优秀病历模板--痹证

入院记录

住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X

病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX

病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX

病人职业XX 工作单位XXX

病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX

可靠程度: 可靠发病节气: 霜降

主诉

腰痛伴左下肢麻木1年半

现病史

缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；

2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；

3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史

有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史

否认有药物，食物过敏史。

其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）

生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况

T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg

神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。

专科情况

一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。

感觉：双下肢感觉基本对称无异常。

肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。

反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。

JOA：19分VAS：4分。

辅助检查

（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；

2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；

3、L4-S1椎体终板炎。

中医辨病辨证依据

四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；

辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。

综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。

西医诊断依据

1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院

2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解

3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，V AS：4分。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

初步中医诊断

1.痹证(病) (气滞血瘀)

初步西医诊断

1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)

2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)

3.蚕豆病

4.乙型肝炎大三阳

修正诊断

补充诊断

1.高胆固醇血症

日期：2012-11-09 09:51医师：XXX

确定诊断

1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)

日期：2012-11-08 17:45医师：XXX

主治医师: XXX

住院医师: XXX

实习医师:

首次病程记录

病人住院号XXX 病人姓名XXX 病人性别X

病人年龄XX岁入院日期2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30

主诉

腰痛伴左下肢麻木1年半

病例特点

1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。

2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。

3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

5.舌暗，苔薄白，脉弦。

初步中医诊断

1.痹证(病) (气滞血瘀)

初步西医诊断

1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)

2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)

3.蚕豆病

4.乙型肝炎大三阳

中医辨病辨证依据

四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；

辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。

综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。

中医鉴别诊断依据

本病应与痿证相鉴别：

支持点：二者均可出现麻木。

不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。

西医诊断依据

1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院

2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解

3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，V AS：4分。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧