10第十讲：研究对象来源与选择101023

á 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、 麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、 细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
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样本来源
医院和专门的防治机构
门诊病人 住院病人 结核病、性病、地方病等
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样本的抽样方法
随机抽样
个体随机抽样 群组随机抽样 系列样本
非随机抽样
应急调查时加以限制的抽样 志愿者 某特定类型的病例研究
合理的抽样方法是研究对象对总体具有代表性的关键！
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样本的抽样方法
á 随机抽样 Á 个体随机抽样
8 入选个体的随机抽样：合格的对象多，所需样本量少……单纯随机抽样即可 8 入选病例的随机抽样：以医院内的病历资料或应用病例登记册选择病例时，研究的病种
纳入标准的制定应简明扼要，不应制定过多的条件。
á 排出标准
排除标准(exclusion criteria):在符合研究条件的对象中，考虑到研究的可行性、研 究对象的可控性及病人有益无害的原则，需要排除一定的研究对象，但排除标准要事 先确定。可以提高研究结果的可靠性。
明确的纳入与排除标准提高了临床研究的临床实用价值！
国际疾病分类：国际疾病分类（International Classfication of Diseases,ICD)我国自20世 纪80年代开始采用。ICD－10（1991）
诊断标准是确定研究对象的首要条件！
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纳入与排除标准
á 纳入标准的制定
纳入标准(inclusion criteria)：从复杂的供选群体中选择相对单一临床特点的对象进 行研究。
病例较多，所需样本量有限时……单纯随机抽样或系统抽样均可 8 分层随机抽样：所需样本量不大，所研究疾病的某些特征可能影响到所得结局，为保证
组间可比性……分层随机抽样
Á 群组随机抽样：所需样本量很大，一般是在大型的涉及到社区人群健康问题的研
究中，可按群组作为抽样单位进行抽样……整群抽样或多级抽样
Á 系列样本：较小的临床研究中，所需样本量不大，或者病例本身也较少……按病
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诊断标准（diagnosis standard)
á 疾病诊断标准的制定
制定的依据
• 参与国际疾病分类；结合临床工作实践；考虑到病例收集的可及性等 • 注意：受到科学及认识水平的限制；发展与变化，趋于合理
类型：
• 金标准（gold standard)：特异性强的且被解剖、病理以及生物学研究所肯定的疾病制定的诊断标准 • 临床诊断标准：对缺乏金标准的疾病，按照临床特点及有关实验室检查等制定诊断标准
取之于病例，用之于病例！
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思考题
á临床研究对象的选择来源有哪些？ á如何理解诊断标准、纳入标准、排除标准？ á影响样本对总体代表性的因素有哪些？
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á 依从性(compliance)：是指受试者对治疗方案、干预措施和需要控制的其他因素
的依从和执行的程度。直接影响研究或试验的真实性。
如果依从性不好，降低了样本对总体的代表性
防止的关键是研究设计时对研究对象来源与标准的确定。
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影响样本对总体代表性的因素
á选择性偏倚
入院率偏倚 现患-新发病例偏倚 检出征候偏倚
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注意
á诊断标准明确，来源可靠，样本充足 á纳入与排除标准合理 á样本对总体的代表性好（随机抽样） á适当的样本量 á不犯人群结构错误
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从生物学医学原理选择持定的合理人群 （不犯人群结构错误）
研究对象中所观察变量的梯度
例1,
看生长激素水平与身高的关系： 对25—74岁者测GH与身高 结果发现GH与身高不相关 结论肯定错了 因为GH的最重要作用在于促生长
原因是人群选择失当 GH促生长表现在身高增长期，即儿童期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成人身高已不再增高。
研究肥胖与糖尿病的关系
不能仅选择超重和肥胖的人群（BMI 25-30） 因为（BMI 25-27） 与（BMI 27-30）的人群糖尿病的患病率可能无
明显差别， 但与BMI〈24人群差别会很显著
变量的梯度是成功的关键。
研究对象是临床科研究三要素之一； 选择的好坏是研究成功的关键!
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á 在制订纳入和排除标准时，在保证研究质量的前题下，一定要考虑研究成果 的代表性和研究结果推广的受益面。 例:有一重点课题仅考虑入组病例诊断的严格性
• 排除标准竟设计了17项 • 合格的纳入对象约占整个患该病人群的10%左右 • 90%左右的患者被排除掉。 • 即使该研究的结果有高度的内在真实性（internal validity）,其代表性也仅
人就诊的时间先后顺序纳入合格的样本
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诊断标准（diagnosis standard)
á诊断与疾病诊断
诊断(diagnosis)： 是将一个事物与另一个事物区分开来。 疾病诊断（disease diagnosis):是将有病者和无病者区分开；
是认识疾病达到确定疾病具有独立性质的一个过程，包括：病 因学诊断、病理组织学诊断和病理生理学诊断等。
á 无应答和失访：
无应答(non-response)：是指来自研究对象或研究者的种种原因而造成研究对调查问 题的不予回答，因而丢失一部分研究信息，直接影响研究结果对总体的代表性。一般 认为应答率应控制在80%以上。
失访(withdrawal):种种原因造成的无法访问到研究对象，造成的样本损失。常见于 前瞻性研究，一般失访率控制在10%以内。
á 随机原则：使研究对象的样本能反映总体的性质与特征，结果的推广性好
随机抽样(random sampling):总体内每个单元进入样本的机率相等，保证抽样框架符 合总体构成。
随机分组（random allocation):每个研究对象有同等的机会进入不同组别，保证组间 可比性
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影响样本对总体代表性的因素
临床医学研究对象的来源与选择
流行病与卫生统计学教研室 2010.10.14
主要内容
á样本的来源 á样本的抽样方法 á诊断标准 á纳入与排除标准 á影响样本对总体代表性的因素
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样本来源
á社区人群 á医院和专门的防治机构
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样本来源
社区人群
传染病报告 疾病报告登记 疾病监测 普查和筛检 现场
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为10%左右。
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á 过度严格的选择会有轻型病人被排除,使研究结果出现偏差。 例：冠心病与胰岛素的关系 仅用冠脉造影资料作为诊断标准 结果发现
冠脉造影（-）者：FINS 22 mm/ml 冠脉造影（+）者：FINS 23 mm/ml 结论是冠心病与胰岛素无关 问题出在什么地方？
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问题出在“诊断标准”:
á冠脉造影（-）的人为什么能接受这种不无危险的检查？ á因为这些人已有许多危险因素！！ á或有轻度狭窄但达不到“狭窄的定义”的切点 á没达到“狭窄”切点, 只是时间尚短。 á这并不能说明胰岛素与冠心病无关。
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影响样本对总体代表性的因素
á 样本含量：样本含量“适当”的原则，即最适样本量
样本过小，达不到所要检验效能； 样本过大，造成巨大浪费，尽管统计效能较高，得临床可行性差，不易实施。
传染病报告
依据《中华人民共和国传染病防治法》，国家对传染病防治实行预防 为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。 á 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
á 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性 脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、 梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。