消毒产品卫生安全评价报告新

消毒产品卫生安全评价报告

产品名称： ________________________________________ 剂型/型号：________________________________________ 产品责任单位名称（盖章）：_____________________ 评价日期： ________________________________________

填表说明

1、表格由申报者填写，并加盖公章。

2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。

3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得

涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。

4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12

号Times New Roman字体）。

5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。

6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。

7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份

返还申报单位留存）。

8、该页与首页正反面打印。

、基本情况

安全评价报告所需资料: （请在口内打"）

消毒产品卫生安全评价报告登记表；

□产品配方；

□生产工艺流程；

□消毒器械元器件、结构图；

□消毒产品检验报告（含结论）；

□消毒产品生产企业标准或质量标准；

□国产产品生产企业卫生许可证；

□责任单位工商营业执照；

□委托加工的产品需提供委托加工合同；

□进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单;

□标签（铭牌）、说明书；

□其他相关材料。

注：

1.所有复印件均需加盖产品责任单位公章。

2.按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。

消毒产品卫生安全评价报告审核意见表

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表

接收编号：接收日期:

消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表

接收编号：接收日期:

消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表

接收编号：接收日期: