浅谈航空机务维修质量管理
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浅谈航空机务维修质量管理
何为“质量”?“质量”一词,内容丰富,随着时间推移,不断充实、完善和深化。
美国质量管理专家克劳斯比从生产
者的角度出发,曾把质量概括为“产品符合规定要求的程度”;美国的质量管理大师德鲁克认为“质量就是满足需要”;全面质量控制的创始人菲根堡姆认为,产品或服务质
量是指营销、设计、制造、维修中各种特性的综合体。
航空
机务维修作为飞机安全保障的重要环节,从一定的程度上决
定乘客的生命安全。
航空机务维修中的质量管理目的就是为
了保证飞机安全适航性,保证旅客财产与生命的安全。
航空器维修质量一直都作为民航局关注的管理重点,并且在规章要求中予以明确规定。
CCAR-145部自发布以来就明确
了维修质量管理对于维修单位获得批准和批准持续有效的重
要性,并且在其第二次修订中贯穿了全面质量管理的概念。
2005年8月22日中国民用航空总局局务会议通过的《民用
航空器维修单位合格审定规定》(CCAR-145R3)第四章“维
修单位的合格审定要求”中第145.25条“质量系统”和第145.26条“自我质量审核系统”都对航空器维修单位的质量
管理作出了明确规定。
其中第145.25条规定飞机维修单位必须建立一个由责任经理负责的质量系统,对质量管理政策的
发布、各部门和人员的职责、岗位资格、授权、工作程序及质量管理制度等方面均有具体的规定。
而第146.26条中规定维修单位必须建立一个独立的自我质量审核系统,或将自我质量审核功能赋予其质量部门,有计划地评估本单位维修工作对本规定要求的符合性,验证质量管理系统的有效性,并进行自我完善,并对质量审核的范围、审核时间间隔、审核的具体内容、审核计划、审核员资格、审核报告、审核发现问题处理、问题整改跟踪及复审等方面均有明确规定。
随着航空事业不断发展,机务维修质量管理作为安全管理关注的重点,越来越受到局方重视,在整个机位维修工作中的地位不断提高,不断完善和深化,从最初的单一的产品检验、过程控制,逐步发展为实施系统审核和全面质量管理。
航空器维修质量管理在保证民用航空飞行安全方面起到了重要作用,使因航空器维修问题造成的飞行事故率持续保持在较低的水平。
但随着航空运输量的增长,即使保持这样的事故率,飞行事故发生的数量也不能满足国际上对飞行安全的期望,对于航空业界也是不可接受的。
而安全管理体系既不能独立于原本已有的质量管理体系,也不能仅局限于原来的体系,更多的观点认为是质量管理理念的发展。
所以局方即将发布的咨询通告《维修单位的质量安全管理体系》AC-145-FS-015R1,目的是为维修单位建立规范的质量安全管理体系(QSMS)提供指导。
对于航空器或者航空器部件维修单位而
言,不同产品或者维修工作对飞行安全的影响程度不同,虽
然有些维修质量问题不会对飞行安全造成直接的危害性后果,但同样不可接受。
因此,对维修单位安全管理体系的要求主
要基于维修质量风险进行衡量,所以称为质量安全管理体系(QSMS)。
而《民用航空器维修单位合格审定规则》(CCAR-145R4)2022年2月8日经第四次部务会议通过,于2022年7月1日起施行。
原民航总局于2005年公布的《民用航空器维修单位合格审定
规定》(CCAR-145R3)同时废止。
在新版的CCAR-145规则中,同样是有第145.23条“质量系统”,但是相对于R3版而言,
是没有“自我质量审核系统”条款,而是将该条款作为第145.23条“安全管理体系”条款中的一项:建立有计划地评估本单位安全、质量管理有
效性的内部审核系统,验证并进行自我完善。
虽然都有自我审
核的要求,但是此项要求相比较R3版的“自我质量审核系统”,其
规定无详细条款要求,符合民航局大力推进“放管服”的政策路线。
虽然新版CCAR-145法规取消了““自我质量审核系统”条款,但是确新增了第145.23条“安全管理体系”,要求维修单位以质量系统为基础,建立安全管理体系,并对
其安全管理体系有详细的条款要求。
要求维修单位建立事件和危害报告系统、风
险管理系统、自我审核系统、安全质量监督和保证体系、调查与差错管理机制等,维修单位可以以质量系统为基础另行建立安全管理体系,也可以在质量系统的基础上建立安全管理体系。
两种方式虽然
过程不同,但其目的是一样的,所以说安全管理体系与质量体
系是密切相关的,安全管理工作的核心内容就是质量管理工作。
即然安全管理体系与质量管理体系如此息息相关,两者可以说是缺一不可,
互相依存,那么两者的相结合可以说是航空器维修领域不断走向深入的必然趋势,所以质量安全体系(QSMS)的诞生不是偶然,是必然的结果。
两者合二为一,可
以从最大的限度上保证维修质量,防止因维修差错对飞行安全带来的不利影响。
质量安全管理体系必须全员参与,需要明确各部门和人员的职责、工作规范
的方式。
安全从来都不是一个人或者一个岗位的事情,安全一定是涉及是各个环节,各个岗位,每个环节或者岗位出现问题,都会形成安全风险隐患,也就是所
谓的失效行为。
一般来说,失效行为存在两种失效形式,现行失效和潜在失效:
现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为,通常是生产一线的工作者所为;潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险,它通常产生于
管理当局、公司决策层、生产管理层。
相比于现行失效,潜在失效所具有的影响
及后果往往更为严重,所以必须设置专职的质量安全部门对各部门和人员落实其
职责、工作规范的情况开展相对独立的管理和监督。
安全生产工作中管理和监督的重点工作就是杜绝违章行为,想要绝对的安全,就要向一切违章行为宣战。
违章作业是安全生产中的大敌,违章之所以长期存在,关键是工作者对于违章的危害及后果认识不深、理解不透,对管控违章的措施抓
的不实、力度不够,违章才成为久治不愈的顽症。
违章的后果不言而喻,造成的
事故会给人民的生命和财产造成严重的损失。
一次违章行为虽然不一定会出现事故,但是违章行为本身却一定会发生事故。
墨菲定律指出,如果任何事情可能出
差错,它就一定会出差错。
所以说,在违章面前,事故不是偶然,因为墨菲定律
在实质上的无法超越,所以违章发生事故是必然的。
而工作者之所以敢违章最根
本的原因是存在侥幸心里,举个很简单的例子,如果工作者知道这次违章行为会
导致事故的发生,这么我想这名工作者绝对不会进行本次的违章行为,因为违章
代价太大,以至于无法接受。
但是,如果本次违章行为,只是可能导致事故的发生,并且可能性极其微小,那么我想工作者违章的可能性就会大大增加,因为违
章的成本较低,甚至会有人认为,在无人发现的情况下,违章毫无成本,所以人
们才会不够重视,或者对于处罚结果可以接受,才会敢于违章。
因此,从事质量
管理工作者必须严格对违章者进行处罚,增加无果后违章的成本,增加违章成本
必然使违章率下降,增加违章成本以至于人们无法接受,违章行为必然会得到有
效的管控。
违章行为虽然是质量安全管理体系工作的重点,是导致事故发生的重要因素,但是事故的发生却往往不是单一原因,事故的背后也有很多看不见的不安全因素。
比如,一个事故背后可能会有40件报告的重要事件(运行重要事件、空中停车、航班取消、飞机返航等),而在40件报告的事件背后又会有600件未报告的不
安全事件,我们所能看见的只是冰山一角,隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可
怕的随时将撞沉大船的因素。
大事故极少是由一个原因引起的,而是由许多因素
像链条一样,把各个环节连接在一起时发生的。
要防止事故的发生,只要将链条
上的某一环节截断就可以了。
一般来说,链条的主要环节包括组织因素、不安全
的监督、不安全行为的前提及不安全行为(违章行为)等环节。
当各个环节的防
线被突破或者缺少防线,就有极大可能会发生事故。
而当其中某个环节或者某几
个环节的工作落实或者管控到位,就可以避免事故的发生。
参考文献:1.《民用航空器维修单位合格审定规则》(CCAR145-R3&R4);
2.《维修单位的安全管理体系》(咨询通告AC-145-15);
3.《维修单位的质量安全管理体系》(咨询通告AC-145-FS-015 R1)。