孕产妇信息登记表
孕产妇系统管理情况登记簿
县（市、区）
2 0 周 ~ 2 4 周 ~ 2 8 周 ~ 3 2 周 ~ 3 4 周 ~ 3 8 周 ~
孕产妇统管理情况登记簿 医院（妇幼保健院） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
高危妊娠 分娩情况 产后访视情况 产 新生儿情况 接 后 阿 产 3 高 受 临 非 新 产 总 分 分 分 出 出 氏 访 患 褥 9 危 高 产 住 生 总 4 时 次 娩 孕 娩 娩 活 死 死 1 2 3 4 性 生 生 评 视 破 期 周 因 危 期 院 儿 次 2 数 时 周 地 方 产 胎 产 次 次 次 次 别 身 体 分 次 伤 ~ 素 管 治 未 治 未 治 未 分 死 数 ~ 间 点 式 高 重 1 数 风 5 理 愈 愈 愈 愈 愈 愈 娩 亡 6 分 天 钟 新 检 法 查 拉 生 回 册 备 时 注 间
建 孕 册 未 1 1 产 预 时 8 住 年 孕 产 次 2 6 妇 产 间 周 址 龄 次 次 月 周 周 姓 期 （ ~ 经 ~ ~ 名 孕 周 ）
说明1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据《孕产妇保健手册》填写并保存，根据本登记表和 孕产妇系统管理情况登记簿汇总、填报孕产妇保健调查表。 2、产前检查、产后访视栏检查后打√
孕妇、特殊孕妇管理登记表
孕妇、特殊孕妇管理登记表个人信息
姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号]
年龄：[年龄]
手机号码：[手机号码]
家庭住址：[家庭住址]
孕妇信息
孕周：[孕周]
孕次：[孕次]
孕产史：[孕产史，如有多胞胎等情况，请注明]
预产期：[预产期]
孕妇健康状况：[健康状况简要描述]
是否有疾病史：[是否有疾病史，如有，请注明具体疾病]
是否有过敏史：[是否有过敏史，如有，请注明对什么物质过敏]
特殊孕妇信息
是否存在高风险情况：[是否存在高风险情况，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇身体不适：[是否存在孕妇身体不适，如有，请注明具体症状]
是否存在孕妇精神情绪问题：[是否存在孕妇精神情绪问题，如有，请注明具体问题]
是否存在孕妇营养不良：[是否存在孕妇营养不良，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇慢性疾病：[是否存在孕妇慢性疾病，如有，请注明具体疾病]
是否存在孕妇药物使用：[是否存在孕妇药物使用，如有，请注明具体药物名称和用途]
接触人员信息
是否接触新冠病毒感染者：[是否接触新冠病毒感染者]
是否接触其他传染病患者：[是否接触其他传染病患者]
是否接触有呼吸道症状人员：[是否接触有呼吸道症状人员]
是否接触有发热症状人员：[是否接触有发热症状人员]
是否接触有咳嗽症状人员：[是否接触有咳嗽症状人员]
备注
其他需要补充或备注的信息]
请孕妇填写以上信息，并尽量提供详细和准确的信息，以便医疗人员对孕妇进行正确的管理和关怀。
提供的信息将严格保密，并仅供相关医疗人员使用。
感谢您的合作！。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
妊娠风险评估为红色及部分橙色色孕产妇登记表2
评估形式
反馈时间
反馈形式
接收人
危急重孕产妇信息登记评估表
年龄
36岁
民族
文化程度
孕产次
G3P2
孕周
家庭19年10月15日
盖 章
卫生行政部门
年 月 日
盖 章
说明1.所有评估为红色的孕产妇均需填写此信息表。2.因为较严重心血管系统疾病、哮喘、原因不明的肝功能异常、慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期、血小板减少（PLT30-50*109/L）、癫痫（失神发作）、疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入、双胎、羊水过多伴发心肺功能减退、重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期、原因不明的发热、产后抑郁症等评估为橙色的孕产妇。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
分娩记录登记表
其
cm
头围：
cm
新生儿死亡情况：死胎 Apgar评分： 预防接种 卡介苗接种： 情况 乙肝疫苗接种： 苯丙酮尿症筛查： 新生儿疾 病筛查 甲状腺功能低下筛查： 听力筛查： HIV咨询： HIV检测： 1分钟
新生儿死亡 5分钟 分窒来自：死亡复苏未种原因 未种原因 结果 结果 结果
阴性 阴性
孕产妇 梅毒检测： 未测
英巴扎社区卫生服务中心辖区孕产妇分娩登记表
姓名： 分娩地点 分娩方式 分娩时间 产程时间 Ⅰ 会阴情况 完整 Ⅱ Ⅲ 医院 自然产 家中 剖宫产 孕周 总产程 切开 滞产 g 身长： 子宫破裂 cm 途中 助产 畸形引产
破裂（ⅠⅡ Ⅲ） 妊娠高血压疾病 性别不明 多胎 过期产 胸围： 体重：
产妇情况 产后出血（出血量＞400ml） 性别：男 胎数：单胎 新生儿情 生产情况：足月 况 畸形： 有 女 双胎 早产 无 死产 分 是 是 是 是 是 是 未测 否 阳性 阳性 否 否 否 否 否
孕产妇保健和健康管理登记册
婴儿情况
孕产妇保健和健康管理登记册村级编号姓名分娩地点孕产妇情况胎婴儿情况产后42检查情况联系电话产后访视产后42天检查是否系统管理联系电话
孕产妇保健和健康管理登记册（村级）
编号
姓名
是否农业户籍
年龄
末次月经
预
产
期
是否早孕检查
是否孕期建卡
是否产前筛查
是否产前诊断
是否进行了艾滋病抗体检测
是否进行了梅毒抗体检测
是否进行了乙肝表面抗原检测
孕期叶酸投服数
是否高危妊娠
产前检查次数
分娩日期
分娩孕周
分娩方式
分娩
地点
孕产妇
情况
胎婴儿情况
产
后
访
视
产后
42天
检查
情况
是否健康管理
联系
电话
产后访视
产后42天检查
是否系统管理
联系电话
产妇
婴儿
情况
情况
中重度贫血
产科出血
孕产妇死亡
活产
性别
死胎
死
产
是否多胎
出生体重克
母亲情况
婴儿情况
出生体重(克)
访视产妇次数
访视新生儿次数
孕产妇基本情况表
裂伤
分度
总出血量
产时
产后
2
小时
性状
羊水量
男
女
不明
1分
钟
5分
钟
婴儿情况
并发症、合并症及原因
孕产妇死
亡
接生者
产妇其他情况
丈夫情况
出生体
重
(g)
身长
(cm)
卡介苗
乙肝疫苗
早吸吮
死胎
死产
七天内死亡
胎数
胎儿畸形
出生医学证明
新生儿疾病筛查
产妇
婴儿
身份证号
现住地址
户口地址
生育证
联系电话
户籍
孕妇户口
姓名
身份证号
孕产妇基本情况
分娩情况
分娩日期
住院号
产妇姓名
文化程度
年龄
职业
民族
家族史
末次月经
建卡日期
建卡孕周
孕产保
健
高危孕
产妇
孕次
产次
孕周
胎位
分娩
时间
引产
分娩方式
剖宫产指征
产程时间
胎盘
会阴
出血量
（ml）
羊水
性别
评分
遗传疾病
近亲结婚
≥5
≥1
是
否
计划内治疗
计划外
平产
剖宫产
臀产
其他
总产程
第一产程
第二产程
第三产程
完整
残
留
单胎
双胎
三胎及以
单发
多发
畸形种类部位
畸形名称
婴儿姓名
编号
本地
非本地
城
乡妇住院分娩登记表
产妇分娩信息登记表
附件产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍组织机构代码□□□□□□□□□-□机构所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2不是）□1.产妇姓名﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍2.孕产妇健康档案编号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3.建档时间﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日4.产妇住院病案号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5.产妇证件类型（1身份证，2户口薄，3护照，4军官证，5驾驶证，6港澳通行证，9其他）□6.产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7.产妇出生日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日8.产妇国籍□□□9.产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□10.产妇户籍所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）﹍﹍﹍13.产次（含本次）﹍﹍﹍14.孕周﹍﹍﹍15.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，3不清楚）□16.分娩地点（1医疗内机构，2医疗外机构）□17.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□18.分娩日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日19.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分单位负责人：填表人：联系电话：报出日期年月日。