天津市生育保险医疗费申请支付审核单(生支字6号)

分娩期合并并发症（
分娩时间 年 月 日 票据份数 生育 实际费用发生金额 ￥： 医疗费 单位申请支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ￥： 自负金额 ￥： · 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 · 生育 · 妊娠满12周至不满16周30天（ ） 支付类别及应享受 终止 妊娠不满12周15天（ ） · 98天（ ） [ ]天 妊娠 妊娠满16周至不满28周42天（ ） 妊娠满28周以上98天（ ） 生育津贴天数 · 多产[ ]胎 剖腹产 产钳助娩 胎头吸引 结扎输卵管 晚育独生 生育 生育时增加享受 · 生育津贴天数 15天（ ） 15天（ ） 15天（ ） [ ]*15天（ ） 14天（ ） 30天（ ） 装 津贴 · 元 合计享受津贴天数 生育保险缴费基数 · 社保支付津贴金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 · 妊娠不满12周400元（ ） 妊娠满12周至不满16周600元（ ） · 孕周及支付标准 妊娠满16周至不满28周800元（ ） 妊娠满28周以上1100元（ ） · 产前 票据份数 实际缴费月数 订 检查费 实际费用发生金额 ￥： 单位申请支付金额 ￥： 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ￥： · · 社保审核支付金额 ￥： 仟 佰 拾 元 角 分 · 上环200元（ ） 正常取环200元（ ） 流产260元（ ） 高危人工流产600元（ ） · 计划生 支付类别及标准 引产一级1000元二级/1300元三级/1600元（ ） 男职工绝育600元（ ） · 育手术 女职工绝育1000元（ ） 输精管复通（ ） 输卵管复通（ ） 特殊取环（ ） 线 （含终 年 月 日 票据张数 实际费用发生金额 ￥： 计生手术(终止妊娠)实施时间 · 止妊 万 仟 佰 拾 元 角 分 · 娠） 单位申请支付金额 ￥： 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 · · 计划生 实际费用发生金额 ￥： 票据份数 · 育手术 单位申请支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 · 并发症 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 单位申请支付金额合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 自负、拒付金额合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 社保审核支付金额合计 ￥： 申报单位 制表人：（签章） 审核人：（签章） 复核人：（签章） 负责人：（签章） （公章） 年 月 日 负责人：（签章） （章） 年 月 日 万 仟 佰 拾 元 角 分 社保经办机构
一 式 二 联
第 一 联
社 保 经 办 机 构 留 存
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天津市生育保险医疗费申请支付审核单
年 单位代码： 单位名称： 月 日 就医类别：生育/计生手术（含终止妊娠）/计生手术并发症 就医地点：本市/外地 表号：津社保生支字6号 单位：天，元 在职（ ）退休（ ） 是（ ）否（ ）
公民身份证号码 姓名 年龄 人员类别 性别 参保人员情况 本市（ ）异地就医（ ）就医方式 门诊（ ）其他住院（ ） 是否急诊 就诊医院名称 医院级别 科室 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 住院天数 人工干预分娩3100元（ ） 支付类别 自然分娩3000元（ ） 及标准 ） 剖腹产不伴其他手术3600元（ ） 剖腹产伴其他手术3800元（ ）