四川评审办法和标准(评分法)

四川评审办法和标准(评分法)
四川评审办法和标准(评分法)

第三章评审办法和标准

1. 总则

1.1 本次招标代理机构比选的办法采用评分法。对在代理申请书递交截止时间前收到的代理申请书,评审委员会按照本章规定的方法、评审因素、标准和程序对代理申请书进行评审。没有规定的方法、评审因素和标准,不得作为评审的依据。

1.2 评审的地点由比选人决定,但比选文件备案时,备案部门有规定的从其规定。

1.3 经评审委员会评审, 得分在第一章“比选公告”规定分数以上的申请人,通过川报网随机选择1个申请人作为中选人。

1.4 比选人进行评审时,应当通知投资主管部门和有关行业主管部门等到场监督。

1.5 国家和省核准招标事项的项目,由市、州投资主管部门会同有关部门进行评审监督,但省直接监督管理的项目除外。

1.6 评审委员会成员中评标专家的评审费用和交通费用,由比选人按《四川省评标专家评标劳务费用标准指导意见》支付。

2. 强制性评审标准

3. 分值构成

分值构成说明:

(1)项目管理机构、代理业绩、报价、良好信用、不良信用、细微偏差的分值由比选人自主确定。项目管理机构、代理业绩、报价各子项的具体分值由比选人自主确定;良好信用和不良信用各子项、细微偏差每1处的具体分值限定在0-5分,比选人在此范围内确定具体的分值。备案部门对分值构成在本范围内有具体规定的从其规定。

(2)比选人具体分值的确定应体现公平和效率原则,如高级职称的分值不得低于中级职称,中级职称的分值不得低于初级职称;类似项目业绩和类似项目个人业绩中,中标金额以上项目分值不得低于此中标金额以下的项目分值等。

(3)比选人在“编列内容”中设定的分值为最高分值,各项评审标准中申请人所得分值超过设定分值的,以该项设定的最高分值计算申请人得分。

4. 项目管理机构评分标准(A = 20分)

5. 招标代理业绩评分标准(B = 40分)

招标代理业绩评分标准说明:

2008年来代理的类似项目业绩和类似项目个人业绩,比选人设定的代理中标金额应是1千万元(人民币)的整倍数。如1千万元、2千万元、3千万元……10千万元……

6. 代理收费评分标准(C = 20分),最高限价: 按《招标代理服务收费管理暂行办法》(计价格〔2002〕1980号)计费标准80%

代理收费评分标准说明:

(1)根据《关于进一步放开建设项目专业服务价格的通知》(发改价格[2015]299号)规定,在已放开非政府投资及非政府委托的建设项目专业服务价格的基础上,全面放开实行政府指导价管理的建设项目专业服务价格,招标代理服务费实行市场调节价。申请人可根据项目具体情况和自身服务成本等收取代理费用,代理收费不得超过最高限价,超过最高限价的,比选人不予受理。代理收费可参照《招标代理服务收费管理暂行办法》(计价格〔2002〕1980号)收费标准计算,上下浮动幅度可超过20%。

(2)申请人的代理收费得分,最高为本项设定的分数,最低0分。

得分(C)=(20±M×100)×2.5×N%

M为招标代理机构按《招标代理服务收费管理暂行办法》(计价格[2002]1980号)规定的收费标准上下浮动幅度(%),上浮记为-,下浮记为+。如+20%,-20%. N为比选人设定的本项分数。

7. 良好信用评分标准(D =5分)

良好信用评分标准说明:

(1)既往类似项目业绩中的项目,项目业主对申请人及项目负责人和主要专职技术人员履约情况评价为“满意”的,为其良好信用。

(2)项目业主对招标代理机构的“履约情况评价表”,应在委托业务完成后1个月内寄(送)或转交给四川省发展和改革委员会。

(3)四川省发展和改革委员会将项目业主对招标代理机构的“履约情况评价表”在川报网进行公告。没有在川报网公告的履约情况评价不作为招标代理机构比选信用评分的依据。

(4)随着信用制度的建立和完善,良好信用的范围将逐步扩大。

8. 不良信用评分标准(E = 10分)

不良信用评分标准说明:

(1)既往类似项目中,项目业主对申请人及项目负责人和主要专职技术人员履约情况评价为“不满意”的,为其不良信用。

(2)项目业主对招标代理机构的“履约情况评价表”,应在委托业务完成后1个月内寄(送)或转交给四川省发展和改革委员会。

(3)四川省发展和改革委员会将项目业主对招标代理机构的“履约情况评

价表”在川报网进行公告。没有在川报网公告的履约情况评价不作为招标代理机构比选信用评分的依据。

(4)监督部门对申请人及从业人员既往项目代理违法违规的通报、处理、处罚,以通报、处理、处罚的监督部门提供的书面文书、文件并在川报网公告的为依据。没有在川报网公告的通报、处理、处罚不作为招标代理机构比选不良信用评分的依据。

(5)对招标代理机构及从业人员的通报、处理、处罚,除监督部门提供外,招标代理机构及从业人员可以自行申报,其他单位和个人也可以举报。

(6)对通报、处理、处罚的理解发生歧义的,以发出文件、文书的监督部门解释为准。

(7)通报、处理、处罚涉及到市场禁入(限制参加比选),市场禁入期满后但仍在本不良信用评分期内的,仍要按不良信用评分标准扣分。

(8)“不良信用评分标准”中设定的得分为最高分,有扣分的,扣完为止,不计负分。

(9)随着信用制度的建立和完善,不良信用的范围将逐步扩大。

9. 细微偏差评分标准(F = 5分)

细微偏差评分标准说明:

(1)细微偏差是指代理申请书在实质上响应比选文件要求(即不违反第2条规定的“强制性评审标准”),但在个别地方存在不符合比选文件的规定和要求(漏项、错误或不完整)。第2条规定的“强制性评审标准”之外的偏差都是细微偏差。补正细微偏差后不影响代理申请书的有效性(即代理申请书有细微偏差,按规定补正后符合比选文件要求的,强制性评审不得作“不通过”处理),但要按本评分标准扣分。

(2)评审委员会应当通过书面方式要求存在细微偏差的申请人在规定的时间内予以澄清、说明和补正(统称为澄清)。在规定的时间内拒不澄清的,或澄清后仍不符合比选文件要求的,不能通过强制性评审;按规定澄清后,再对澄清前存在的细微偏差按本评分标准扣分。

(3)“细微偏差评分标准”每1处扣分最高5分,最低0分。有细微偏差扣分的,扣完为止,不计负分。

例如:某项目比选文件设定的细微偏差“本项10 分”和“1处扣 5 分”,某代理申请书有1处细微偏差,扣5分,此项得5分;有4处细微偏差,只扣10分,此项得0分。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定 病历质量监控、评价、反馈制度 病历是客观记载病人的病史,各种客观检查所见,诊断与治疗护理过程、病情的转归变化,是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书,是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控,是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措。 一. 运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业,规范医疗行为入手,严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度与三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法,对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查,注重病历的内涵质量,发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。

在分管院长带领下,质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次,抽查各临床科室、门急诊运行病历,每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题,逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中,每一位检查人员签名,再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份,被查科室与质控科各留一份。 每月,由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改,对问题病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按《内部管理办法》相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审,尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次,由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历,并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

病历书写基本要求和说明

手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求: 1. 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写,特别说明: 1.无手术或操作,请在(手术、操作名称)栏中用直尺画斜线如图:下图 2. 无医院内感染,院感部分请全部填写“—”。未输血,输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡,尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”,确未取得患者身份证号,请填写“未提供”。 二. 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三. 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史,现病史包括以下内容: 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值,无相关内容,亦应描述比如:不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四. 首次病程记录 有3点内容:1. 病例特点、(要归纳总结,字数可以较少,抓住重点内容即可,不能与入院记录内容相同。)2. 拟诊讨论、(含诊断、诊断依据、鉴别诊断,其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确,不明确三种情况,范文另行下发)3. 诊疗计划(要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗,要说明详细的检查目的和用药理由)。 五.首次上级病程记录 为主治医师查房记录,应当于患者入院48小时内完成,有4点内容:1. 补充的病史和体征、(没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”)2. 诊断依据(诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同)、3. 鉴别诊断的分析(倾向于分析,各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如:根据以上分析,胰腺炎尚不排除,还需行血尿淀粉酶监测,胰腺彩超检查,必要是可行胰腺增强CT。)、4.

2018四川省数字化医疗机构评审标准

l 四川省数字化医疗机构 评审标准 四川省卫生和计划生育委员会 2018年

前言 在四川省卫生和计划生育委员会信息化工作领导小组的领导下,四川省卫生和计划生育信息中心、四川省卫生信息学会按照《四川省数字化医院评审标准》(简称“评审标准”),对全省申报数字化医院的单位进行了评审。通过评审,规范了医院信息化建设,推动和加快了全省医院信息化建设步伐,评审工作受到了省卫生计生委、省中医药管理局的充分肯定。 近年来随着全省医院信息化推进和医院信息平台与区域人口健康信息平台互联互通标准化建设要求,原有的评审标准已不能满足评审需求。为实施好全省数字化医院评审工作,新版的《评审标准》在原基础上有较大改动,缩减了原有的建设内容,结合重点工作,将原有以“建”为核心的评分内容逐步过渡到对“用”评估上来,加大了测评、安全的分值,使评分体系更利于操作。 评审标准仍采用百分制,共分为五大部分,分别为基础部分、应用部分、测评部分、安全部分和服务创新部分。 编辑组 2018年5月

目录 一、基础部分(总分20分) (1) 二、【西医医院】应用系统(总分30分) (6) 【中医医院】应用系统(总分30分) (18) 三、标准化测试部分(20分) (31) 四、安全部分(总分20分) (50) 五、服务创新(总分10分) (53) 附表: (56)

一、基础部分(总分20分) 评审项目评审要点分值评审方法评审结果及扣分原因得分 一、组织机构建设、制度建设、信息资金投入和使用情况、人员配置、培训(10分)1、建立以院长为核心的 医院信息化建设领导小 组和信息安全领导小组 1 1)建立了领导小组及工作机构,职责职 能明确,定期会议每年不得少于4次, 有相关记录(如遇换届,保留三个月更 新期); 2)建立了信息安全领导小组及工作机 构,职能职责明确,有定期相关工作部 署(每年不少于2次,查看工作纪录); 缺一项扣0.5分。 2、信息化建设专职机构2 有专职的机构(如信息科/中心/部)负 责落实信息化建设规划和日常维护,查 看相关文件。 缺一项扣2分,文件中职能不全的酌情 给分。 1

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行) 病历号:科室:病人姓名:床位号:病历得分:等级:评阅者: 住院病历书写评估标准

《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》 说明 一、目的: 用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则: (一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 (二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 (三)适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。 (四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 三、操作程序: (一)医疗记录设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。 (三)用于病历终末质量评估时:

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。 如:病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。90分以上为甲级病历;有两项以下单项否决或89~75分为乙级病历;有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。 四、各项说明: (一)单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际情况中,病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。 第三条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。 第九条无入院记录 入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第二十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。 第二十五条无科主任或主(副主)任医师查房记录 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主(副)主任医师的查房记录,或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。 第二十六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 (要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过24小时完成扣4分,未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了,不超过20字 完整:症状+(部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长,超过20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分(确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾,个 人史,婚姻、月经、生 育史,家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分,记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 (时间记至时分),重点 记录主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依 据,以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分, 未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术 病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准, 试行, 病历号: 科室: 病人姓名: 床位号: 病历得分: 等级: 评阅者: 住院病历书写评估标准 缺陷内容扣分标准 1.医疗信息未填写,指缺首页, 单项否决病 2. 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3 案 3. 血型书写错误单项否决首 4. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3 页 5. 无科主任、主, 副, 任,或病房主管医师, 签字3 10 6. 医院感染未填2 分 7. 药物不良反应未填写2 8. 非标准化书写, 指上述未涉及的缺项等情况, 1/ 项 9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 10. 入院记录未在24 小时内完成3 11. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要不规范扣1分?不简明扣1分?不能 反 反映疾病特征性表现映疾病特征性表现扣2 分现病史描述有缺陷?参考中医十问内容?着重?起病重大缺陷3 入 情况与患病时间?主要症状?病因诱因?病情演变?分?一般缺陷12.现病院伴随症状? 治疗经过等六个方面进行判断。1 分史5 分记 录主诉与现病史不符2 20 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录有缺陷?遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴3 性体征, 或缺中医舌苔、脉象描述。 15. 无专科检查3

16. 专科查体记录有缺陷2 17. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断2 18. 非标准化书写1/ 项 19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病3 辨证依据之一者 20. 首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决 21. 患者入院48 小时内无主治医师首次查房记录3 22. 变更管床医师未在接班后24 小时内完成交接班记录或无交接3 班记录病 23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3 程 24. 对危重症者不按规定书写病程记录4 记 25 无科主任或主, 副主, 任医师查房记无查房单项否决。缺签名4 分录录或无查房医 师审核签名50 26. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决分 27. 无特殊检查、治疗同意书, 含自费应用的贵重药品、医用材料单项否决设备、假体, 28. 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字,拒签应注明, 单项否决 29. 中等以上的手术无术前讨论记录或无讨论单项否决?缺主持人签名扣4分 缺主持人签名 for the national strategy of developing the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provinces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing's 30. 新开展的手术及大型手术无科主任单项否决或授权的上级医师签名确认 31. 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决拒签应注明, 32. 无麻醉记录单项否决

12-四川省打印病案的暂行规定

四川省打印病案的暂行规定 一、为保证病案质量、医疗质量及安全,培养住院医师的临床思维,减少医患纠纷,使用计算机书写和打印的病案必须符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》及国家信息安全管理的要求,而制定本暂行规定。 二、各医疗机构应规范医务人员使用计算机书写和打印病案,杜绝拷贝错误,防止出现重大法律问题。 三、使用计算机书写和打印的病案必须符合2010年3月1日执行的卫生部《病历书写基本规范》的标准。 ㈠必须满足医疗、教学、科研、管理的要求。 ㈡病案字体颜色不可过浅,必须保证病案复印时的清晰度及病案的长久保存。 ㈢同一页病案资料避免出现手工书写与计算机书写并存。 ㈣使用计算机书写和打印的病案资料中凡涉及医务人员签名时,必须有医务人员手工签字。 ㈤计算机打印的长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手工签字,内容必须与手工医嘱记录单内容相同。医嘱应在医师下达并录入计算机后,及时补充打印到医嘱记录单。重整医嘱由重整医嘱者签字。 ㈦计算机打印体温单时,应采用彩色打印机打印,如果使用黑白打印机打印,必须使用不同的标注符号明确区分体温和脉搏曲线。 四、纸张与格式要求 ㈠纸张规格:A4纸,单位重量不低于80g/张。 ㈡页面设置: 1、页面设置:采用对页边距 上(页眉)(装订线):3.5cm 下:1.3cm 左页边距: 1.5cm 右页边距: 1.5cm 2、字符数与行数:使用默认字符数,正文每页30-31行。 3、字体 ⑴中文字体:宋体。 ⑵英文字体:Times New Roman。 4、颜色:黑色。 5、字号:医院名称使用三号字; 抬头标题使用一号字;

项目标题使用加重小四号字; 病历内容使用小四号字; 英文字母和数字使用小四号字; 页码打印在页脚,居中,小五号字。 6、栏数:1 7、行高:0.8 cm 五、本暂行规定从 2010年4月1日开始执行,在执行中提出改进和完善的建议。

印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知

南充市第五人民医院 关于印发《四川省门急诊病历 质量评分标准》的通知 临床各科室: 为了进一步规范门急诊病历的书写,提高门急诊病历的书写质量,经医院相关部门研究,现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们,请认真组织学习,贯彻执行,并反馈意见,为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。 特此通知! 附件: 1、四川省门诊病历质量评分标准 2、四川省急诊病历质量评分标准 3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 4、四川省门急诊观察记录质量评分标准 5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明 业务部(质管办) 二〇一一年十一月二十二日

基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、药物过敏史。 缺一项扣1分9 2、对于初诊病历:应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历:应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。 2、无现病史单项否决为乙级病历。 3、无查体记录的单项否决为乙级病 历。 4、每缺一项扣5分。 5、相关项目内容不规范扣1分。 6、相关项目内容错误单项否决为乙 级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征 扣5分 专科情况不突出的扣5分(需专科情 况时) 15 5、有诊断。 6、主次诊断均应列出,排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。 达不到规定要求的扣10分。 10 7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 8、应记录门诊处方用药。 9、抗生素药物使用应合理。 10、病人拒绝检查、治疗或住院,应有记录。无任何处理意见又未说明原因的,单 项否决为丙级病历。检查或处理有缺 陷的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 20 11、书写字迹清楚、工整。 12、签名易认。未达到规定要求扣5分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难 以辨认扣5分。 10

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一)病案首页(总计10分) 1、首页空白。单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10) 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决(乙级病历)

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历)(二)入院记录(20分) 1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决(乙级病历)3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙

病案质量评分标准

病案质量评分标准(一) 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项,不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+(部位)+时间:能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符:能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程:要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全:要求全面、系统地进行记 录: 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成,要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察,要记录更改重要医嘱的原因 ,辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录,入院后3天连 续记录。对病危患者,应当根据病情变化 随时书写病程记录, 每天至少一次,记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次,对病情稳定的慢 性病患者,至少5天记录一次。

上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求:⑴首次查房要求: 48小时内完成;病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录,病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准(二) 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录;术前一天必须有病程记录;甲类,探查 性手术。有术前讨论;手术知情同意书要 求患者或家属签名;手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录,此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术,手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及,术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 (死亡) 记录 10 项目包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况,出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当:出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当:无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整,点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告,粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明: 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价,也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分,标准分值为40分,在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分,ZK(≥90分为甲级病案; 75~899分为乙级病案; <75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历)。 缺入院记录; 缺出院记录或死亡记录;死亡讨论。

山东省病历质量评价标准

精心整理 附件2-⑵ 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观,不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改时间,修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录:20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5(1)不超过20个字,能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 (1)与主诉相符 与主诉不相关、不符合 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心,为加强医疗质量管理,规医疗服务行为,保障医疗安全,根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求,结合医院实际,特制定本方案。 一、基本概念 (一)医疗质量 医疗质量:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 (二)质量管理 1.基础质量:是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理,其要素包括:人员、技术、物资、时间、制度等; 2.环节质量:是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量:指医疗质量管理的最终结果,主要指标获取依据:1)卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版);2)医院管理评价指南(2008年版)。主要统计指标包括:Ⅰ、安全类指标:1)输血反应发生率;2)医院压疮发生率;3)新生儿产伤发生率;4)阴道分娩产妇产伤发生率;5)手术过程中异物遗留发生率;6)医源性气胸发生率;7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率;8)医院跌倒/坠床发生率;9)剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标:1)患者出院31天再住院率;2)手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标:住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标:1)手术患者并发症发生率;2)手术患者手术后肺栓塞发生例数;3)手术患者手术后深静脉血栓发生率; 4、手术患者手术后败血症发生率; 页脚

医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理,提升医疗服务质量。以病历为中心,保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性,保证医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题,根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况,针对病案质量出现的诸多问题,经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位,临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现,提高大家对病历和处方法律地位的认识,对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际,特制定本实施方案。 一,方案目标 以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础,规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全,提高医疗和教学水平,维护医患双方的权益。 二,方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三,方案重点 1.病历书写基本规范; 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四;方案组织实施 (一)病历评审小组成员 组长:寇永宁 副组长:白剑军万玉丽 成员:杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍 胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞 备注:每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加) (一)工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作,根据上级卫生行政部门的有关规定和要求,结合本院的医疗工作实际情况,随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价,并提出奖惩办法及改进措施,定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 (二)方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。 (2)展示多次出现的不合格病历和处方。 (3)申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外,重点检查病历项目是否齐全及病

病历书写制度

病历书写制度 1目的 确定病历书写的基本要求,规范病历书写。 2范围 适用于对各级医务人员住院病历及门急诊病历书写的管理 3要求 3.1到医院就诊的患者均需建立病历,没尾患者病历有一个独立编号 3.2对患者的评估、知情同意书、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录 3.3各级医务人员应严格按照卫生部《病历书写基本规范》要求书写病历,力求客观、真实、准确、及时、完整、规范,并由相应医务人员签名 3.4计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 3.5各类医务人员书写范围 3.5.1本院执业医师按照《病历书写基本规范》(卫生部2010版)的要求书写病历项目 3.5.2本院适用期医务人员、未取得执业资格的医务人员可以熟悉耳朵病历项目为:入院病历、再入院病历、日常病程记录、查房记录、专科记录、接受记录、抢救记录、疑难病例讨论记录

3.5.3有职业资格的进修人员、规培人员经医务部考核授权后可以书写的病历项目同本院执业住院医师。无执业资格者按照实习生要求执行。进修、规培人员书写的病历内容必须经本院执业医师审阅、签名 3.5.4实习生可以书写的病历项目为:日常病程记录、查房记录、出院记录。实习生书写的病历内容必须经本院执业医务人员审阅、签名 3.6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人或监护人签字;患者因病无法签字是,应当由其授权的人员签字,病历中各种同意书的签署均应由同意授权人签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由业务院长或者授权的负责人签字所有知情同意书归入病历。 3.7护理文书的书写按照《护理文件熟悉而规范》的要求执行 3.8门急诊病历书写的基本要求: 按照《病历书写基本规范》(卫生部2010版)书写门诊病历 3.8.1门急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过去疾病史以及家族史等。

解读四川省综合医院评审新标准

解读四川省综合医院评审新标准 一、医院管理(200分)二、医疗质量(400分)三、医院服务(200分) 四、医疗安全(100分)五、诊疗效果(100分)六、技术水平(200分) 七、社会公益性(200分)八、持续改进(100分) 一、医院管理(200分) (一)组织管理 1、依法执业 2、科学规划 3、组织架构 4、人力资源 卫生部门的法律法规 1、中华人民共和国执业医师法 2、中华人民共和国传染病防治法 3、中华人民共和国母婴保健法 4、中华人民共和国药品管理法 5、中华人民共和国献血法 6、中华人民共和国职业病防治法 7、医疗机构管理条例医疗事故处理条例 8、护士条例(另有涉及各专业的条例规定) 依法执业检查举例 严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。严格按照诊疗科目执业,不得出现超范围执业的情况。医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录, 及时完善、修订各项规章制度情况. 现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况,1人不知晓或知晓不全,减0.2分, 对依法执业行为规范检查落实情况记录。 《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表;当年疾病分类报表;未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的,不得分;未明示诊疗时间,减2分。发现医院诊疗活动中有一个科目超出《医疗执业许可证》核准登记诊疗科目范围,不得分,并责令其限期改正。 (二)信息管理 1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息,满足医院管理和临床工作需要 2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统,通过远程医疗等方式为基层提供技术支持,方便患者就医。 (三)财务管理 1、坚持“统一领导、集中管理”的原则,一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理;建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项领导负责制和责任

病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷 (1)字迹潦草难以辨认、不能通读;有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名。 (2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 ( 4)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录。 ( 5)诊断不确切,依据不充分。 ( 6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 ( 7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 ( 8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。 ( 9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。 ( 10)缺手术病人的手术记录、麻醉记录,或手术诊断、手术部位描述错误。 ( 11)缺手术安全核查记录。 ( 12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 ( 13)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 ( 14)死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者总结发言记录,缺记录者签名及主持者审签。 ( 15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名。 ( 16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)签名。( 17)非患者本人签字的知情同意书,缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。 ( 18)缺出院(死亡)记录。

四川省病历评审标准

四川省住院病历质量评分标准 (一)病案首页(总计10分) 1、首页空白。单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决(乙级病历) 17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历) (二)入院记录(20分) 1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决(乙级病历) 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙级病历) 4、无主诉 5分 5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准(总分100分,) 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观,不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分¥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分¥处 4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。 修改不规范 0.5¥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分¥处 6 规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分¥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分¥处 二、入院记录:20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

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