病历模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病历记录模板
病历记录模板日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______ 地址：_______主诉：患者来诊主要因（疾病名称/症状）为_______，持续时间_______。
现病史：患者于_______（日期）首次出现_______（症状），伴随_______（症状描述）。
起病情况逐渐_______（恶化/好转/稳定），有无其他相似病史未知/否/是。
患者是否曾接受过相关治疗，如药物治疗、手术治疗等，以及治疗效果。
既往史：1. 疾病史：列举患者过去已患疾病及治疗情况，如高血压、糖尿病等。
2. 手术史：记录患者曾接受的手术治疗，包括手术名称和日期。
3. 外伤史：如有过外伤史，请备注具体受伤部位和时间。
4. 过敏史：记录患者是否对特定药物、食物或环境物质过敏。
家族史：请记录患者家族中是否有遗传性疾病、精神疾病、肿瘤疾病等，并备注哪一侧亲属患病。
个人史：1. 生活习惯：记录患者的饮食习惯、吸烟、喝酒、锻炼等情况。
2. 睡眠情况：记录患者的睡眠时间、质量，是否存在睡眠障碍。
3. 心理状况：记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁等。
体格检查：一般状况：记录患者一般状况表现，如面色、神志等。
生命体征检查：1. 体温：患者体温_______℃。
2. 脉搏：患者脉搏_______次/分钟，_______（强弱/规整不齐/有无杂音）。
3. 呼吸：患者呼吸_______次/分钟，_______（自主平稳/浅表快速/有无异常呼吸音）。
4. 血压：患者血压_______ mmHg。
其他体格检查：1. 体重：患者体重_______ kg。
2. 身高：患者身高_______ cm。
3. 皮肤：检查患者皮肤是否有异常，如黄疸、皮疹等。
4. 头部：检查患者头颅，包括头皮、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 心肺听诊：检查患者心脏和肺部听诊，注意心脏杂音、肺部呼吸音等。
6. 腹部触诊：检查患者腹部，包括触诊肝脾大小、腹部包块等。
病历模板填写参考范本
病历模板填写参考范本
患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁
填写日期：XXXX年X月X日病历号：XXX
主诉：（患者自述主要症状和就诊目的）
现病史：
（详细描述患者目前的症状、部位、程度、持续时间以及可能的加
重或缓解因素等信息）
既往史：
（包括但不限于既往患病情况、手术史、外伤史、家族遗传病史，
以及个人疾病史等）
过敏史：
（包括对药物、食物、环境等过敏情况的描述）
体格检查：
（针对不同系统或部位进行检查，包括但不限于头部、颈部、胸部、腹部、四肢等，记录体征信息如体温、血压、脉搏、呼吸等）实验室检查：
（根据患者情况，需要进行相应的实验室检查，记录结果如血液、
尿液、心电图等）
影像学检查：
（根据患者情况，需要进行相应的影像学检查，记录结果如X射线、CT、MRI等）
诊断与治疗计划：
（根据患者病情，给出初步诊断并制定治疗计划，可以包括药物治疗、手术治疗、康复指导等）
病程记录：
（记录患者在治疗过程中的各个阶段的病情变化、治疗效果、不良
反应等信息）
医嘱：
（医生给患者的一些建议、注意事项、药物用法等，以促进康复和
预防病情恶化）
复诊计划：
（约定患者下次复诊的时间，以便跟踪治疗效果和进一步调整治疗
方案）
总结：
（对患者的病情、治疗过程和预后进行总结，可以包括对治疗效果
的评估和对患者康复的展望）
备注：
（特殊情况或其他需要补充说明的内容）。
医学病历记录模板
医学病历记录模板病历记录模板患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：患者主诉XXX，XXX。
现病史：患者XXX前出现XXX症状，XXX。
随后XXX，XXX。
XXX。
既往史：1. 个人史：患者XXX。
2. 家族史：患者家族中XXX。
体格检查：一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色红润，活动自如。
皮肤：皮肤无异常，无明显色素沉着、瘀斑、疱疹等。
头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。
眼科：眼结膜无充血，无明显眼球突出，无视力模糊等。
耳鼻喉：外耳道无异常，鼻腔通畅，咽部无红肿。
口腔：口唇无发绀，牙齿无龋齿，无口腔溃疡等。
心肺：心率正常，心律齐，无明显杂音，肺呼吸音清晰，无干啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾无肿大。
四肢：四肢活动自如，无肿胀，无畸形。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化指标：XXX其他：XXX2. 影像学检查：X光：XXXCT：XXXMRI：XXX超声：XXX诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 药物治疗：药物名称、剂量、用法、疗程等。
2. 手术治疗：手术名称、操作方法、麻醉方式等。
3. 其他治疗：特殊治疗措施，如物理治疗、康复训练等。
随访计划：1. 随访时间：第一次随访时间为XXX，随后每隔XXX进行一次随访。
2. 随访内容：随访内容包括XXX，XXX，XXX。
预后评估：根据患者病情和治疗效果，预计患者的预后为XXX。
备注：其他需要补充的信息或者医生的建议。
以上为病历记录模板，根据患者具体情况进行相应填写。
请医生根据实际情况进行详细记录，以便于患者的治疗和随访。
在填写病历时，请注意保护患者隐私，遵守医疗纪律和法律法规。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【就诊日期】：YYYY年MM月DD日【患者基本信息】：姓名：性别：年龄：职业：联系方式：【主诉】：患者主要来诉内容。
【现病史】：1.患者病程：（症状、发病时间、持续时间）2.病情变化：（症状加重、缓解情况）3.治疗情况：（自行服药、就医就诊情况）【既往史】：1.过去疾病史：（病名、治疗情况）2.药物过敏史：（过敏物质、表现症状）3.外伤史：（伤害部位、治疗情况）4.手术史：（手术名称、手术时间、手术医院）【个人史】：1.婚育史：（婚姻状态、生育情况）2.饮食史：（特殊饮食情况）3.吸烟史：（吸烟年数、每日量）4.饮酒史：（饮酒种类、每日量）【家族史】：1.直系亲属有无类似疾病史：（包括父母、兄弟姐妹）2.遗传病史：（家族中是否有遗传性疾病）【体格检查】：1.一般情况：（意识、面容等）2.体温：（℃）3.血压：（mmHg）4.脉搏：（次/分）5.呼吸：（次/分）6.心肺听诊：（心律、杂音等）7.腹部触诊：（压痛、肝脾大小等）8.神经系统检查：（反射、感觉等）【辅助检查】：1.实验室检查结果：（血常规、生化指标、影像学检查等）2.特殊检查结果：（心电图、超声波检查等）【诊断】：患者的最终诊断，可以分为疾病名称、病情等级等。
【治疗方案】：1.药物治疗：（药物名称、剂量、用法）2.其他治疗：（手术、放疗、物理治疗等）3.注意事项：（饮食、休息、生活方式等）【随访计划】：患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【医生签名】：医生姓名、职称、医院、科室。
以上是一个标准的病历书写模板，根据实际情况可以适当添加或修改内容。
请注意，病历书写需严格遵守医疗机构的规定，确保信息的准确性和完整性。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
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宝鸡市中心医院入院记录科别普外科ID ：00032349住院号： 00003672姓名赵来林性别男年龄53岁出生 1954.06.24婚姻已婚职业司机出生地陕西省陇县民族汉族国籍中国工作单位及/ 或地址陇县地税局电话 4606672邮编 721300户口地址陇县文化路 3 号邮编721300 身份证号-----联系人亢林霞关系夫妻地址陇县文化路 3 号电话 4606672入院日期时间 2007-10-8 4pm15病历书写日期时 2007-10-8 4pm15病史陈述者：患者本人，可靠大便带血 1 年余。
1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml ，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。
无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。
自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。
1 周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。
发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。
既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。
无药物及食物过敏史。
此前无外伤及手术史。
生于原籍，无外地久居史及疫区接触史。
生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。
查体：体温 36.3 ℃，脉搏 78 次/分，呼吸 21 次/分，血压 115/80mmHg 。
发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正病历续页姓名赵来林性别男年龄53岁床号28 住院号 00003672畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。
唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。
口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。
腹部见专科情况。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形。
各关节活动自如，双下肢无水肿。
双侧膝腱反射正常，Kerning 征， Babinski 征及 Brudzinski 征未引出。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
肝区无叩痛。
肠鸣音正常， 4 次/ 分。
双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。
肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。
肛门指诊：括约肌紧张度正常。
胸膝卧位距肛缘约 5.0cm 处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。
退指后指套无血迹。
辅助检查：结肠镜检查（ 2007.10.8 ，本院）：距肛门 5－10cm 可见一“ C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。
病理检查结果未回。
初步诊断：直肠癌于伟峰病历续页姓名赵来林性别男年龄53岁床号28 住院号 00003672病程记录（一）2007-10-8 4pm15患者赵来林，男， 53 岁，以“大便带血 1 年余。
”之主诉入院。
1 年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml ，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。
无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。
自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。
1 周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。
发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。
既往体健。
查体：体温 36.3 ℃，脉搏 78 次/分，呼吸 21 次/分，血压 115/80mmHg 。
发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。
双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。
唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。
口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
肝区无叩痛。
肠鸣音正常， 4 次/ 分。
双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。
肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。
肛门指病历续页28 住院号 00003672姓名赵来林性别男年龄 53 岁床号病程记录（二）致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。
退指后指套无血迹。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形。
各关节活动自如，双下肢无水肿。
双侧膝腱反射正常， Kerning 征，Babinski 征及 Brudzinski 征未引出。
初步诊断：直肠癌。
诊断依据： 1. 大便带血 1 年余。
；2. 肛门指诊：括约肌紧张度正常。
胸膝卧位距肛缘约 5.0cm 处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。
退指后指套无血迹； 3. 结肠镜检查（2007.10.8 ，本院）：距肛门 5－10cm 可见一“ C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。
病理检查结果未回。
鉴别诊断： 1 、肛管癌，指诊时可触及高低不平的硬块，易出血。
病理可确诊。
2 、内痔，肛诊一般不能触及包块肛镜可见痔核。
诊疗计划：完善血尿粪常规，肝肾功能，心电图等术前相关检查，待病检证实后限期手术治疗。
于伟峰2007-10-9杨维桢主任医师查房记录自诉无腹痛，食欲尚可，解便一次，无鲜血。
查体同前。
杨维桢主任医师查房意见：根据病史、体征以及各项检查结果，诊断考虑直肠癌，现应积极完善术前检查，做好肠道准备，待病检回报证实后尽快手术，术前注意预防感冒。
遵嘱执行。
于伟峰病历续页姓名赵来林性别男年龄53岁床号28 住院号 00003672 2006-11-3血尿粪常规，肝肾功电解质检查正常，凝血四项检查正常。
腹部 B 超检查示： 1. 前列腺增生并结石； 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常心电图、胸腹透视正常。
现继续给予肠道准备。
于伟峰2006-11-7杨维桢副主任医师查房记录病程记录（三）杨维桢副主任医师查过患者后意见 : 1. 患者直肠指诊，肿瘤位于距肛 5.0cm 处环样隆起，肠腔狭窄，位置固定考虑与前列腺有粘连，建议行经直肠腔内超声检查，若浸及前列腺可请泌尿科会诊必要时协助手术； 2. 应行肺功能、心脏 B 超检查进一步明确心肺功能； 3. 积极结肠手术前肠道准备。
于伟峰2006-11-8术前小结患者容伟，男， 70 岁。
入院诊断：直肠癌。
诊断依据：1.腹泻并大便带血 2 年余2.肛门指诊：括约肌紧张度正常。
胸膝卧位距肛缘约 5.0cm 处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。
退指后指套无血迹。
3.内窥镜检查：距肛门 10cm 处肠腔狭窄，粘膜呈环样肿块样隆起，表面糜烂出血，僵硬，蠕动差。
病理检查：“直肠”腺癌Ⅱ级。
术前诊断：直肠癌病历续页28 住院号 00003672姓名赵来林性别男年龄 53 岁床号拟行手术：直肠癌经腹会阴联合根治术术前准备：1.患者一般情况可，生命体征平稳，估计可耐受手术；2.各项常规检查均大致正常，无手术禁忌；3.术中及术后相关问题已向患者及家属讲明，患者及家属表示同意手术并签字；病程记录（四）术中及术后注意事项：1.术中严格无菌操作，避免术后伤口感染；2.术中谨慎操作，严密止血，避免损伤周围血管神经；3.术后给予抗炎、对症治疗，伤口定期换药，定期化疗。
麻醉选择：硬膜外麻醉。
手术人员：杨维桢、王亚儒、于伟峰。
手术日期： 2006 年 11 月 9 日于伟峰2006-11-9于今日 8am在全麻下行直肠癌经腹会阴联合根治术，肿瘤为距肛缘 5.0cm 直肠前壁溃疡性，肝胆胰脾未见异常，盆腹腔未触及肿大淋巴结。
术程顺利，历时 4 小时，出血约 200ml，术后给予抗感染补液支持治疗。
于伟峰2006-11-10杨维桢副主任医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，可耐受。
无腹痛及腹胀，未排便、排气，留置尿管尿液无异常。
胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约350ml。
骶前引病历续页姓名赵来林性别男年龄53岁床号28 住院号 00003672差。
心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音较弱。
杨维桢副主任医师查看病人后嘱：密切注意观察各引流管引流情况，继续预防感染，营养支持对症治疗。
并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。
遵嘱执行。
于伟峰2006-11-11术后第二天，患者诉昨日夜休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，病程记录（五）未排便、排气，留置尿管尿液无异常。
胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约250ml。
盆腔引流管通畅，引流出血性液体各约30ml。
查体：体温最高 38.1 ℃，神志清楚，精神较差。
心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，肠鸣音较弱，继续预防感染，对症支持治疗，密切注意观察各引流管引流情况。
并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。
于伟峰2006-11-12术后第三天，患者诉昨日夜休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，造口已排便、排气，留置尿管尿液无异常。
胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约 250ml。
盆腔引流管通畅，引流出血性液少量，治疗上继续给予抗感染补液治疗。
今日拔除胃管，嘱适当进食流食，下床活动，于伟峰2006-11-13术后病检回报：直肠肿块型腺癌Ⅰ - Ⅱ级浸及肠壁全层。
切缘净。
扪及淋巴结24 枚，均未见癌转移。
进食流食，无不适，造口排气、排便正常，造口肠管血运良好，肠粘膜红润。
盆腔骶前引流管有少量血性引流液，体温正常。
目前病历续页姓名赵来林性别男年龄53岁床号28 住院号 00003672 2006-11-15进食正常，拔除尿管后排尿次数增多，无脓血尿，造口排粪正常，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运良好。
骶前引流管有少量血性液引出。
今日减少静脉输液量，给予支持对征治疗。
于伟峰2006-11-19杨维桢副主任医师查房记录进食正常，造口排粪通畅，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运良好。