持续性肾脏替代治疗

CRRT治疗剂量
• 尽管AKI患者CRRT的合适剂量目前尚未得出一致的 结论，但是并非意味着CRRT剂量不重要 • 可能提示了CRRT存在一个阈值剂量，当达到这一 阈值后再提高剂量意义不大
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弥散作用
CVVHD
弥散：溶质的浓度梯度是动力
CVVHF
• 原理： – 对流方式（Convection），主要 – 吸附方式（Adsorption） • 血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、 中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积 的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达 到排除体内废物和过多水分的作用。 • 同时，一些毒物、代谢产物和炎症因子等可以被 滤过器吸附（有饱和作用
MPS适应症
• 消化系统疾病 – 重症肝炎 – 严重肝衰竭 – 肝性脑病 – 胆汁淤积性肝病 – 高胆红素血症等 • 肾脏疾病 – 抗肾小球基底膜病 – 急进性肾小球肾炎 – 难治性局灶节段性肾小球硬化症 – 系统性小血管炎 – 重症狼疮性肾炎等
MPS适应症
• 血液系统疾病 – 多发性骨髓瘤 – 高γ–球蛋白血症 – 冷球蛋白血症 – 高粘滞综合征（巨球蛋白血症） – 血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合 （TTP/HUS）] – 新生儿溶血性疾病 – 白血病 – 淋巴瘤 – 重度血型不合的妊娠 – 自身免疫性血友病甲等。
MPS
• 血浆置换 – 单重血浆置换 – 双重血浆置换 • 单重血浆置换 – 利用离心或膜分离技术 – 分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆 – 补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少 量白蛋白溶液
MPS（单重血浆置换）
MPS
• 双重血浆置换 – 将分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分 离器 – 患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因 子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃 – 将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内 – 可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋 白的除去范围
CVVH
对流：超滤液的移动是动力
后稀释vs前稀释
• 后稀释法 – 节省置换液用量、清除效率高 – 但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的2030% • 前稀释法 – 使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 – 不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清 除效率降低 – 适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者
MPS（双重血浆置换）
MPS适应症
• 风湿免疫性疾病 – 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） – 难治性类风湿性关节炎 – 系统性硬化症 – 抗磷脂抗体综合征等 • 免疫性神经系统疾病 – 重症肌无力 – 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome） – 多发性硬化病 – 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等
CRRT治疗剂量
• 单中心、前瞻性、随机试验。 • 2000年10月—2003年12月，371例接受CRRT治疗重症 AKI患者中，入选206例，其中7例未治疗（3例肾功能 快速改善、4例开始RRT前死亡）、19例在干预治疗 的最初24小时内死亡。 • CVVH：置换液1—2.5升/小时 • CVVHDF：置换液1—2.5升/小时+透析液1—1.5升/ 小时
MPS适应症
• 器官移植 – 器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫 高致敏受者移植等） – 器官移植后排斥反应 • 代谢性疾病 – 纯合子型家族性高胆固醇血症等 • 药物中毒药物过量 – 与蛋白结合的毒物中毒（如洋地黄中毒等）
MPS禁忌症
• 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： – 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史 – 药物难以纠正的全身循环衰竭 – 非稳定期的心、脑梗死 – 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 – 存在精神障碍而不能很好配合治疗者
适应症
• 急性药物或毒物中毒 • 尿毒症 – 顽固性瘙痒 – 难治性高血压 • 重症肝炎， – 暴发性肝衰竭导致的肝性脑病 – 高胆红素血症 • 脓毒症或系统性炎症综合征 • 银屑病或其它自身免疫性疾病 • 其它疾病 – 精神分裂症 – 甲状腺危象 – 肿瘤化疗等
CRRT治疗剂量
• AKI患者无论行何种CRRT模式，都应给予充分 治疗剂量。 • 近年研究表明， AKI时治疗剂量影响患者的预 后。增加治疗剂量可能对AKI预后有利。 • 与CRF不同，AKI患者明显分解代谢，常伴其它 器官功能衰竭。 • 治疗剂量的选择是CRRT治疗中的一个关键问题。 • 确定AKI标准治疗剂量比较困难。
CRRT治疗剂量
CRRT治疗剂量
• 结果显示 – 增加治疗剂量特别是增加小分子溶质的清除 – 能改善伴重症AKI患者的生存率
CRRT治疗剂量
• ATN研究 – 强化治疗：每周6次IHD或SLED或CVVH：35ml/kg/h – 非强化治疗：每周3次IHD或SLED或CVVH：20ml/kg/h • 结果显示 – 60d全因死亡率 – 肾功能恢复率 – 其它脏器衰竭率 – 强化治疗较非强化治疗均未显示出显著的优势 ——N Engl J Med,2008, 359: 7 – 20. • RENAL研究 – 高剂量组(40ml/ kg/h) – 低剂量组(25 ml/kg/h) – 高剂量组并不能改善患者90d存活率 (P=0.99) ——N Engl J Med, 2009, 361: 1627 – 1638.
CVVHDF
• 原理：弥散作用（透析）和对流作用（滤过） • 滤器液腔需要透析液流动，血液管路需要置换液 输注
CVVHDF
弥散+对流
CRRT治疗模式选择
治疗模式选择
• SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 • CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质 的患者 • CHFD适用于AKI伴高分解代谢者 • HVCVVH有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者
• 原理：弥散作用（diffusion） • 患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接 触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和 中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡 • 血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中， 透析液中的物质弥散到血液中 • 达到清除体内的有害物质（主要是中小分子物 质），补充体内所需物质的目的
置换液的种类
• 晶体 – 生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液 – 丢失血浆的1/3 • 胶体 – 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆 – 人体白蛋白 – 丢失血浆的2/3
HP
• HP（血液灌流）技术 – 将患者血液从体内引到体外循环系统内 – 通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物 – 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段
CRRT治疗剂量
CRRT治疗剂量
急性肾功能衰竭接受“daily” HD治疗患者的 生存率比接受常规HD治疗（每周三次）的 患者明显提高
CRRT治疗剂量
• Ronco等对治疗剂量的里程碑式的单中心随机对照 研究证实： – 35ml/kg/h的剂量优于20ml/kg/h，可以显著降低AKI 患者的死亡率 – 45ml/kg/h的治疗剂量可以显著改善脓毒症患者的存 活率
CRRT常用模式比较
MPS和HP
MPS
• 膜血浆分离（MPS）是一种用来清除血液中大分 子物质的血液净化疗法。 • 基本过程 – 将患者血液经血泵引出 – 经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份 – 去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因 子 – 将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液剂量 – 患者血浆容量的1～1.5倍，不建议超过2倍 • 根据患者的性别、血球压积和体重计算 – 血浆容量=（1-血细胞比容）× [b +（c × 体重）] – 血浆容量的单位为ml – 体重的单位为kg – b值：男性为1530，女性为864 – c值：男性为41，女性为47.2 • 血浆容量的估计可根据下述公式来计算 – 血浆容量=0.065 × 体重×（1 - 血细胞比容） – 体重的单位为kg
Continuous Renal Replacement Therapy 持续性肾脏替代治疗
主要内容
CRRT适应症和禁忌症
CRRT治疗前患者评估
CRRT治疗时机 CRRT治疗模式
CRRT治疗剂量
CRRT的模式
• SCUF：slow continuous ultrafiltration • CVVH：continuous venous-venous hemofiltration • CVVHD：continuous venous-venous hemodialysis • CVVHDF：continuous venous-venous hemodiafiltration • HVCVVH：High Volume continuous venous-venous hemofiltration • CHFD：continuous high flux dialysis • MPS：Membrane Plasma Separator • HP：Hemoperfusion
CRRT治疗剂量
• 上海市一项多中心应用CVVH治疗重症AKI的研究显 示 – 30ml/kg/h以上的置换液剂量可以显著纠正代谢性酸 中毒，改善肾功能 – 40ml/kg/h以上的置换液剂量与30-40ml/ kg/h相比并 未显示出更多的优势
CRRT治疗剂量
• 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/kg/h。 • CVVH 后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/kg/h 才能获得理想的疗效 • 在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主 的情况下，更提倡采用高容量模式。 ——Blood Purification Standard Operating Procedure（2010） • ADQI临床实践指南推荐 – 非脓毒症的AKI患者治疗剂量最少应达到35ml/kg/h – 伴脓毒血症的AKI患者，则需更高剂量 ——Acute Dialysis Quality Initiative