砂浆配合比设计
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廉江市建筑工程质量检测站 砂浆配合比设计委托检验协议书
委托单位： 单位地址： 廉江市建筑工程质量检测站 检验单位： 廉江市中环三路2号 单位地址：
工程编号：
送 样 人 ： 联系电话 ： 收 样 人 ： 联系电话 ： 0759-6684373
兹经双方协议如下： 1.委托检验方确认检验项目、检验依据，保证样品和资料的真实性，按时支付检验费，及时领取报告。 2.有见证取样的，见证人确认见证样品的代表性和对取样、送检的真实性负责。 3.工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4.承接检验方按委托方要求的检验依据所规定的检验方法对委托检验项目进行检验，保证检验的公正性，对检 验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并及时提供检验报告。
收样人 收款人 签领人 领样人
收样日期 收款日期 签领日期 退样日期
年 年 年 年
月 月 月 月
日 日 日 日
报告领取 送样证（ ）、协议书（ ）
1.填写时，当为多项选择，在“（ ）”内填上符号“√”，即表示选择该项。 2.填写时，当二项必选取其一的,将不选取项划掉。
证书包含内容： ）
外加剂 厂家/品种/减水 掺合料 厂家/品种/等级
《砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010（
设计强 度等级 砂浆 种类 稠度 (mm)
用於工程部位
胶凝材料(水泥) 砂 厂家商标/品种等级 产地/种类/规格
砂浆用途
其他要求 样品状态 检验收费 样品处理 备注
正常（ 已收（ 退样（ ）、异常（ ）、未收（ ）、不退样（ ） ） ）
协议日期： 工程名称 施工单位 见证取样 见证单位名称： 监督抽检 监督单位名称： 自检取样 自检单位名称： 检验项目 砂浆配合比设计（ ） 质量证明 有（无）质量证明书，编号为： 检验依据
样品编号
年
月
日
委托编ຫໍສະໝຸດ Baidu S-PB 报告编号 砂配
见证人： 抽样人： 取样人： 联系电话： 联系电话： 联系电话：
委托单位： 单位地址： 廉江市建筑工程质量检测站 检验单位： 廉江市中环三路2号 单位地址：
工程编号：
送 样 人 ： 联系电话 ： 收 样 人 ： 联系电话 ： 0759-6684373
兹经双方协议如下： 1.委托检验方确认检验项目、检验依据，保证样品和资料的真实性，按时支付检验费，及时领取报告。 2.有见证取样的，见证人确认见证样品的代表性和对取样、送检的真实性负责。 3.工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4.承接检验方按委托方要求的检验依据所规定的检验方法对委托检验项目进行检验，保证检验的公正性，对检 验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并及时提供检验报告。
收样人 收款人 签领人 领样人
收样日期 收款日期 签领日期 退样日期
年 年 年 年
月 月 月 月
日 日 日 日
报告领取 送样证（ ）、协议书（ ）
1.填写时，当为多项选择，在“（ ）”内填上符号“√”，即表示选择该项。 2.填写时，当二项必选取其一的,将不选取项划掉。
证书包含内容： ）
外加剂 厂家/品种/减水 掺合料 厂家/品种/等级
《砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010（
设计强 度等级 砂浆 种类 稠度 (mm)
用於工程部位
胶凝材料(水泥) 砂 厂家商标/品种等级 产地/种类/规格
砂浆用途
其他要求 样品状态 检验收费 样品处理 备注
正常（ 已收（ 退样（ ）、异常（ ）、未收（ ）、不退样（ ） ） ）
协议日期： 工程名称 施工单位 见证取样 见证单位名称： 监督抽检 监督单位名称： 自检取样 自检单位名称： 检验项目 砂浆配合比设计（ ） 质量证明 有（无）质量证明书，编号为： 检验依据
样品编号
年
月
日
委托编ຫໍສະໝຸດ Baidu S-PB 报告编号 砂配
见证人： 抽样人： 取样人： 联系电话： 联系电话： 联系电话：