老年人生活自理能力评估表第三版.doc

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者可为自理； 4～8 分者为轻度依赖； 9～18 分者为中度依赖；≥ 19 分者为不能自理。

程度等级

评估事项、内容与评分

判断

可自理轻度依赖中度依赖不能自理

评分进餐：使用餐具将饭菜送独立完成——需要协助、如完全需要

入口、咀嚼、吞咽等活动切碎、搅拌食帮助

物等

评分

00

梳洗：梳头、洗脸、刷牙、独立完成能独立地洗头、剃须、洗澡等活动梳头、洗脸、刷

牙、剃须等；洗

澡需要协助

3 5

在协助下和适完全需要当时间内，能帮助

完成部分梳洗

活动

评分0 1 3 7

穿衣：穿衣裤、袜子、鞋独立完成——需要协助，在完全需要子等活动适当时间内完帮助

成部分穿衣

评分0 0 3 5

如厕：小便、大便等活动不需协偶尔失禁，但基经常失禁，在完全失禁，及自控助，可自本上能如厕或很多提示和协完全需要

控使用便具助下尚能如厕帮助

或使用便具

评分0 1 5 10

活动：站立、室内行走、独立完成借助较小的外借助较大的外卧床不起，上下楼梯、户外活动所有活动力或辅助装置力才能完成站活动完全

能完成站立、行立、行走，不需要帮助

走、上下楼梯等能上下楼梯

评分0 1 5 10

总得分