[临床医学]急诊腹痛的诊治思路-授课

[临床医学]急诊腹痛的诊治思路-授课
一、机制：
内脏性腹痛：平滑肌痉挛 躯体性腹痛：壁层腹膜刺激引起
牵涉痛：内脏疼痛牵涉
腹痛的神经传导通路
脊神经元C神经纤维传导
▪始于胃、肝、胆的神经冲动---T 6-9 ▪始于小肠的神经冲动--T 9-10 ▪始于右半结肠肾、输尿管--T 11-12 ▪始于左半结--L 1, S 1-3
3、牵涉痛 特特点点: * 程度重,剧烈; * 定位明确; * 压痛,肌紧张,感觉过敏 多种机制混合
例：阑尾炎
二、临床表现
1、部位：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于 腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性 腹痛。
1
阑尾炎----转移性右下腹痛
2
网膜\回肠炎---中上腹/脐周
急急性性 腹腹痛 痛
起病急、症状重、变化快
急性腹痛诊断流程
腹痛 病史/体征
生命体征 全身状况
腹腔疾病 腹腔外疾病
参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味
中毒）
（心电图、胸片）（糖尿病酸
皮肤表现
神经系统
分类
1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：
内脏的病变引起与该内脏有一定距离， 体表区域产生感觉过敏或疼痛。
3
胆道病变----右肩背部放射
4 胰腺炎—左腰部放射 肾绞痛—会阴放射
腹痛示意图
2、性质、程度：
1 持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔 2 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎 3 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆 4 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎 5 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛
A 、B神经纤维传导
疼痛原因系炎症、 平滑肌扩张引起 可伴植物神经症状
1、内脏性腹痛 特特点点:
* 起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广； * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状； * 无腹膜刺激征； * 有基础疾病的实验室证据。
2、躯体性腹痛 特点: * 起病急，程度重，持续剧烈痛; * 定位明确，随体位、咳嗽变化加重； * 腹膜刺激征阳性。
肺炎、胸膜炎
呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛， 呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可 能喜按，无肌痉挛。
心绞痛、心肌梗死
不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大 多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECБайду номын сангаас 和心肌酶可帮助诊断。
胃肠型急性心肌梗死发生急性心肌梗死时使膈神经受刺激而出现 胃肠道症状，表现为恶心、呕吐，还可以引起肠系膜动脉供血不 足导致腹痛等，刺激迷走神经时还会使病人产生上腹疼痛，掩盖 了心前区疼痛。
急性胰腺炎
暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰 背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳 性（出血坏死）。 临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可 除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断 为重症急性胰腺炎。 ①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常 值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500苏氏单位）。③难复 性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有 浸润。
伴发症状
恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻 伴全身不适--感染、中毒
排便：无排便、排气--肠梗阻； 多日无排便--便秘； 里急后重 、脓血便--结肠炎症； 血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意-- 盆腔刺激
发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足
3、诱因及缓解因素：
• 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎 • 体位 • 外力作用：内脏破裂
4、时间特点： 活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。
5、伴随症状 寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）： 胆道感染 血尿：尿路结石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。
急性腹痛
是临床常见的一种症状，是机体受到外 来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验， 具有起病急，病情重和变化快的临床特点， 涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急 腹症”。
（1）炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
阑尾炎：
无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹 钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、 白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖 尿病者、妊娠。
胃、十二指肠穿孔
中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随 后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显 呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 。 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。 如果引起腹膜炎呈持续性锐痛.
急性胆囊炎、胆石症
中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右 上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉 挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、 毒血症，可有轻度黄疸 。 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。
胆道蛔虫症
蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，可激惹 虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆 管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。蛔虫进入胆道后，其 机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者， 刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为 以后结石的核心。
（2）梗阻性：
肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。
例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天 前腹泻两次, 近2日未解大便。
空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛
主动脉夹层
主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛， 伴有休克征象而血压不降者。
急性右心衰
肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可 放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。
2、腹壁疾病：
带状疱疹，腹壁挫伤等
注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。
3、腹腔内脏器疾病：