2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。

初步诊断：

血小板减少查因

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：右上4根尖囊肿

治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：有牙痛史，否认重大疾患

检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入

牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：右上4慢性根尖囊肿

治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗

我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你

患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特点:

1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.

2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘

下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.

3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.

4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.

二,诊断与鉴别诊断:

1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.

2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发