室外管网工程隐蔽验收表格
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项目经理施工图号室外管线沟槽开挖与回填
隐 蔽 工 程 检 查 验 收 记 录
工程名称新农村建设旧城改造工程安置房建设工程（
C 地块）
分部(子分部)工程名称室外给水、排水及采暖工程李永辉施工单位中国土木工程集团有限公司
验 收 部 位室外管线沟槽开挖与回填1段
给水、排水总图施工执行标准名称及编号
《建筑给水、排水及采暖工程质量验收规范》
GB50242-2002
分项工程名称/检验批编号
/
联系单号或日期
年 月 日
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
检 查 管 线 名 称
现场管底标高（黄海标高）检测情况污水管 4.25~4.094（与设计图纸相符）雨水管
4.60~4.273（与设计图纸相符）
管 线 沟 槽 开 挖 标 高现 场 开 挖 检 测（黄海标高） 情 况管线开挖现场原始标高
5.20~
6.20（与景观图纸标高相符）
管 线 沟 槽 宽 度 尺 寸
现 场 检 查 情 况
附详图
与详图符合
施工单位
项目专业质量检查员(签名)：
专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人）
项目专业技术负责人(签
名)：
年 月 日
年 月 日
检
查验收意
项目经理施工图号工程名称新农村建设旧城改造工程安置房建设工程（
C 地块）
分部(子分部)工程名称室外给水、排水及采暖工程李永辉施工单位中国土木工程集团有限公司
验 收 部 位室外管线沟槽开挖与回填2段
给水、排水总图施工执行标准名称及编号
《建筑给水、排水及采暖工程质量验收规范》
GB50242-2002
分项工程名称/检验批编号
/
联系单号或日期
年 月 日
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
检 查 管 线 名 称现场管底标高（黄海标高）检测情况污水管（D200） 4.10~3.78（与设计图纸相符）污水管（D300）
3.82~3.49（与图纸设计相符）雨水管
4.237~3.819（与设计图纸相符）管 线 沟 槽 开 挖 标 高现 场 开 挖 检 测（黄海标高） 情 况
管线开挖现场原始标高
5.25~5.90（与景观图纸相符）
管 线 沟 槽 宽 度 尺 寸
现 场 检 查 情 况
附详图
与详图符合
施工单位项目专业质量检查员(签
名)：专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人）
项目专业技术负责人(签名)：
检
查
验收意
项目经理施工图号工程名称新农村建设旧城改造工程安置房建设工程（
C 地块）
分部(子分部)工程名称室外给水、排水及采暖工程李永辉施工单位中国土木工程集团有限公司
验 收 部 位室外管线沟槽开挖与回填3段
给水、排水总图施工执行标准名称及编号
《建筑给水、排水及采暖工程质量验收规范》
GB50242-2002
分项工程名称/检验批编号
/
联系单号或日期
年 月 日
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
检 查 管 线 名 称现场管底标高（黄海标高）检测情况污水管（D200） 3.78~3.376（与设计图纸相符）污水管（D300）
3.49~3.025（与图纸设计相符）雨水管
3.819~3.51（与设计图纸相符）管 线 沟 槽 开 挖 标 高现 场 开 挖 检 测（黄海标高） 情 况
管线开挖现场原始标高
5.25~5.90（与景观图纸相符）
管 线 沟 槽 宽 度 尺 寸
现 场 检 查 情 况
附详图
与详图符合
施工单位
项目专业质量检查员(签
名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人）
项目专业技术负责人(签名)：
检查
验收意
项目经理施工图号室外管线沟槽开挖与回填
隐 蔽 工 程 检 查 验 收 记 录
工程名称新农村建设旧城改造工程安置房建设工程（
C 地块）
分部(子分部)工程名称室外给水、排水及采暖工程李永辉施工单位中国土木工程集团有限公司
验 收 部 位室外管线沟槽开挖与回填4段
给水、排水总图施工执行标准名称及编号
《建筑给水、排水及采暖工程质量验收规范》
GB50242-2002
分项工程名称/检验批编号
/
联系单号或日期
年 月 日
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
检 查 管 线 名 称
现场管底标高（黄海标高）检测情况
污水管 4.7~4.41（与设计图纸相符）雨水管
4.642~4.256（与图纸设计相符）
管 线 沟 槽 开 挖 标 高现 场 开 挖 检 测（黄海标高） 情 况
管线开挖现场原始标高
5.30~5.60（与景观图纸相符）
管 线 沟 槽 宽 度 尺 寸
现 场 检 查 情 况
附详图
与详图符合
施工单位
项目专业质量检查员(签
名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人）
项目专业技术负责人(签
名)：检查
验收
意