优秀病历模板--痹证
痹症门诊病历书写范文
痹症门诊病历书写范文# 痹症门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
“大夫啊，我这浑身关节疼得厉害，都好一阵子了，实在是受不了啦。
”患者愁眉苦脸地说道。
二、现病史。
患者大概在[X]月前，也没什么特别明显的原因，就开始觉得关节不舒服。
一开始是手指关节，早上起来的时候那叫一个僵硬，就跟机器人似的，得活动好一会儿才能恢复正常，他还打趣说自己是不是要变身机械战警了。
这手指关节疼呢，还不是一直疼，时轻时重的，阴天下雨或者累着的时候就更严重，感觉就像有个小恶魔在关节里又敲又打的。
后来啊，这疼痛就开始蔓延了，手腕、膝盖也跟着凑热闹。
膝盖疼起来的时候，上下楼梯都费劲，像个小老头似的，一步一步慢慢挪。
患者说他以前可是个登山爱好者呢，现在可好，连个小土坡都不敢爬了。
而且这个关节啊，还老是感觉凉飕飕的，就像冬天没穿秋裤似的，盖多少被子都暖和不过来。
在这期间呢，患者自己也试过一些办法。
听别人说热敷好，就拿热毛巾敷，刚开始感觉还挺舒服，可过一会儿就又疼了。
还贴过那些止痛的膏药，一股浓浓的药味，满屋子都是，结果也没起多大作用，就像给关节贴了张纸，根本没治到根儿上。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累着过腰，不过后来也慢慢好了。
也没有什么药物过敏史，就是小时候打预防针的时候，有一次打完针有点低热，不过很快就好了，也不知道算不算过敏。
四、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，就是父亲有点高血压，母亲有点骨质疏松。
患者有个哥哥，身体倍儿棒，吃嘛嘛香，没有类似的关节疼痛的毛病。
五、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，步伐有点缓慢，特别是膝盖那里，感觉有点不敢用力。
整个人看起来有点萎靡不振的，不像那种活力满满的样子。
手指关节没有明显的红肿，但是能看出来患者自己在有意无意地活动手指，想让关节舒服点。
2. 触诊。
先摸了摸患者的手指关节，感觉温度稍微有点低，按压的时候患者疼得直咧嘴，尤其是关节两侧，感觉压痛比较明显。
(完整版)风寒湿痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
初次病程记载2010年7月23日15：00病例特色:1.邹桂英,女,74岁,居平易近.2.主诉:右膝痛伴运动艰苦半月.3.现病史:患者自诉半月前无显著诱因消失右膝关节痛苦悲伤,下蹲站起艰苦,高低楼梯运动晦气,行走运动及阴雨天症状显著加重,歇息后减轻.病程中无发烧,无关节红肿及下肢麻痹等症.间断于院外行针刺治疗,症状无缓解.今来我院就诊,门诊以“右膝骨性关节炎”收入院.病后精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常;体力体重无转变.4.既往史:既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年,多于遇寒遇冷而发,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,药物过敏史不详.5.体魄检讨:℃.P80次/分.R16次/分.BP140/90mmHg神志清晰,精力欠佳,形体偏胖,扶入病房,慢性病面庞,查体合作.舌淡红苔薄白脉沉细.头颅五官无畸形,心肺腹未查见平常.脊柱无畸形压痛,右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-),半月板挤压实验（-）.心理反射正常消失,病理反射未引出.6.帮助材料:2010.07.21于市汉江病院行右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.拟诊评论辩论:1.中医辨病辨证根据:患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,与“肝肾亏虚”相符.治宜补肝肾,强筋骨.2.中医辨别诊断：风湿热痹：证见关节痛苦悲伤,局部炽热红肿,得冷稍舒,痛不成触,可病及一个或多个关节,多兼有发烧.恶风.口渴.抑郁不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数.与本患者病证不符,可暂不斟酌.3.中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4.西医诊断根据:1.右膝骨性关节炎 2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音;5）右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.5.西医辨别诊断:髌下脂肪垫毁伤：有外伤.劳损或膝部受凉病史,膝关节痛苦悲伤,下楼梯为甚,膝过伸位痛苦悲伤加重,髌下脂肪垫压痛显著,膝过伸实验阳性,髌腱松懈压痛实验阳性.膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化暗影.二者可互相辨别.6.西医诊断:1.右膝骨性关节炎 2.骨质松散症诊疗筹划:1）针灸科通例护理;2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血沉.血糖.血脂.肝肾功效）;3）针刺.拔罐滋补肝肾,舒筋通络,取右膝关节阿是穴.表里侧膝眼.梁丘.血海.阳陵泉.足三里,1日1次,每次留针30分钟;4）中药汤剂祛风湿.止痹痛.益肝肾.补气血,方用独活寄生汤加减,处方如下：独活20g寄生20g川芎15g当归15g秦艽15g威灵仙20g 细辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g 茯苓12g上药共16味,煎水450ml,早.中.晚分服;5）抗骨质松散治疗（鲑降钙素.骨化三醇.高钙片）;6）理疗（微波.直流电等）舒筋通络;7）根据病情调剂治疗.副主任医师：龚新宇2010年07月24日08：30 张道敬主任医师查房记载一.病史特色：1.患者邹桂英,女,74岁,居平易近;“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年;℃.P79次/分.R17次/分.BP130/80mmHg,心肺腹无平常,右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-),半月板挤压实验（-）;5.帮助检讨：右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变,骨密度测定示：重度骨量削减,入院后查血通例.尿通例.血脂.血糖.肝肾功效.血沉无平常;6.舌淡红苔薄白脉沉细.二.诊断根据：中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,属“肝肾亏虚”之象.西医：1.右膝骨性关节炎 2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音;5）右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.三.辨别诊断：中医：风湿热痹：证见关节痛苦悲伤,局部炽热红肿,得冷稍舒,痛不成触,可病及一个或多个关节,多兼有发烧.恶风.口渴.抑郁不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数.与本患者病证不符,可暂不斟酌.西医：髌下脂肪垫毁伤：有外伤.劳损或膝部受凉病史,膝关节痛苦悲伤,下楼梯为甚,膝过伸位痛苦悲伤加重,髌下脂肪垫压痛显著,膝过伸实验阳性,髌腱松懈压痛实验阳性.膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化暗影.二者可互相辨别.四.诊疗筹划：根据“中医病证诊断及疗效尺度”,今朝“膝痹病”诊断明白,右膝关节功效运动障碍评估为中重度,VAS痛苦悲伤评分重度.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.治疗宜表里同治,针药着重,中西并举,采取针刺拔罐通络止痛,理疗促进康复及抗骨质松散治疗,中药汤剂方用独活寄生汤主之,西医学以为膝关节骨性关节炎的病理变更是从关节面的承重不均开端,导致关节软骨的损坏退化,进一步因为骨与软骨的修复.硬化.增生,因而产生了关节的慢性病变.这些原因包含关节天然的老化进程造成软骨逐渐磨损决裂.关节过度承重以及外伤后的局部构造平常;尤其是肥胖,除了加重关节的累赘及加快关节的老化外,也会加重其轻微程度.患者今朝痛苦悲伤较重,急性期应卧床歇息,防止测验测验下地行走.五.预后：短期预后较好.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇2010年07月25日08：44患者神清,精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉右膝周痛苦悲伤及功效障碍无显著改良,下蹲站起艰苦.针刀医学以为,膝关节骨性关节炎根起源基础因在于膝关节四周软组织积聚性毁伤,导致膝关节动态均衡掉调,使附着于胫股关节和髌股关节的韧带.肌肉.肌腱及局部脂肪垫.筋膜之间产生粘连.瘢痕和挛缩,从而损坏了膝关节内部的力学均衡,使正常负重的力线产生变更,关节软骨面有用负重面积削减,单位面积内的骨小梁压力增高,引起骨质增生和渺小骨折,进而引起骨质塌陷.当这种力均衡掉调超出人体自我修复才能时,即可激发临床表示.建议患者行右膝关节针刀松解治疗,重点松解髌上囊.髌下脂肪垫.髌骨表里侧支撑带.表里侧髌股韧带,术后嘱患者卧床歇息,恰当举高患肢,须要时赐与消炎镇痛等对症治疗,继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年07月28日 09：12患者神清,精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉右膝关节痛苦悲伤减轻过半,痛苦悲伤以右膝关节内侧缘为甚,下蹲站起及行走运动有所改良,未诉有其他不适.查体：性命体征稳固,舌红.苔薄黄.脉细,针刀伤口湿润,无平常排泄物,右膝周普遍压痛,以右内膝眼处为甚,磨髌实验（＋）,过屈实验（＋）.中老年患者多为肝肾阴虚体质,联合舌苔之象,今中药汤剂酌加沙参.麦冬.山药等以加强滋阴补肾之功,指导患者加强膝关节无负重下功效锤炼,余治疗不变,继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年07月31日08：30患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝右膝关节痛苦悲伤已显著减轻,膝关节屈伸及行走运动显著改良,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄.脉细.今拟行右膝部第2次针刀松解治疗,重点松解胫腓侧副韧带起止点.鹅足囊.腓肠肌表里侧头起点.继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年08月03日08：30患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝下蹲站起时觉右膝关节痛苦悲伤稍微,行走运动及夜间睡眠可,未诉其他特别不适.患者病情改良优越,嘱患者可恰当加大膝关节功效锤炼量,指导患者可合营自立点穴通经,分离用拇指导按表里侧膝眼.犊鼻.鹤顶.梁丘.血海.三阴交.阴陵泉.委中等穴及压痛点,手段宜先轻后重,以能忍耐为宜.余治疗不变,继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年08月04日9：00患者精力.睡眠优越,饮食.二便正常.今朝右膝关节痛苦悲伤稍微,高低楼梯及行走运动较前显著改良,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,右内膝眼压痛（±）,磨髌实验（-）,过屈实验（±）.根据骨关节炎疗效剖断尺度,患者痛苦悲伤等症状根本清除,关节运动轻度受限,评估为有用.今日治愈出院,嘱患者持续抗骨质松散治疗,恰当膝关节功效锤炼,预防摔倒,不适随诊.副主任医师：龚新宇。
痹症(腰椎滑脱)
痹症(腰椎滑脱)科室:住院xx姓名：赵某某床号：35住院号：201497入院记录姓名：xx某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住址：xx三树镇xx村xx组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：xxxx入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气:小雪主诉:腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。
现病史:患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。
曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。
有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。
2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C1）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、，L5/S1腰椎间盘膨出。
二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。
严重影响正常起居生活。
现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。
患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。
刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：患者既往体健。
否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。
预防接种随社会。
无药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病xx。
xx切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
确有专长 痹证门诊病历
病案1主诉：腰部肌肉损伤疼痛1 周余。
现病史：患者一周前因抱孩子时不慎扭伤腰部，当时即出现腰部疼痛，活动受限，行走及站立时疼痛明显，现症见: 患者腰部疼痛，活动明显受限，弯腰起卧时疼痛剧烈，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：无中医诊断：腰痛，证属瘀血痹阻治则治法：温中化瘀，活血止痛内服处方：身痛逐瘀汤加减药物组成：当归10g，乌药10g，川芎8g，杜仲10g，桃仁7g，五灵脂8g，玄胡12g，没药7g，白术15g，地龙10g，乳香6g，炙黄芪25g，甘草5g7剂，每日1剂，水煎温服。
后随访已愈。
病案2主诉：头颈部酸痛1月余。
现病史：患者一月前因睡觉时因睡姿不当导致胸背损伤，现症见: 患者背部疼痛，头颈部酸痛，疼痛呈朝轻夕重，自己活动不便，舌紫苔微黄，脉数。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：无中医诊断：颈痛病，证属瘀血痹阻治则治法：益气通络，活血化瘀止痛内服处方：身痛逐瘀汤加减药物组成：当归12g，白芷7g，川芎8g，五灵脂7g，炙黄芪30g，熟地10g，天麻10g，枳壳5g，白芍10g，炒桃仁10g，地龙10g，玄胡12g，伸筋草12g，红花8g，甘草6g，乌药10g，佛手10g，土鳖虫7g，玉竹10g10剂，每日1剂，水煎温服，后随访已愈。
病案3主诉：左手肘关节疼痛半月余。
现病史：患者半月前因干活不慎导致左手关节损伤，现症见: 左手肘关节疼痛，局部淤青红肿疼痛，伸展不利，舌紫苔白腻，脉细沉。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：CT检查无骨折中医诊断：肘关节痛，证属瘀血痹阻治则治法：益气活血，消肿止痛内服处方：以身痛逐瘀汤加减药物组成：五灵脂7g，土鳖虫7g，炒桃仁10g，当归尾12g，赤芍7g，白芷7g，丹参7g，桂枝7g，乳香7g，没药7g，甘草6g，陈皮10g，络石藤10g，川芎7g，苍术6g，南藤10g10剂，每日1剂，水煎温服，后随访已愈。
病案4主诉：右胁下外伤疼痛10d余。
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798首次病程记录2010年7月23日 15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范1住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
针灸治疗痹症跟师病案6
痹证6王某，男，57岁就诊时间：2009年10月22日主诉：反复腰痛间作3年，加重伴左下肢麻痛2月。
现病史：缘患者于3年前因劳累后出现腰部疼痛，经休息后可有缓解，患者未有系统治疗，每因劳累而症状反复发作。
去年9月，患者腰痛再作，前往深圳平乐骨伤科医院求治，查腰椎MRI示：椎间盘轻度变性，腰5/骶1椎间盘后突出，腰3/4,腰4/5椎间盘膨出。
诊断为腰椎间盘突出症，予改善循环、推拿、针灸等治疗后症状可有缓解。
2月前，患者因劳累及受凉后腰痛加重，并出现左下肢麻痛，前往我院门诊求治，予推拿、腰牵、针刺等治疗患者症状未有明显改善，为求进一步系统治疗，今日由门诊收入我科住院治疗，入院症见：神清，精神疲倦，腰骶部及双侧臀部疼痛，以左侧为主，不能久坐，俯仰转侧困难，左下肢麻痛，右足面麻木；胃脘部饱胀不适，近1月来体重下降近10斤；间有胸闷心慌不适；纳可，夜寐不安，二便尚调。
既往史：否认有冠心病、高血压、糖尿病等病史。
否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认手术、外伤、输血及中毒史；否认药物、食物过敏史。
体查：脊柱侧弯，腰椎生理弯曲变直，L3/4、L4/5L5/S1棘旁两侧压痛(+)，叩痛（＋），左直腿抬高试验（＋），50度，加强（+），双4字征（±）。
体表经络无明显感传现象。
辅助检查：2008年9月腰椎MRI示：椎间盘轻度变性，腰5/骶1椎间盘后突出，腰3/4,腰4/5椎间盘膨出。
2009年4月深圳平乐骨伤科医院腰椎X片：腰4椎体滑脱。
初步诊断：中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰4椎体滑脱治则：疏通经络、补肾滋水处方：肾俞委中夹脊阿是穴、足三里阳陵泉操作：补虚泻实，提插捻转手法，每次选择4组电针，用连续波，留针30分钟，1次/天，12次为1个疗程。
再以背部督脉、夹脊穴、膀胱经第一侧线、第二侧线为选择点，采取离穴不离经的原则，一般拔10个左右火罐，每次留罐5～１0分钟，每日１次。
结果：经断续针灸29次后，症状基本消失。
(完整版)风湿热痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
第一次病程记录2010年7月23日15：00病例特点:一、邹桂英，女，74岁，居民。
二、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因显现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天病症明显加重，休息后减轻。
病程中无发烧，无关节红肿及下肢麻木等症。
中断于院外行针刺医治，病症无减缓。
今来我院就医，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史连年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否定“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
五、体魄检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异样。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周普遍压痛，以内膝眼为甚，磨髌实验（＋），过伸过屈实验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌实验（-)，半月板挤压实验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
六、辅助资料:于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:一、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范围。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣那么痛，劳那么气耗伤精，故遇劳愈甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
二、中医辨别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发烧、恶风、口渴、烦闷不安等全身病症，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:一、右膝骨性关节炎二、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史连年；4）查体：右膝周普遍压痛，之内膝眼为甚，磨髌实验（＋），过伸过屈实验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
中医执业医师实践技能病例分析：痹证
男，35岁，警察，关节肿痛半年。
患者半年前出现四肢⼤⼩关节疼痛，曾有双⼿近端指关节及腕、踝关节肿胀疼痛，于当地医院服中西药物治疗后病情未见好转，遂来就诊。
现四肢⼤⼩关节疼痛，痛有定处，得温⽽痛减，遇寒则加剧，关节不可屈伸。
双⼿⼩关节晨僵2⼩时。
查体：T：36.5℃，P：85次／分，R：20次／分，BP：110／85mmHg.双⼿第⼆、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀，关节局部⽪⾊不红，触之不热，⾆质淡红，苔薄⽩，脉弦紧。
ESR：35mm／h，RF：58 IU／ML.
参考答案：
辨病辨证依据：
患者因风寒湿邪闭阻经络，⽽以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝滞，故疼痛较剧，痛有定处；得温则⽓⾎较为流畅，故其痛减，遇寒则⾎液凝滞，故痛更剧；寒属阴邪，故局部不红，触之不热；⾆淡红，苔薄⽩，脉弦紧亦为属痛属寒之象。
西医诊断依据：
1.四肢⼤⼩关节疼痛，痛有定处，得温⽽痛减，遇寒则加剧。
2.双⼿⼩关节晨僵>1⼩时，双⼿第⼆、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀。
3.ESR：35mm／h，RF：58 IU／ML.
⼊院诊断：
中医诊断：痹证--痛痹
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：温经散寒，祛风除湿。
⽅药：乌头汤加减。
乌头6g ⿇黄6g ⽩芍30g 桂枝10g ⽣⽢草9g 黄芪30g 独活15g ⼲姜9g
服法：三剂，⽔煎服。
⽇⼀剂，早晚分服。
风湿热痹病历模板(可编辑修改word版)
患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"于XXXX 年X 月X 日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X 膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X 膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X 侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X 岁，神清，精神可，X 膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
中医入院记录模板-痹证痰瘀痹阻
中医入院记录模板-痹证痰瘀痹阻漯河清福护理院住院病历科别:综合病区床号:015 住院号:201800056入院记录姓名：科室：中医科床号：住院号：主诉：现病史：患者于2天前无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤史，否认输血史；无“粉尘、放射性物质”接触史；预防接种史不详；否认食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居漯河，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区接触史，否认毒物、化学性物质及放射性物质接触史，无吸毒史，无烟酒史，婚育史：29结婚，未育子女，配偶身体健康。
家族史：否认家族类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
中医望、闻、切诊：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白?，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。
体格检查T: 36.6℃ P：90次/分 R：21次/分 BP ：115/70 mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，步入病室，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血及紫癜，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常。
口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。
风寒湿痹病历模板
风寒湿痹病历模板一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、就诊时间具体年月日三、主述患者自述：“近具体时间段来，感觉肢体关节疼痛、沉重，遇冷或阴雨天时疼痛加重，活动受限，影响日常生活。
”四、现病史患者于具体时间无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，起初疼痛较轻，未予重视。
后疼痛逐渐加重，并累及右侧膝关节、双踝关节及双肩关节，疼痛呈游走性，伴有关节肿胀、麻木、屈伸不利。
遇寒冷、潮湿天气或劳累后疼痛明显加重，得热则舒。
自行服用止痛药物（具体药物及剂量不详），症状可暂时缓解，但停药后易复发。
五、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。
六、个人史生于原籍，久居本地，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
七、家族史否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查1、一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入诊室，查体合作。
2、生命体征：体温具体温度℃，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。
3、皮肤黏膜：未见皮疹、出血点及蜘蛛痣。
4、淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
6、颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
7、胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
8、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
优秀病历模板--痹证
优秀病历模板--痹证入院记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX岁入院日期 XXXX 病人婚否 XX病人民族汉族病人出生地 XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业 XX 工作单位 XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。
现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史否认有药物，食物过敏史。
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。
风寒湿痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
初次病程记录之相礼和热创作2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民.2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月.3、现病史:患者自诉9年前无分明诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）医治，病症时轻时重，多于劳累及遇冷遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上.于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛分明加重，未行其他特殊处理.今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”支出院.病程中偶见满身低热，精神、就寝、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力.4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术内伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传抱病病史，预防接种史不详.5、体魄检查:T℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神态清楚，发育正常，养分中等，疼痛病痛楚面容，扶入病房.舌淡苔白脉沉细.皮肤黏膜无黄染，满身浅表淋凑趣未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常.四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚，余关节无分明肿痛.生理反射正常存在，病理反射未引出.6、辅助材料:无.拟诊讨论:1、中医辨病辨证根据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能停滞”为主症出院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴.老年女患，久病体虚，邪气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天冷冷之时，复感三邪，冷湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚冷盛”相符，治宜补肾祛冷，益气通络，强筋健骨.2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体脆弱有力，多无疼痛病症，日久不必导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑.3、中医诊断:尪痹（肾虚冷盛）4、中医诊断根据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞.5、中医鉴别诊断:骨关节炎：发病年事多在40岁以上，次要累及膝、脊柱等负重关节.活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙局促、关节边沿呈唇样增生或骨疣构成.6、中医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划:1）针灸科惯例护理；2）美满相关检查（骨密度、双手正侧位片、血惯例、肝肾功能、风湿全套等）；3）针刺、火针行气祛冷，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪.每日1次，每次留针30min，加用灸法；4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；5）中药汤剂补肾祛冷，强筋健骨，方用补肾祛冷治尫汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g 熟地20g 制附子9g骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g赤芍15g羌活15g 白芍15g 穿山甲9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g 红花15g甘草9g海风藤15g土元15g上药共19味，煎水450ml，分三次服；6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；8）根据病情调整医治.医师署名：饶贞权2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，现在存在多关节肿痛畸形并功能停滞.查体：T℃、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚.出院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促；血惯例、尿惯例、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无分明异常，血沉28mm/h.根据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类尺度，现在诊断明白，医治上以口服慢作用抗风湿药操纵患者病情，口服中药汤剂补肾祛冷治尫汤，补肾祛冷、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等医治，嘱患者加强肢体关节保热，防止受风、受冷.强调患者教育及团体和规范医治的理念，调整用药，得当的苏息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解病症、改善关节功能具有紧张作用.患者对疾病的认知度较差，晚期未正确医治，病情重，现在出现四肢多关节肿痛畸形并功能停滞，预后较差.下级医师署名：姚振江医师署名：饶贞权2010年12月13日08：42 张道敬主任医师查房记录一、病例特点：1.姚淑华，女，67岁，农民；“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院；3.既往无其他特殊病史；4.查体：T℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚；5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促；血惯例、尿惯例、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无分明异常，血沉28mm/h；6.舌淡苔白脉沉细.二：诊断分析：诊断：中医：尪痹（肾虚冷盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能停滞”为主症出院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴.老年女患，久病体虚，邪气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天冷冷之时，复感三邪，冷湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚冷盛”相符.中医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞；4）双手X光片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促.鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体脆弱有力，运动迟缓，多无疼痛病症，日久肢体废而不必，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑.中医与“骨关节炎”鉴别：发病年事多在40岁以上，次要累及膝、脊柱等负重关节.活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙局促、关节边沿呈唇样增生或骨疣构成.四、诊疗计划：结合患者病史、病症、体征及影像学表示，现在诊断明白，V AS 疼痛评分中度，四肢多关节功能停滞.对于类风湿性关节炎的中医证候分类，临床上没有完全一致的尺度，从病症动手，多以为其中医证候呈现真假夹杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风冷湿邪证候中占次要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的委曲.RA患者的预后与病程长短、病情程度及医治有关，RA医治的目的在于操纵病情，改善关节功能活动和预后，应强调晚期医治、联合用药和个体化的医治的准绳，同时强调患者教育及团体和规范医治的理念，得当的苏息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解病症、改善关节功能具有紧张作用.五、预后：差.下级医师署名：张道敬医师署名：饶贞权2010年12月16日09：00姚振江科主任查房记录患者神清，精神、就寝欠佳，饮食、二便正常.诉四肢关节肿痛病症较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细.姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以四周关节受损为主的慢性本身免疫病，局部骨腐蚀和满身骨量丢失是其骨与关节损伤的次要特点，也是形成患者生存质量下降和残疾的次要缘故原由，因慢性疼痛、残疾、经济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致生理应激，出现烦闷、焦虑等负面感情，尽量缓解疼痛，晚期医治延缓甚至防止残疾，积极操纵患者的免疫炎症对减少烦闷有着积极的作用，晚期生理干涉和抗烦闷药物的医治，对于RA病情的操纵和进步生存质量有着紧张的意义.近日气温降低，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以加强温阳祛冷之功，余医治方案暂不变，继观病情.下级医师署名：姚振江医师署名：饶贞权2010年12月19日08：40患者精神、就寝欠佳，饮食、二便尚可.自诉现在肘膝关节肿痛分明减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前灵活，未诉其他特殊不适.现在患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限，建议行腕部针刀松解医治，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带终点、桡腕背侧韧带终点、腕掌背侧韧带终点、腕尺侧副韧带压痛点等，余医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月21日08：40患者精神、就寝分明改善，饮食、二便尚可.自诉现在四肢关节肿痛已分明减轻，双腕关节功能活动有所改善，肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他特殊不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌红、苔薄黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常分泌物.建议配合对抗性训练，以进步肌力、锻炼和谐性及改善关节功能活动为目的，在康复技师的引导下或按既定尺度完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大负荷的30%以上，切忌暴力.患者舌苔脉为阴虚火旺之象，为防过度伤阴碍阳，中药酌加麦冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾，余医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月23日 08：40患者精神、就寝可，饮食、二便尚可.自诉现在四肢关节肿胀细微，关节疼痛已分明减轻，肘、膝关节功能活动基本正常，腕关节及手指关节活动较前改善，未诉其他特殊不适.患者病情改仁慈好，嘱患者继续规律用药，积极配合医治，现医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月24日15：00患者神清，精神可，饮食、二便调，夜寐尚安.诉四肢关节肿痛分明减轻，肘膝关节功能活动基本正常，夜间就寝及行走活动尚可，晨僵程度较前减轻，持续工夫约30分钟，未诉有其他不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉细.今日好转出院，嘱患者防止劳累，留意保热，遵医嘱调整用药，定期复查肝肾功能，长期随访，不适随诊.医师署名：饶贞权。
痹症病例评述多篇
痹症病例评述多篇简介本文档对多篇痹症病例进行评述，旨在探讨该疾病的临床表现、诊断与治疗方法。
通过分析多个病例，我们可以更全面地了解痹症的特点与处理方式，为医学工作者提供参考。
病例一病情描述患者男性，年龄45岁，主诉右臂麻木、无力和疼痛。
症状出现一个月，逐渐加重，影响日常生活。
诊断与治疗经过详细检查和分析，确诊为周围神经病性痹症。
治疗方案包括中药内服、针灸和物理疗法。
经过六个月的治疗，症状明显缓解，患者功能恢复良好。
评价与总结该病例表明中医综合疗法对治疗周围神经病性痹症具有良好的效果。
通过个性化的治疗方案，可以有效减轻症状并促进康复。
病例二病情描述患者女性，年龄32岁，主诉下肢麻木、无力和行走困难。
症状持续三个月，伴有酸痛感。
诊断与治疗经过体格检查和辅助检查，确诊为脊髓型痹症。
治疗方案包括药物治疗、康复训练和中医推拿。
经过三个月的治疗，患者症状明显改善，能够正常行走。
评价与总结该病例展示了药物治疗和康复训练在脊髓型痹症中的重要性。
中医推拿也能有效缓解症状，提高患者生活质量。
病例三病情描述患者男性，年龄58岁，主诉全身关节疼痛、僵硬和活动受限。
症状出现两年，逐渐加重，影响工作和家庭生活。
诊断与治疗经过详细问诊和检查，确诊为类风湿性关节炎并伴发痹症。
治疗方案包括抗风湿药物、物理疗法和饮食调理。
经过一年的治疗，患者关节炎症状明显减轻，能够正常工作及参与家庭活动。
评价与总结该病例显示了抗风湿药物在类风湿性关节炎伴发痹症中的重要性。
结合物理疗法和饮食调理，可以有效控制病情，提高患者生活质量。
结论通过对以上病例的评述，我们发现痹症的治疗方案应根据具体病情进行个性化制定。
中医综合疗法、药物治疗、康复训练和物理疗法等均可在不同类型的痹症中发挥重要作用。
对于医学工作者而言，了解痹症的临床表现和治疗方法是必不可少的，以便为患者提供最佳的医疗护理。
以上为痹症病例评述多篇的文档内容。
中医医案——痹证(二)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
宣通痹阻法治愈痹证三例病案一：黄某，男，56岁。
初诊：1981年4月3日。
主诉及病史：右肩关节痹痛三年余。
右侧肩区周围麻痹疼痛，痛引颈项拘急不舒，臂不易举，手指麻木，入夜痛增。
诊查：苔白，脉濡。
X线摄片提示：颈椎退行性病变。
辨证：寒湿痹阻经络，气血凝滞不通，痹痛遂生。
治法：祛风散寒，宣通脉络。
处方：桂枝9g 全当归9g 片姜黄9g 豨莶草15g 羌活9g 威灵仙12g 炒赤芍12g 桑枝15g 鸡血藤15g 苍白术各6g 白僵蚕12g 生米仁20g 生甘草3g 5剂二诊：4月10日。
痹痛较前减轻，手臂活动不利。
苔白，脉细。
治仍原法。
处方：桂枝9g 片姜黄9g 豨莶草15g 羌活9g 威灵仙12g 桑寄生15g 鸡血藤15g 苍白术各6g 白僵蚕12g 生米仁20g 炒赤芍12g 川芎9g 生甘草3g服5剂后告知手臂痛除而活动如常。
病案二：汤某，男，48岁。
初诊：1983年12月7日。
主诉及病史：左手肩臂痛胀已有半年，抬举不能，摆动受限，白天痛轻，入暮痛增。
诊查：苔薄白，舌边有瘀点，脉弦涩。
辨证：风邪痹阻，经脉瘀滞，不通则痛。
治法：行血化瘀，祛风宣痹。
处方：参三七粉3g（吞）丹参15g 乳没药各6g 红花6g 左秦艽9g 片姜黄9g 生黄芪15g 炒当归9g 豨莶草15g 羌活6g 桑寄生12g 天仙藤15g 生甘草3g服药3剂后疼胀锐减。
嘱守原方再服药5剂，诸症悉平。
病案三：单某，男，55岁。
初诊：1991年4月1日。
主诉及病史：四肢关节疼痛二十余年，指、趾关节红肿疼痛半年。
入冬尤甚，天暖稍轻。
诊查：手指、足趾关节暗红，肿胀疼痛。
化验血尿酸446.3μmol/L，类风湿因子阳性。
舌淡紫，苔白滑腻，脉细弦。
辨证：阳气不足，寒湿内侵，寒凝经脉，湿着肌肉，气血凝滞，痹久化热之渐。
治法：温经活血，宣通痹阻。
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入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。
现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史否认有药物，食物过敏史。
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未检查。
舌暗，苔薄白，脉弦。
专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。
感觉：双下肢感觉基本对称无异常。
肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。
反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。
JOA：19分VAS：4分。
辅助检查（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。
西医诊断依据1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：19分，V AS：4分。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1.高胆固醇血症日期：2012-11-09 09:51医师：XXX确定诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)日期：2012-11-08 17:45医师：XXX主治医师: XXX住院医师: XXX实习医师:首次病程记录病人住院号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30主诉腰痛伴左下肢麻木1年半病例特点1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。
2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
5.舌暗，苔薄白，脉弦。
初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。
中医鉴别诊断依据本病应与痿证相鉴别：支持点：二者均可出现麻木。
不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。
西医诊断依据1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：19分，V AS：4分。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
西医鉴别诊断依据本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:支持点：两者都有腰痛。
不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。
诊疗计划1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。
2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。
3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。
4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。
住院医师: XXX首次主治查房记录查房时间: 2012-11-09 10:00 查房类型: 主治查房2012-11-09 10:00 XXX主治医师查房记录入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
今日XXX主治医师查房后指示：一、诊断：中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5) ；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。
治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。
住院医师:主治医师:首次主任查房记录查房时间: 2012-11-10 11:57 查房类型: 主任查房2012-11-10 11:57 XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
查体：心肺未见异常，余体查基本同前。
辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。
2、L5骶化。
3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。
三大常规、离子、凝血无特殊。
心电图未见异常。
今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。
考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。