慢性心衰-病例分析
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钙增敏剂： 【作用机理】增强心肌细胞的收缩力 扩张冠状动脉和外周血管 - 左西孟旦
血管扩张剂：降低血管阻力，减轻心脏负荷。
收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
病因治疗
祛除或限制 基本病因， 消除诱因
药物治疗
一般治疗
休息、控制 钠盐摄入
非药物治疗
起搏器治疗、 心脏移植
药物治疗
利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) β受体阻滞剂 洋地黄制剂 正性肌力药 血管扩张剂
利尿剂：排水排钠、减轻液体潴流体征
心力衰竭
汇报人：姜珊 2014-2-20
定义
各种致病因素 心脏收缩舒张 张功能障碍 心输出量降低
机体需要不能满足
在各种致病因素作用下，由 于心肌收缩和/或舒张功能障碍， 使心泵功能降低，导致心输出 量绝对或相对减少，不能满足 机体代谢需要的病理过程
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
RAS ANP ADH
血容量增加(blood volume)
心脏以外的代偿
血流重分布(re-distribution) 氧离曲线右移
(oxygen-hemoglobin dissociation curve)
造血功能增强(hematogenic function)
交感神经系统与心力衰竭
心脏交感神经兴奋
β受体阻滞剂的分类
心脏交感神经兴奋
β1受体
美托洛尔 比索洛尔
β2受体
α1受体
心脏重塑
卡维地洛
β受体阻滞剂的不良反应
非选择性：普萘洛尔、卡维地洛… 选择性β1：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔…
Β1受体阻滞
心动过缓、传导阻滞 心力衰竭加重 掩盖低血糖（心悸）症状
β受体阻滞剂
支气管痉挛
加重外周循环性疾病 Β2受体阻滞
左心衰竭 主要表现为 心脏射血减少和肺部淤血
症状 （1）呼吸困难：劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）心悸、体力下降、组织器官功能下降
慢性心力衰竭临床表现
右心衰竭 主要表现为 体循环淤血
症状 最早出现的是腹胀、食欲 下降，严重时出现恶心、 呕吐。
合用保钾 利尿剂或 口服补钾
咳嗽 (ACEI)
高钾血症
首剂低血 压
肝功异常、 味觉和胃 肠功能紊
乱
皮疹、血 肾功减退、 管神经性 蛋白尿
水肿
减量、给 予镇咳药 更换ARB
慎重补钾、 监测血钾、 必要时充
分利尿
小剂量起 始、减少 其他合并 用药（利 尿剂）
换药或停 药
立即停药
小剂量起 始、监测 血肌酐
脂质代谢异常
内在拟交 乏力 感活性 多梦、睡眠不安
洋地黄类药物
常用药物：地高辛 【作用机理】 正性肌力作用
--抑制Na-K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用
非洋地黄类正性肌力药
肾上腺素能受体激动剂： 【作用机理】增加心率、增加心肌收缩力，收缩血管 - 多巴胺、多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂： 【作用机理】减少cAMP降解，促进钙内流 - 氨力农、米力农
雷米普利通道代谢 tmax=2~4h t1/2=13~17h
福辛普利
tmax=2h t1/2=8h
本身无活性，在体内转化成 为“***普利拉”发挥药效
主要经肝脏代谢 （福辛普利除外）
药效的发挥不受食物的 影响（卡托普利除外）
咪达普利
tmax=3~6h t1/2=11.5h
药名
氯沙坦 替米沙坦
缬沙坦 厄贝沙坦
卡托普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 咪达普利
常用ARB类药物 氯沙坦 替米沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
常用ACEI类药物
药名
药动学参数
特点
卡托普利
tmax=1~1.5h 宜在餐前约t1/2＜3h
贝那普利
1小时服tm药a2x=~30次.5/~日1.5h
t1/2=10~11h
经肝、肾双
Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、 心悸或呼吸困难等症状。 II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日 常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于 日常的活动即可引起上述症状。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状， 体力活动后加重。
慢性心衰的治疗方法
常用ARB类药物
药动学参数
tmax=1、3h t1/2=2,6-9h
tmax=3h t1/2＞20h
特点
本身有活性，结合产物 无活性；
肝、肾功能损害无需 调整剂量；
tmax=1，9h
tmax=1.5~2h t1/2＜11~15h
突然停药时都不会 出现反跳
药效与是否进食无关
ACEI/ARB类的不良反应及监护要点
2、心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重
二、诱因
感染 心律失常 血容量增加 过度体力劳动
或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭
慢性心力衰竭临床表现
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
袢利尿剂（呋塞米） (布美他尼)
保钾利尿剂（螺内酯） （氨苯喋啶 ）
ACEI或ARB
血管紧张素原
缓
Ang
激
I
肽 ACEI
失 活
AngII
作用机制
①改善心室及血管重构 ②抑制交感神经兴奋性 ③抑制醛固酮产生
ARB AT受体
④扩张小动脉、 减轻心脏 负荷
靶器官
常用ACEI类药物
去甲肾上腺素↑
β 1受体
β 2受体
α 1体
心肌收缩力↑、心率↑ 心肌细胞毒性
外周血管 收缩
心脏重塑
（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
肾血流量降低 醛固酮
肾
素
刺
Βιβλιοθήκη Baidu
激 分 泌 醛 固
血管 紧张 素转 换酶
酮
血管紧张素原 血管紧张素I
血管紧张素 II
向心性肥大
离心性肥大
NYHA心功能分级：最常用，主要根据症状评定
胸部X线片---心脏扩大
胸部X线片---肺淤血
机体的代偿反应
(Compensatory response)
心率加快
心脏本身的代偿 心泵调节
state of the heart
心肌重构
代
交感-肾上腺髓质系统
偿
(sympathetic-adrenal medulla)
反 应
神经内分泌系统
neuroendocrine system
血管扩张剂：降低血管阻力，减轻心脏负荷。
收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
病因治疗
祛除或限制 基本病因， 消除诱因
药物治疗
一般治疗
休息、控制 钠盐摄入
非药物治疗
起搏器治疗、 心脏移植
药物治疗
利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) β受体阻滞剂 洋地黄制剂 正性肌力药 血管扩张剂
利尿剂：排水排钠、减轻液体潴流体征
心力衰竭
汇报人：姜珊 2014-2-20
定义
各种致病因素 心脏收缩舒张 张功能障碍 心输出量降低
机体需要不能满足
在各种致病因素作用下，由 于心肌收缩和/或舒张功能障碍， 使心泵功能降低，导致心输出 量绝对或相对减少，不能满足 机体代谢需要的病理过程
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
RAS ANP ADH
血容量增加(blood volume)
心脏以外的代偿
血流重分布(re-distribution) 氧离曲线右移
(oxygen-hemoglobin dissociation curve)
造血功能增强(hematogenic function)
交感神经系统与心力衰竭
心脏交感神经兴奋
β受体阻滞剂的分类
心脏交感神经兴奋
β1受体
美托洛尔 比索洛尔
β2受体
α1受体
心脏重塑
卡维地洛
β受体阻滞剂的不良反应
非选择性：普萘洛尔、卡维地洛… 选择性β1：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔…
Β1受体阻滞
心动过缓、传导阻滞 心力衰竭加重 掩盖低血糖（心悸）症状
β受体阻滞剂
支气管痉挛
加重外周循环性疾病 Β2受体阻滞
左心衰竭 主要表现为 心脏射血减少和肺部淤血
症状 （1）呼吸困难：劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）心悸、体力下降、组织器官功能下降
慢性心力衰竭临床表现
右心衰竭 主要表现为 体循环淤血
症状 最早出现的是腹胀、食欲 下降，严重时出现恶心、 呕吐。
合用保钾 利尿剂或 口服补钾
咳嗽 (ACEI)
高钾血症
首剂低血 压
肝功异常、 味觉和胃 肠功能紊
乱
皮疹、血 肾功减退、 管神经性 蛋白尿
水肿
减量、给 予镇咳药 更换ARB
慎重补钾、 监测血钾、 必要时充
分利尿
小剂量起 始、减少 其他合并 用药（利 尿剂）
换药或停 药
立即停药
小剂量起 始、监测 血肌酐
脂质代谢异常
内在拟交 乏力 感活性 多梦、睡眠不安
洋地黄类药物
常用药物：地高辛 【作用机理】 正性肌力作用
--抑制Na-K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用
非洋地黄类正性肌力药
肾上腺素能受体激动剂： 【作用机理】增加心率、增加心肌收缩力，收缩血管 - 多巴胺、多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂： 【作用机理】减少cAMP降解，促进钙内流 - 氨力农、米力农
雷米普利通道代谢 tmax=2~4h t1/2=13~17h
福辛普利
tmax=2h t1/2=8h
本身无活性，在体内转化成 为“***普利拉”发挥药效
主要经肝脏代谢 （福辛普利除外）
药效的发挥不受食物的 影响（卡托普利除外）
咪达普利
tmax=3~6h t1/2=11.5h
药名
氯沙坦 替米沙坦
缬沙坦 厄贝沙坦
卡托普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 咪达普利
常用ARB类药物 氯沙坦 替米沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
常用ACEI类药物
药名
药动学参数
特点
卡托普利
tmax=1~1.5h 宜在餐前约t1/2＜3h
贝那普利
1小时服tm药a2x=~30次.5/~日1.5h
t1/2=10~11h
经肝、肾双
Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、 心悸或呼吸困难等症状。 II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日 常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于 日常的活动即可引起上述症状。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状， 体力活动后加重。
慢性心衰的治疗方法
常用ARB类药物
药动学参数
tmax=1、3h t1/2=2,6-9h
tmax=3h t1/2＞20h
特点
本身有活性，结合产物 无活性；
肝、肾功能损害无需 调整剂量；
tmax=1，9h
tmax=1.5~2h t1/2＜11~15h
突然停药时都不会 出现反跳
药效与是否进食无关
ACEI/ARB类的不良反应及监护要点
2、心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重
二、诱因
感染 心律失常 血容量增加 过度体力劳动
或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭
慢性心力衰竭临床表现
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
袢利尿剂（呋塞米） (布美他尼)
保钾利尿剂（螺内酯） （氨苯喋啶 ）
ACEI或ARB
血管紧张素原
缓
Ang
激
I
肽 ACEI
失 活
AngII
作用机制
①改善心室及血管重构 ②抑制交感神经兴奋性 ③抑制醛固酮产生
ARB AT受体
④扩张小动脉、 减轻心脏 负荷
靶器官
常用ACEI类药物
去甲肾上腺素↑
β 1受体
β 2受体
α 1体
心肌收缩力↑、心率↑ 心肌细胞毒性
外周血管 收缩
心脏重塑
（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
肾血流量降低 醛固酮
肾
素
刺
Βιβλιοθήκη Baidu
激 分 泌 醛 固
血管 紧张 素转 换酶
酮
血管紧张素原 血管紧张素I
血管紧张素 II
向心性肥大
离心性肥大
NYHA心功能分级：最常用，主要根据症状评定
胸部X线片---心脏扩大
胸部X线片---肺淤血
机体的代偿反应
(Compensatory response)
心率加快
心脏本身的代偿 心泵调节
state of the heart
心肌重构
代
交感-肾上腺髓质系统
偿
(sympathetic-adrenal medulla)
反 应
神经内分泌系统
neuroendocrine system