2020年优秀病历范文内科病历范文
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
内科病例范文
内科病例范文病例一：慢性肾炎患者，男，45岁，主因腰酸腿软，尿少，尿蛋白阳性，查尿常规：蛋白3+，管型+++，白细胞+，红细胞+。
血肌酐：160umol/L，血尿素氮：14mmol/L。
肾功能：肌酐清除率60ml/min。
血压：140/90mmHg。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病史。
个人史：平素饮食不规律，好饮酒，无吸烟史。
家族史：父母均无慢性肾脏病史。
体格检查：神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：24小时尿蛋白定量：2.5g/24h。
肾脏彩超：双肾大小正常，质地增粗，集合系统无明显异常。
诊断：慢性肾炎治疗方案：1. 控制高血压：长期控制血压，ACEI或ARB类药物降压；2. 限制蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/kg；3. 糖皮质激素治疗：泼尼松30-40mg/d，逐渐减量至10-15mg/d维持；4. 对症治疗：适当补充维生素，纠正贫血，对于水肿、高血压等症状进行对症治疗。
随访：患者需定期到医院进行肾功能监测，定期复查尿常规、血肌酐、血尿素氮等指标，及时调整治疗方案。
同时，患者需遵循医生嘱咐，保持良好的生活习惯，避免过度劳累，注意饮食，戒烟限酒，保持心情舒畅。
结语：慢性肾炎是一种常见的慢性肾脏疾病，早期常无症状，但一旦出现症状，病情往往已经比较严重。
因此，一旦发现有相关症状，及时就医，进行相关检查，明确诊断，制定合理的治疗方案，对于疾病的控制和预后都非常重要。
同时，患者在日常生活中也需加强自我管理，积极配合医生治疗，保持乐观的心态，才能更好地控制病情，提高生活质量。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这最近可难受死了。
就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。
三、现病史。
（一）发病情况。
我这病啊，好像是突然就来了。
那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。
当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。
（二）症状演变。
可是这症状啊，它越来越严重。
就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。
开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。
尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。
（三）诊治经过。
我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。
然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。
可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。
（四）一般情况。
自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。
以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。
睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。
大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。
体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。
虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。
（二）疾病史。
不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。
还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。
门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。
床位使用率，床位周转次数。
入院诊断符合率＞85%。
住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。
危重病人抢救成功率100%。
无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。
参加厦门市继续教育10人次。
参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。
调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。
以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享：XX医院病历编号：XXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXXXX现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况）既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等）个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等）体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查）辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查）初步诊断：XXXXX治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议）医师签名：XXX-目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、检查结果等。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。
患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。
患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。
腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。
影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。
初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。
2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。
同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。
酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。
3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。
建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。
4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。
疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。
回诊检查腹部B超未见明显异常。
随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。
如有需要，可调整治疗方案。
术后2个月复查腹部B超，评估疗效。
注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。
结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。
这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。
晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。
而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。
每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。
稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。
他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。
这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。
四、既往史。
患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。
不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。
后来好了之后就没怎么犯过病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。
五、个人史。
他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。
喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。
平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。
家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
2020年优秀病历范文内科病历范文
优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
内科完整病历范文
内科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，内科住院号，123456。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有干咳，咳嗽时有少许白色痰液，伴有胸闷、气促感。
无明显头痛、恶心、呕吐等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
平时饮食规律，作息正常。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹等。
生命体征，体温38.9摄氏度，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼底出血。
颈软，无抵抗，气管居中。
肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许干罗音。
心脏听诊，心率齐，无明显杂音。
腹部无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。
四肢无浮肿，肌力正常。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。
C反应蛋白，阳性。
血生化，肝功能、肾功能、电解质正常。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
血气分析，PH7.42，PaCO2 40mmHg，PaO2 70mmHg。
初步诊断，右肺下叶炎症。
处理方案，1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用合适抗生素。
2. 对症治疗，降温、止咳、祛痰。
3. 加强营养，增强体质。
4. 严密观察病情变化。
观察指标，1. 体温，每4小时测量一次。
2. 呼吸频率，每4小时测量一次。
3. 血常规，每天复查一次。
4. 胸部X线片，48小时后复查。
医嘱，1. 卧床休息，避免劳累。
2. 保持室内空气清新，避免受凉。
3. 加强营养，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。
4. 按时服用抗生素和对症药物。
5. 遵医嘱复查。
诊疗进展，患者入院后，按医嘱给予抗生素治疗，同时给予退热、止咳、祛痰等对症治疗。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 现住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，多于秋冬季节或气候变化时发作，每年持续X个月以上。
曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
但病情反复发作，逐渐加重。
X天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现气促，活动后明显，无胸痛、咯血、发热等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年。
否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病例报告范文精选5篇
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优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：血小板减少查因慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于xx年11月2日10Am入院.一,病例特点:1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断:1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗计划:完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵4.8mgTid(自备),多力玛5mgTid(自备)口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。
1 疾病的特点该病的潜伏期为2～7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。
另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。
前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2 疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间，患者为主要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。
手足口病分布广泛，无明显的地区性;四季均可发病，以夏秋季高发。
本病常呈暴发流行后散在发生;流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。
该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。
由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。
成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。
写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。