急性腹痛的诊断思路

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2014年4月

士的压力和提高患者的满意度具有重要的临床意义[5]，可以有效的提高护士的心理承受能力，缓解工作的压力，更好的处理护理相关工作。

本研究通过对医院护理人员实施人性化管理措施，研究结果显示：实施人性化管理后护士的压力降低率66.5%显著优于管理前的22.8%，结果具有统计学差异（P<0.05）；实施人性化管理后患者对护士的满意度71.5%显著优于管理前的24.7%，结果具有统计学差异（p<0.01）。说明人性化管理对护理人员影响显著，有效的缓解了护士的自身压力，提高了患者对护士工作的满意度，临床效果显著，值得推广。参考文献

[1]王美凤.人性化管理对降低护士压力及工作满意度的效果评价[J].中

国实用护理杂志,2012,28(9):48-49.

[2]张德芬.新形势下对护士实施人性化管理的初探[J].中国医药指南,2011,09(25): 73-74.

[3]林凤玲.缓解护士工作压力法在护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(21):17-18.

[4]朱铁军.ğ议人性化管理措施在社康中心护理管理当中的运用效果分析[J].中国医药指南,2014,32(4): 74-75.

[5]曹淑兰.护士长人性化管理在护理管理中的应用[J].中国中医药咨讯,2011，03（3）：26-27.

急性腹痛的诊断思路

刘迎丽1 邱新平2 史晓筠2

(1辽宁省阜新市矿业集团总医院消化内科 123000)

(2辽宁省阜新市中心医院消化内科 123000)

【摘要】急性腹痛是临床常见的急症之一，病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。要求临床医生在短时间内，结合有关检查迅速做出准确判断：内科腹痛还是外科腹痛，包括妇科腹痛，因后者多需急诊手术治疗。内科腹痛中需判断出腹内疾病还是腹外疾病致腹痛。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。故详细采集病史、认真细致体格检查，必要的辅助检查，是诊断、鉴别诊断的依据。

【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）15-0081-02

急性腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器的病变而表现出腹部急性疼痛。病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。通过学习，结合多年临床经验，对急性腹痛的诊断思路做出以下总结，与大家共同分享。1 病史：

1.1年龄：不同年龄段，腹痛病因各有不同。青壮年多见急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂出血等；中老年人多见于胆囊炎、胆结石，肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。年轻女性可见引起急性腹痛的妇产科疾病：如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或破裂、子宫破裂、穿孔、痛经等[1]。

1.2起病方式：急骤起病，开始即疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫外孕破裂等。腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。

1.3疼痛部位：一般来说,最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。而早期阑尾炎是个例外，见表1。

腹痛部位的鉴别诊断[2]

腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上腹十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺或胸膜炎症、

右肾结石或肾盂炎

中上腹胆道蛔虫病、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗塞、

糖尿病酮症酸中毒

左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合症、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺或胸膜炎症、

左肾结石或肾盂炎、

心绞痛

脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起

的腹痛

下腹部右下腹阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等

右输尿管结石

下 腹宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器病变、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病

尿潴留、膀胱炎、急

性前列炎等左下腹腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、痢疾、阿米巴结肠穿孔、结肠癌等

左侧输尿管结石

1.4发病诱因：外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往有消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮酒后出现中山腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。

1.5伴随症状：(1)发热：先发热后腹痛多为急性炎症；先腹痛后发热多为外科或妇产科疾病，常需要手术治疗，如急性消化道穿孔、腹膜炎症、肠梗阻、内脏破裂出血等。若急性腹痛伴发冷、寒战、高热,，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔脏器的化脓性病变，下肺炎症或脓肿等。(2)呕吐：急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎等；非腹腔内疾病如

糖尿病酮症酸中毒等。(3)排便异常：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎及阑尾炎等可出现腹泻。溃疡性结肠炎、坏死性肠、急性缺血性肠病可出现便血。肠梗阻等可出现排便困难、便秘。(4)腹胀：多见于幽门梗阻、急性胃扩张、肠梗阻、尿潴留等。(5)黄疸：右上腹部痛伴黄疸多为肝、胆系统炎症、结石或肿瘤；中上腹或左中腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症、结石、肿瘤或脾脏病变(如脾梗死等)。 (6)排尿异常：膀胱刺激征或血尿多见于急性泌尿道感染、结石嵌顿、部分阑尾炎、盆腔脓肿等。

1.6既往史：包括与急性腹痛有关的手术史 月经史、外伤史及有害物质接触史等。(1)有些疾病可反复急性发作：如胆囊炎、胆囊结石、消化性溃疡等；慢性阑尾炎等可以急性发作。上述疾病也可能是本次发病的首发症状。(2)手术史：如考虑肠梗阻引起急性腹痛，腹腔脏器术后导致肠粘连是其发病原因。(3)月经生育史：生育年龄的女性患者闭经且发生急性腹痛应考虑异位妊娠、早期流产、若伴有休克,应高度怀疑异位妊娠破裂内出血的可能。未婚女性患者也需仔细询问月经史，急性腹痛不能除外子宫外孕、黄体破裂等急腹症。2 查体

腹部查体是重点，要注意生命体征同时兼顾其他部位的查体。暴露全腹部，通过腹部查体，有经验的医生也可判断出是内科腹痛，还是外科腹痛，大体上可判断出病变的组织和器官。几年前，消化科收治一位老年女性病人，右上腹疼痛10天，曾反复多次行相应化验检查、心电图及腹部彩超、CT 及胸片等检查未发现异常。入院后，经仔细查体，于右侧乳房下方发现疱疹，经会诊确诊为带状孢疹，治疗后好转出院。3 辅助检查

入院后每个病人行血尿粪便常规检查，同时行肝功、肾功能检查、淀粉酶、血糖酮体检查。常规行心电图检查、胸、腹部X 线检查；腹部彩超检查；必要时腹部CT 检查，协助诊断。

4 根据腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点，快速判断出内科腹痛、外科腹痛包括妇科腹痛（需立即手术疾病）及腹外疾病致急性腹痛。

4.1 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 (1)腹痛可轻可重，短期内病情无恶化，如急性胃肠炎。(2)症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，腹软，局部轻压痛或压痛,无反跳痛。

4.2 外科或妇科疾病所致急性腹痛的特点 (1)腹痛突然发作、剧烈、发展迅速，若不及时处理，短期内病情常急剧恶化，导致死亡。(2)表情痛苦、呻吟、大汗，面色苍白，辗转不安等表现。(3)可有腹膜刺激征，如腹肌紧张板状、压痛、反跳痛等[3]。

4.3 腹外疾病致腹痛特点：症状重，但腹部体征较症状轻。如糖尿病酮症病人腹痛较重，查体腹软，脐周轻压痛，同时伴有其他症状，如：呼吸深大、心率快、口渴等。5 讨论

急性腹痛是临床常见的急症之一，详细的病史询问、认真仔细的体格检查，高度可疑的线索是正确诊断的有力依据。结合恰当准确的辅助检查，可提高诊断率，减少误诊率。动态观察病情变化，复查相应的检查是必不可少的。如急性阑尾炎早期表现上腹疼痛，后转移至右下腹，