腹痛的诊断思路(中医急诊胃脘痛用)

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放射痛(亦称为牵涉痛) 多为锐痛,程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏
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体性痛(腹膜皮肤反射痛) 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛 一般代表有腹膜受侵
腹痛的缓解及加剧
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[诊断思路]
一、病史及体检
1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 导致脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎,异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男
胸膜或右隔下、右肾病变
剑突下及(或)左上腹痛
结肠
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胃、胰腺、脾、
腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变 脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、
横结肠等 右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股
沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变 左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、
输卵管等病变 脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变
疼痛可为绞痛性质 可因排便或排气 减轻 可伴有排脓血或粘液
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(7)肾及输尿管(T12~L1)
解剖部位在腹膜后,属于体性痛,在患 侧腰部可有压痛和 叩击痛 泌尿系结石呈绞痛,向下放射至会阴部 和大腿内侧。 可伴有排尿痛或血尿
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(8)妇科疾病
及急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫 外孕,卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。
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伴发热 无需
科疾
伴呕吐 肠
6、伴发病症
先发热后腹痛多为急性炎症,多
手术治疗 先腹痛后发热,多为外科或妇产
病,常需手术治疗 多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症,
梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症
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7、及排便的关系
腹痛伴腹泻 多为炎症 腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死
性肠炎 腹痛伴便秘或停止排便、排气
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弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔,梗阻或 缺血性病变、腹型紫癜,EP、 疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等
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外科急腹症
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5、起病方式
突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等
暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊 炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔,肠或卵巢囊肿蒂扭转等
全身性 感染性 腹型流感,疟疾,脓毒血 症
急性血行播散性TB, 非感染性 腹型紫癜,EP,糖尿病,
尿毒症,系统性红斑狼疮, 5
腹痛发生机制
腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜
腹腔内脏器
脊髓对侧
受脊髓后角
脊髓丘脑束
(换元)
大脑皮层感觉区 (顶叶)
丘脑 (换元)
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腹痛的类型:
内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混,通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张及皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状
疼痛主要在下腹 及月经有关;可有停经史,疼痛发生在月经 中期或中期后 可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛 的肿块
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4、依急性腹痛部位诊断
最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生
病变的部位(早期及异位阑尾炎例外)
剑突下及(或)右上腹痛 多为肝胆系统, 胃或十
右侧
二指肠、结肠肝曲、右下肺、
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2、既往史
有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急 性发作,溃疡病活动或出血、穿孔、疝 反复嵌顿,胃肠神经官能症等 手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出 血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下 或盆腔脓肿等
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3、常见脏器疼痛特点
(1)食管(T1—T6) 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平(T1—T6) 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛
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(4)胆道(T6~T10) 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热及 黄疸
(5)小肠(T10) 疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质
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(6)结肠(T8~T12)
部位:横结肠和乙状结肠在脐及耻骨之间, 升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐左, 直肠在耻骨上或腰骶部
腹痛的诊断思路(中医急诊胃脘痛 用)
急性腹痛是临床最常见急症之一,其 病因繁杂,病情多变;涉及学科广,内、 外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起, 诊断处理不当,常可造成恶果,因而对急 性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊 断,以防误诊、漏诊及误治,以挽救患者 生命。
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[病因及发病机制]
腹腔脏器疾病 急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎 及腹膜炎,急性泌尿系感染;急性细菌性或阿米 巴性痢疾,急性附件或盆腔炎,急性梗阻性化脓 性胆管炎,TB性腹膜炎等。 急性穿孔 胃、十二指肠穿孔,肠穿孔,胆囊穿 孔,子宫穿孔。 急性梗阻、扭转 急性肠梗阻,结石嵌顿性绞痛, 胆道蛔虫症,疝嵌顿,大网膜扭转,急性肠套叠, 卵巢囊肿扭转。
肠梗阻、便秘 伴腹水
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8、伴休克
急性内出血:异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂
急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎
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诊断原则: 1.有无致死性腹痛需紧急处理? 2.有无外科情况需要手术治疗? 3.是器质性还是功能性腹痛? 4.引起腹痛的原因是什么? 5.是否并存急腹症之外的急症?
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急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血, 胆道出血,异位妊娠破裂出血
血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成,肝门 静脉血栓形成,肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞。
其 他 急性胃扩张,胃、肠痉挛,肠易 激综合症,痛经,胃神经官能症。
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腹腔外脏器疾病
胸部 心脏 不典型心绞痛,急性心肌梗死, 心包炎
肺、胸膜 下肺肺炎,肺脓肿,疝, 胸膜炎,气胸
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(2)胃及十二指肠 (T7—T9)
部位通常在中上腹,有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 及饮食有关
可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性
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(3)胰腺
疼痛可在上腹部,但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且较重,但 有时可以轻微
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