久咳(慢性咳嗽)中医的辩证思路PPT课件

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收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则 上在用痰时，表未清不宜使用。
白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。 粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著。 同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排 出而邪恋日久。 处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠 道症状。 收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害， 近年已少有人使用。
慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉 为主。
舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨 脂、巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以 补脾为主。
朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一 身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、 导痰汤等为主。
气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺 肠、四磨饮、五磨饮、六磨饮子。
脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰， 亦是常用之法。
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慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法 与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？
皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤
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泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已 在 里时用的处方。
主要是咳嗽，中焦水气不行证型。 取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气 泻水降逆作用的药物。 结合仲景旋覆代赭汤引申和降逆止咳， 此皆肺胃之治。 属中医治咳之正治。
清肝：菊花、桑叶、炒山栀； 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； 凉肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶； 通肝络：茅根、旋覆花。
4.宣肃与收敛
宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水 气，如雾露之溉者
兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品 肃肺之品常具降气、止咳、下气、 润肠、通调水道者
上气道综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） 胃一食道反流性咳嗽（GERC）
以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。 其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤 以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽 （尤以 血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。
按张景岳的理论，目前临床上所见 到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。 这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅 是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属 于外感咳嗽。
外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺 卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血， 脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内 伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。
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5.肺胃与肝胃
《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃， 关于肺”；
“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包 括咳嗽。 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的 主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。
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《伤寒论》
《金匮要略》
麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤
当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精 气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气 不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或 外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。
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2．实邪与正虚
慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛 邪。
《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先 受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至 于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺 咳”。
慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或 为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。
痰热者桑白皮、浙贝母酌选； 属火者青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰 热 的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之 法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。
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干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法 以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当 以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主 要治法。
久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路
一、定义
1．咳嗽通常按时间分为三类
急性咳嗽时间<3周; 亚急性咳嗽3~8周; 慢性咳嗽≥8周。
2．慢性咳嗽原因较多，通常 可分为两类：
一类为初查X线胸片有明显病变者； 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽 为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳 嗽（简称慢性咳嗽）。
3．慢性咳嗽常见病种为
荆芥：止嗽散Biblioteka 僵蚕、 蝉衣：祛风防风：玉屏风散
地龙：解痉
桑叶、菊花：散风热
蜈蚣、全蝎：搜风通络
牛蒡子：散风利咽喉
苍耳子、辛夷：散风利鼻窍
“风咳”与咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、 挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异 味刺激诱发。
中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。
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二、现状
西医
规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病 例疗效不理想。
中医
求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大
三、传统中医临床思维
1．外感与内伤
不少学者对持续2个月以上的慢性咳 嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤 咳嗽为主。
张景岳所指的内伤咳嗽是: “其病 来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有 微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮 热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气 短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚…… 宜补宜和，其治难”。
张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于 寒邪”。
临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢 性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反 复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用 辛温之剂而收功者时见。
目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒 咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。
慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选 用与疗效关系密切。
“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不 火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。
3.治咳与治嗽
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有 痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之 于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为 先，痰去而声自息。
刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属 似 得治痰之法矣。