鉴定告知书(初次)

工伤职工劳动能力初次鉴定告知书

一、工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对劳动能力鉴定的有关规定和要求。

二、劳动能力鉴定包括以下内容：

（一）职工因工负伤与职业病伤残等级鉴定；（二）工伤职工生活自理障碍程度确认；（三）工伤职工停工留薪期延长的确认；（四）工伤职工配置辅助器具的确认；（五）工伤职工疾病与工伤关联的确认；（六）工亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定；（七）工伤职工康复的确认；（八）工伤职工旧伤复发的确认；（九）其他受有关部门或组织委托以及当事双方共同委托的劳动能力鉴定。

三、工伤劳动能力鉴定的申请

工伤经治疗和康复，伤情相对稳定或停工留薪期满（或终结）存在残疾影响劳动能力的，应向参保地劳动能力鉴定委员会申请初次鉴定；未参加工伤保险的，向作出工伤认定区县劳动能力鉴定委员会申请；劳动能力鉴定申请由用人单位、工伤职工或者其近亲属（以下简称申请人）提出。

四、申请劳动能力鉴定应当填写《重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表》，仔细阅读《劳动能力鉴定告知书》并签字，还需提交下列材料：

（一）《工伤认定决定书》复印件2份；

（二）被鉴定人身份证或社会保障卡等有效身份证明复印件、近期两寸彩色证件照2张；

（三）诊断证明或职业病诊断书，按病历管理规定复制的病历资料（病案首页，入、出院记录，手术记录，CT、X光、医学检验、B超等检查报告）有效复印件（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；

（四）申请复查鉴定的，应提供被鉴定人与工伤责任单位的劳动关系证明、原劳动能力鉴定结论书复印件；

（五）申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；

（六）申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；

（七）申请委托鉴定的，需提供委托方出具的委托书（如为当事双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写《委托劳动能力鉴定申请表》；

（八）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会要求提供的其他资料。

申请人提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内未能补齐的，视为未提出鉴定申请。补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

提供上述材料复印件时，应将原件一并送劳鉴办核对（核对后原件退持有人）。

五、对区县劳动能力鉴定委员会作出的初次或复查鉴定结论不服的，可以自收到该鉴定结论书之日起１５日内，向市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。市劳动能力鉴定委员会作出的再次鉴定

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结论为最终结论。

六、被鉴定人有特殊情况不能按通知到达鉴定现场，应书面说明理由，经劳鉴办同意后延期接受鉴定；申请延期的时间不计算在劳动能力鉴定时限内。被鉴定人行动不便，可以提交书面申请，经劳鉴办审核同意后，组织专家上门进行劳动能力鉴定。

被鉴定人无正当理由，在90日内有两次及以上不参加劳鉴办通知到达鉴定现场的，或拒不接受鉴定专家组安排的检查和诊断的，视为拒不接受鉴定，本次鉴定终止，按相关政策处理其工伤待遇。

七、鉴定费用

劳动能力鉴定按市物价部门的规定收取鉴定费；相关鉴定检查费按市物价部门核定的医疗收费标准由医疗机构据实收取。已参加工伤保险并足额缴纳工伤保险费的，鉴定费和检查费由工伤保险基金支付；未参加工伤保险或未足额缴纳工伤保险费的，鉴定费和检查费由用人单位承担。

属于下列情况之一的，其鉴定费和相关检查费由申请人承担：

（一）复查、再次鉴定结论没有变化的；（二）停工留薪期确认为不延长的；（三）鉴定结论为疾病与工伤无关联的；（四）供养亲属未完全丧失劳动能力的；（五）其他受委托鉴定的。

八、其他

（一）工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。

（二）申请人所提交的材料应全面真实，因提供材料不客观真实而影响鉴定结论的，后果由申请人承担；提交材料需要存档，如有需要请提交前复印留存。

（三）鉴定专家从全市专家库随机抽取，当事人各方认为鉴定专家和工作人员与其存在利害关系的，可提供证据并申请有关人员回避。

（四）劳动能力鉴定的伤情以《工伤认定决定书》认定的部位为依据，超出认定范围的不予鉴定；劳动能力鉴定是对被鉴定人鉴定时伤残情况的判定，以前伤情及相关资料仅供参考。

（五）用人单位不到鉴定现场，不影响鉴定结论作出；用人单位不配合完成鉴定专家安排的检查和诊断的，承担不利后果；用人单位申请鉴定，两次及以上拒绝垫付鉴定费用的视为放弃申请。

九、用人单位、被鉴定人及其近亲属以及其他有关单位和个人应当对提供给劳动能力鉴定委员会办公室的各种资料的合法性、真实性负责，不得对各种原始资料进行涂改、伪造、隐匿、销毁，也不得有其他弄虚作假行为。有上述情形的，按照《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）规定处理。

以上内容已仔细阅读了解，我同意并自愿申请鉴定。

申请人（签字或盖章）

年月日

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