学生心理危机预警登记表.docx
学年小学生心理危机干预记录表1
进程
1.收集材料与诊断阶段（第一次咨询）――居心凝听.积极存眷
本次咨询的目标在于收集材料,树立咨询关系,进行心理诊断,探寻转变意愿,制订咨询计划.
2.咨询干涉阶段（第二.三次咨询）――重构认知.习得计谋
第二次咨询的义务是让龙某周全懂得本身的成长阅历,能融会到不合理信念是造成他情感困扰的主要原因,转变不合理认知.
小学生心理危机干涉记载表
姓名
龙嘉元
时光
班级
六年（1）班班主任吴莹问题的产生10月20日上第二节课下课,龙嘉元跑到教室外,爬上雕栏,预备往外跳,幸好同班同窗经由碰见,立时把他拉下来,并带他去班主任吴师长教师办公室.
问题的
剖析
班主任反应龙某成绩不错,担任班长;自负心较强,有完善主义偏向,有较高的自我等待;防止冲突,常采取人际躲避计谋.周一龙某没按时交功课而被师长教师点名批驳了,他一时认为没有脸在世了,产生失望念头,并一下课就采纳自杀行动.按照林昆辉师长教师的危机等级级别,该个案是急切危机第七等级,已启动自杀程序.
第三次咨询的义务是放松演习,树立新的应对问题的行动模式,转变负性自我形象,树立自负念.
3.巩凝停止阶段（第四次咨询）――得到承诺.积极应对
此次咨询,咨询师的义务有两个：签署不自杀协定;勉励龙某着眼将来,晋升解决问题的才能.
干涉
成果
我勉励龙某给将来的本身写信.他很有兴致,愿意实行.
咨询停止后,班主任反馈龙某的精力状态有了很大改良,乐于介入集体运动,进修成绩慢慢稳固.
依据回访和跟踪情形可见,咨询已达到预期目标.
中小学学生返校复学心理危机干预登记表及排查表
附件1：中小学学生返校复学心理危机干预登记表附件2：中小学学生返校复学心理健康排查汇总表班级：填报人：联系手机：填报时间：附件3：学校开展学生心理健康排查工作参考资料一、学生心理健康排查相关症状项目表对学生心理健康进行全面排查,需要着重做好以下几类学生心理排查工作：1、患有严重心理疾病,如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等,仍坚持在校学习的学生；2、正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学的学生；3、过去有过自杀的企图或行为者；4、近期谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者;5、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；6、情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡眠受到严重影响等；7、遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或受到自然、社会意外刺激的学生；8、患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生；9、性格严重内向、孤僻、社会交往很少,缺乏社会支持的学生；10、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生；11、家境贫困、经济负担重,深感自卑导致心理或行为异常的学生；12、人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；13、因生活适应、自我适应等问题产生的适应不良,导致心理、行为异常的学生。
注意事项:1、以上各种特征中,前六项符合者其中一项即可申报,后5项中以有两项或两项以上特征并存为申报依据；2、此项工作只是对学生心理健康状况的一般性排查了解,不是对学生心理状况的最终诊断,因此排查工作要注意内紧外松,避免造成紧张气氛或给学生贴标签,同时注意保护学生隐私,做好保密工作。
二、重点关注学生群体1、来自疫情防控重点地区的学生;2、家属或自身患有新冠肺炎的学生;3、抗疫一线工作人员子女;4、毕业班学生;5、患精神疾病的学生;6、有严重心理问题的学生;7、明显性格偏差的学生;8、离异家庭、单亲家庭、贫困家庭、父母关系紧张家庭的学生;9、亲子关系紧张的学生。
心理危机排查
心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。
1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。
3. 如有异常情况，请具体说明：。
学生心理健康状况排查和分级预警数据报送表
3.本表请与2021年秋季学期学生心理危机筛查工作情况报告一并于2021年11月29日前，
发送word文档到德育股心理专用邮箱。
学生心理健康状况排查和分级预警数据报送表
报送单位：XX市XX镇XX小学
学生类型
参与心理健康状况排查学生数
纳入危机预警库学生数
一级预警
（一般预警）
学生数
二级预警
（重点预警）
学生数
三级预警
（特别预警）
学生数
小学
135
0
0
0
0
初中
高中
合计
填报人：办公电话：手机号码：
注：
1.报送单位：请各中学、中心学校（包含面上小学），局直属学校，民办学校填写；
XX镇中小学生心理危机排查表
XX镇中小学生心理危机排查表
单位（公章）： 填表时间：
序号
班级
姓名
学生情况（在相关情况下面打“√”）
心理健康测评筛查中发现的有心理障碍、心理疾病
自杀倾向
遭遇突发事件（如家庭重大变故、自然或社会意外刺激）
学习压力过大、学习困难
感情受挫
人际关系失ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，如长期受排斥、受歧视、被误解等
性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持
严重环境适应不良导致心理或行为异常
家境贫困、经济负担重、自卑感强
身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长
正在服用精神类药物控制病情
曾因患心理疾病休学、病情好转后复学
其他异常行为
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
学生心理危机预警列表20190110
预警状态 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预
36 严彤 37 严彤 38 罗鑫萌 39 严烽瑞 40 严烽瑞 41 张静怡 42 王海孟 43 吕奕丹 44 仙张博 45 吕梓豪 46 申健宇 47 柳子妍 48 丁梓航 49 李佳悦 50 杨晋凡 51 丁愉迈 52 高佳莹 53 李昌融 54 李昌融 55 张若水 56 韩鑫璞 57 郝界森 58 慈嘉成 59 梁马超 60 高佳莹 61 梁马超 62 尚志洁 63 王子睿 64 尚志宣 65 张景哲 66 尚志宣 67 黄康宁 68 王瑶 69 黄康宁 70 范淑婧 71 范淑婧 72 李浩宇
预警原因 总分检出 中度抑郁 总分检出 总分检出 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁
学生心理异常情况登记表
学生心理异常情况登记表
一、基本信息
- 学生姓名：（填写学生的全名）
- 班级：（填写学生所在的班级）
- 年级：（填写学生所在的年级/年级段）
- 日期：（填写登记表填写日期）
二、异常情况描述
请简要描述学生的心理异常情况，例如：紧张焦虑、情绪低落、注意力难集中等。
请简明扼要地描述学生表现出的异常情况。
三、异常情况原因
请简要描述造成学生心理异常的可能原因，例如：学业压力、
人际关系问题、家庭问题等。
如果有多个原因，请逐个列出并说明。
四、已采取的措施
请简要描述学校或老师已经采取的针对该学生的措施，例如：与学生的沟通、安排小组辅导等。
五、下一步计划
请简要说明学校或老师打算采取的下一步计划，以帮助学生摆脱心理异常情况。
例如：建议学生参加心理辅导、加强与家长的沟通等。
六、备注
请在这里添加任何其他需要记录的信息或注释。
---
此为学生心理异常情况登记表，目的在于及时记录学生的心理异常情况，并为学校或老师制定有针对性的帮助计划和措施。
请详细填写相应信息，并确保保密性和准确性。
学生心理危机预警登记表
时间
情况
干预进程
序号
时间
实施情况
家校联动进程
序号
时间
实施情况
具体的心理评估访谈内容需另外记录。
序号
时间
情况（使用的技术，测量的量表等）
续表
评估工作会议情况
此部分只登记每次评估会议的结果，可以反映该学生心理危机等级的动态变化。
具体的心理评估报告需另外记录
序号
时间
结果
联合干预会议情况
此部分登记每次会议情况，包括：会议时间、地点、参加人员、综合干预措施。
具体的干预方案、会谈记录需另外记录整理
学生心理危机预警登记表
基本信息
姓名
性别
出生年月
班级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班主任
家长姓名
与电话
父：
母：
学习情况
特优（） 优秀 （）良好（） 合格（）待合格（）
身体状况
健康（） 疾病
心理测评情况
异常心理与行为表现
序号
反馈人
具体描述
重大生活事件
序号
时间
事件经过
心理评估访谈记录
此部分只登记每次访谈情况，包括：时间、采用的量表、访谈后的初步判断。
河北师范大学重点关注学生、心理危机学生情况登记表【模板】
登 记 表
学院： 上报日期： 年 月 日
姓名
学号
性别
出生年月
专业
类别
宿舍
联系电话
家庭住址
家长电话（称谓、姓名）
主要问题
及 表 现（含就诊史、咨询史）
家庭情况（含家庭关系，教养方式等）
重点关注或危机事件原因
学院和班级目前干预措施
(注明实施时间和人员)学生最状态建议及需求辅导员签名
副书记签名
注：1.对于本表信息要严格保密;2.类别一栏填“重点关注”或“心理危机”；
3.本表一式两份，一份盖章签名后报心理健康指导服务中心，一份学院存底。
中小学学生心理危机干预记录表模板(打印版)
年—月 日干预时间：
ห้องสมุดไป่ตู้X同学年龄/年级
X岁/X年级学生性别□男□女
主要提供情况者
口本人 口父亲 口母亲 口其他
获悉危机情况途径
口网络或热线电话 □学校联络 □社会组织邀请
口其他
一般情况评估（睡眠、饮食、体重等）：
四维评估（情绪、认知、行为、生理等）：
家庭情况（父母健康情况、婚姻状况、家庭关系、家庭结构、教养方式、经济状况等）：
危机干预过程：（干预措施、主要过程、资源利用情况等）
后续建议（一般情况、干预后主要危机征象改变情况、心理咨询及专科转介建议等）咨询师签字:
罹患疾病、药物和物质使用情况（罹患躯体和精神疾病、服药情况、其他药物及物质使用等）
高危因素（个体因素、家庭因素、环境因素等）
危机问题澄清（主诉、危机事件、起因、易感因素、激发因素、维持因素等）：
评估结果：（精神病性障碍和情感障碍伴精神病性症状、重度抑郁发作、PTSD、自杀）
主要危机问题：
□学业问题□情绪问题□行为问题□亲子关系□同伴交往口手机与网络依赖口其他.
(原创)xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
14 高一17班
精神状态不佳，每天无精打采，经常说身体不适，让家长请假，
15
16
学生情况
法控制，和社会青年有联系，甚至会抽烟喝酒。 成，上课睡觉，叫他抄书看着时还是肯抄的。 ，无心学习，经常不交作业，与同学打架。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。
无心学习，常违反纪律。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。
序号
1
xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
班级 学生姓名班主任姓名
学生情况
初一8班
无心上学，家长无法控制，和社会青年有联
2
初一4班
作业经常性不完成，上课睡觉，叫他抄书
3
初一5班
暴力倾向，无心学习，经常不交作业
4 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
5 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
6 初一10班
无心学习，常违反纪律
7 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
8 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
9 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
10 初一8班
好动，厌学，不来学校上
11 初二8班
无法与迷于黄色网络
13 高一19班
1、经常无法控制自己的情绪；2、不顾老师在课室内，随意进出教
好动，厌学，不来学校上学。 的沟通，该生沉迷于游戏，行为上也比较我行我素
该生沉迷于黄色网络 老师在课室内，随意进出教室；3、在课堂上自己玩自己的玩具 说身体不适，让家长请假，请假时间常为上午一、二、三节。