十八项医疗核心制度(18)信息安全管理制度
医疗安全18项核心制度(2018年度)
医疗安全十八项核心制度目录(1)首诊医师负责制度。
(2)三级医师查房制度。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危急值报告制度。
(15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全管理制度。
一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
十八项医疗核心制度--信息安全管理制度_医疗安全核心制度
十八项医疗核心制度--信息安全管理制度_医疗安全核心制度
十八、信息安全管理制度（一）定义指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。
医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。
定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。
在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
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医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 -住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。
术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
18项医疗安全核心制度
18项医疗安全核心制度医疗安全是医疗行业的核心问题，为了保障患者的健康和生命安全，医疗机构必须建立完善的医疗安全制度。
下面将介绍18项医疗安全核心制度。
1.医疗质量管理制度：医疗机构应建立完善的质量管理制度，确保医疗质量符合国家标准。
2.医疗安全管理制度：医疗机构应建立完善的安全管理制度，确保医疗过程中不发生意外事件。
3.医疗风险管理制度：医疗机构应建立完善的风险管理制度，对医疗过程中可能出现的风险进行预防和控制。
4.医疗事故报告制度：医疗机构应建立完善的事故报告制度，对医疗事故进行及时报告和处理。
5.医疗纠纷处理制度：医疗机构应建立完善的纠纷处理制度，对医疗纠纷进行及时处理和调解。
6.医疗安全培训制度：医疗机构应建立完善的安全培训制度，对医务人员进行安全培训和教育。
7.医疗安全检查制度：医疗机构应建立完善的安全检查制度，对医疗设备和环境进行定期检查和维护。
8.医疗安全评估制度：医疗机构应建立完善的安全评估制度，对医疗过程中可能出现的风险进行评估和控制。
9.医疗安全监测制度：医疗机构应建立完善的安全监测制度，对医疗过程中可能出现的风险进行监测和预警。
10.医疗安全通报制度：医疗机构应建立完善的安全通报制度，对医疗过程中可能出现的风险进行及时通报和处理。
11.医疗安全督导制度：医疗机构应建立完善的安全督导制度，对医疗过程中可能出现的风险进行督导和监督。
12.医疗安全评价制度：医疗机构应建立完善的安全评价制度，对医疗过程中可能出现的风险进行评价和改进。
13.医疗安全信息管理制度：医疗机构应建立完善的安全信息管理制度，对医疗过程中的信息进行管理和保护。
14.医疗安全技术管理制度：医疗机构应建立完善的安全技术管理制度，对医疗设备和技术进行管理和维护。
15.医疗安全文化建设制度：医疗机构应建立完善的安全文化建设制度，营造安全、和谐的医疗环境。
16.医疗安全责任制度：医疗机构应建立完善的安全责任制度，明确医务人员的安全责任和义务。
医疗机构十八项核心制度
医疗质量安全核心制度共18项本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
医疗18项核心制度 信息安全管理制度
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医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18 项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师- 主治医师- 住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。
术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
5.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医院信息安全管理制度(18项核心制度之18)
医院信息安全管理制度(18项核心制度之
18)
1、所有网络使用人员必须遵守国家相关法律法规，严禁利用网络从事非法活动。
2、网络使用人员不得利用网络传播违法信息，不得发布含有诽谤、淫秽、暴力等内容的言论。
3、网络使用人员应当保护医院信息资产，不得泄露机密信息，不得擅自更改、删除、篡改、破坏医院信息。
4、网络使用人员应当遵守网络礼仪，不得在网络上进行恶意攻击、辱骂、谩骂等行为。
5、网络使用人员应当合理利用网络资源，不得浪费网络资源，不得进行超时长的网络使用。
6、网络使用人员应当定期接受网络安全知识的培训，提高自身网络安全意识和防范能力。
7、违反网络使用行为管理规定的，将受到相应的处罚，情节严重者将移送司法机关处理。
1.在网络中禁止制作、复制、查阅和传播违反国家法律法规的信息。
2.在网络中禁止进行违反国家相关法律法规的活动。
3.不得擅自修改与网络相关的计算机设置。
4.不得私自添加或删除与医院网络有关的软件。
5.不得未经授权进入医院网络或使用其资源。
6.不得删除、修改或增加医院网络的功能。
7.不得删除、修改或增加医院网络中存储、处理或传输的数据和应用程序。
8.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9.禁止进行任何危害医院网络安全及正常运行的活动。
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全18项核心制度1.质量管理制度：医疗机构应建立和完善质量管理制度，确保医疗质量的持续改进和控制。
2.安全管理制度：医疗机构应建立和完善安全管理制度，确保医院内部和环境的安全。
3.护理管理制度：建立科学的护理管理制度，提高护理质量和效率。
4.医疗设备管理制度：采购、使用和维护医疗设备的管理制度，确保医疗设备的正常运转和安全使用。
5.药事管理制度：建立科学的药事管理制度，包括药品采购、配送、储存、使用和废弃等环节的管理。
6.感染控制制度：建立完善的感染控制制度，预防和控制医院内部的感染传播。
7.手术管理制度：建立科学的手术管理制度，确保手术的安全和高效进行。
8.输血管理制度：建立科学的输血管理制度，确保输血安全和指征的合理性。
9.用药管理制度：建立合理的用药管理制度，确保用药安全和用药质量。
10.医疗记录管理制度：建立完善的医疗记录管理制度，确保医疗记录的真实、准确和完整。
11.医患沟通制度：建立良好的医患沟通制度，加强医患沟通，提高医疗质量和满意度。
12.不良事件管理制度：建立科学的不良事件管理制度，加强不良事件的报告和处理。
13.病案管理制度：建立健全的病案管理制度，确保病案信息的完整和准确。
14.诊疗流程管理制度：建立规范的诊疗流程管理制度，提高诊疗流程的效率和安全性。
15.信息化管理制度：推动医疗信息化建设，建立健全的信息化管理制度，提高信息化水平和数据安全。
16.培训与继续教育制度：建立健全的医务人员培训和继续教育制度，提高医务人员的专业水平和素质。
17.评价和考核制度：建立科学的评价和考核制度，对医疗机构和医务人员进行全面评价和考核。
18.制度落地与监督：确保上述制度真正落地和执行，建立监督机制，监督制度的执行情况。
以上18项核心制度涵盖了医疗质量和安全的方方面面，是确保医务人员和患者权益的基本保障措施。
医疗机构和医务人员应严格按照这些制度要求进行操作和管理，从而提升医疗服务的质量和安全性。
医疗质量与安全管理十八项核心制度
医疗质量与安全管理十八项核心制度第一项制度是质量方针制度。
医疗机构应当制定明确的质量方针，明确质量目标、质量要求以及质量管理责任。
第二项制度是组织架构制度。
医疗机构应当建立与规模和特点相适应的组织架构，明确职责、权限和责任，保证医疗质量管理工作的顺利开展。
第三项制度是人员配备制度。
医疗机构应当合理配置人员，包括医疗人员、护理人员和管理人员等，确保人员的专业素质和数量符合工作需要。
第四项制度是培训与继续教育制度。
医疗机构应当制定培训与继续教育计划，加强医疗人员的专业知识和技能培训，提高医疗质量。
第五项制度是质量保证制度。
医疗机构应当建立和完善质量保证制度，包括质量审核、质量控制、质量评估和质量监测等，确保医疗质量的全面提高。
第六项制度是信息管理制度。
医疗机构应当建立健全的信息管理系统，包括病历管理、医技检查和治疗管理等，确保医疗信息的准确性和安全性。
第七项制度是医疗护理制度。
医疗机构应当建立完善的医疗护理制度，包括护理流程、护理标准和护理质量评价等，提高医疗护理的质量。
第八项制度是药品管理制度。
医疗机构应当建立完善的药品管理制度，包括采购、存储、分发和使用药品的规定和流程，确保患者用药的安全性和有效性。
第九项制度是手术管理制度。
医疗机构应当建立完善的手术管理制度，包括手术的安全和质量控制要求，确保手术的安全性和成功率。
第十项制度是不良事件管理制度。
医疗机构应当建立和完善不良事件管理制度，包括不良事件的报告、调查和处理流程，确保不良事件的及时发现和处理。
第十一项制度是医疗设备管理制度。
医疗机构应当建立完善的医疗设备管理制度，包括设备的采购、维护和保养，确保设备的安全和有效性。
第十二项制度是感染管理制度。
医疗机构应当建立完善的感染管理制度，包括感染预防和控制的规定和措施，确保患者和医务人员的感染风险降低。
第十三项制度是临床路径管理制度。
医疗机构应当制定临床路径管理制度，明确患者疾病的治疗流程和监测指标，提高患者的治疗效果和满意度。
医疗质量安全十八项核心制度
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗机构18项核心制度最新版
18项制度具体如下：一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度;十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度;十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度.附:医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度.医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师—住院医师.2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一)定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗质量安全
国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗质量安全核心制度十八项医疗质量安全核心制度(1)首诊医师负责制度。
(2)三级医师查房制度。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危急值报告制度。
(15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全管理制度。
十八、信息安全管理制度一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。
因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。
接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。
并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。
信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
二、网络使用人员行为规范1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
2024年最新医疗安全十八项核心制度
2024年最新医疗安全十八项核心制度医疗安全是医疗行业的生命线，关系到患者的健康和生命，也关系到医疗机构的声誉和发展。
为了进一步保障医疗安全，提高医疗质量，2024 年推出了最新的医疗安全十八项核心制度，这些制度涵盖了医疗服务的各个环节，为医护人员的工作提供了明确的规范和指导。
一、首诊负责制度首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责。
这一制度确保了患者在就医过程中能够得到连续、有效的医疗服务，避免了因责任不清而导致的医疗延误。
二、三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
通过主任（副主任）医师查房、主治医师查房和住院医师查房的三级查房，能够及时发现和解决患者的医疗问题，保障医疗质量和安全。
三、会诊制度会诊制度是指医疗机构内或医疗机构之间，以保障患者治疗效果为目的，通过多学科或跨科室的协同诊疗活动，为患者制定个性化诊疗方案的制度。
会诊分为科内会诊、科间会诊、院级会诊等多种形式，能够充分发挥各专业医师的优势，为疑难杂症患者提供更精准的治疗方案。
四、分级护理制度分级护理制度是指医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行分级别护理的制度。
护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
不同的护理级别对应着不同的护理要求和频次，确保患者能够得到恰当的护理服务，促进康复。
五、值班和交接班制度值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理等部门，明确各值班岗位职责、人员资质和工作时间等。
交接班时，应当详细交接患者的病情、治疗情况和注意事项等，确保医疗服务的连续性和安全性。
六、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
医疗核心制度十八项
医疗核心制度十八项1. 医疗质量管理制度- 确立医疗质量控制标准。
- 定期进行医疗质量评估与改进。
2. 医疗安全管理制度- 制定医疗安全规范和操作流程。
- 加强医疗安全教育和培训。
3. 医疗纠纷处理制度- 明确医疗纠纷处理流程。
- 建立医疗纠纷调解委员会。
4. 医疗伦理审查制度- 建立医疗伦理委员会。
- 定期开展伦理审查和培训。
5. 患者隐私保护制度- 制定患者隐私保护措施。
- 加强患者隐私保护意识教育。
6. 医疗事故报告制度- 规定医疗事故的报告流程。
- 建立医疗事故档案。
7. 医疗设备管理制度- 明确医疗设备采购、使用、维护和报废流程。
- 定期进行设备检查和维护。
8. 药品管理制度- 制定药品采购、储存、使用和销毁的规范。
- 加强药品使用安全教育。
9. 医疗废物处理制度- 规定医疗废物分类、收集、储存和处理流程。
- 定期进行医疗废物处理培训。
10. 医疗档案管理制度- 明确医疗档案的建立、保管和使用规定。
- 加强医疗档案的保密和安全。
11. 医疗人员培训制度- 制定医疗人员培训计划和考核标准。
- 定期组织医疗人员专业培训。
12. 医疗服务质量管理与持续改进制度- 实施医疗服务质量监控。
- 持续改进医疗服务质量。
13. 医疗风险评估制度- 定期进行医疗风险评估。
- 制定风险预防和应对措施。
14. 医疗人员考核与晋升制度- 明确医疗人员的考核标准和晋升条件。
- 建立公平、公正的考核机制。
15. 医疗信息管理制度- 制定医疗信息收集、存储、传输和使用的规定。
- 加强医疗信息安全保护。
16. 医疗紧急事件处理制度- 制定医疗紧急事件的应急处理流程。
- 定期进行应急演练。
17. 医疗科研管理制度- 明确医疗科研的立项、实施、评估和成果转化流程。
- 加强医疗科研伦理审查。
18. 医疗健康教育制度- 制定医疗健康教育计划。
- 加强患者及公众的健康教育。
以上十八项制度应根据具体医疗机构的实际情况进行调整和完善，以确保医疗工作的规范化、标准化和科学化。
十八项医疗核心制度(2022版)
十八项医疗核心制度(2022版)一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2022年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
医院-18项医疗核心制度
18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度;四、分级护理制度；五、值班和交接班制度;六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度;十一、手术安全核查制度;十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度;十七、临床用血审核制度;十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度.医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2。
保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.（二)基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师—住院医师.2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则.3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4。
医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房.5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一)定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医院信息安全管理制度(18项核心制度之18)
十八、信息安全管理制度（一）、计算机安全管理1、医务人员应按照计算机正确的使用方法操作计算机，严禁私自拆装计算机或蓄意破坏计算机,若须拆装，应通知计算机中心技术人员进行。
2、计算机的软件安装和卸载工作必须由计算机中心技术人员进行。
3、计算机的使用应为其合法授权者，未经授权不得使用。
医院内网计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。
4、接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。
并保证反病毒软件实时升级。
5、因工作需要接入互联网的，需书面向计算机中心提出申请,经批准后由计算机中心负责接入。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络，同时通知计算机中心技术人员负责处理.计算机中心应采取措施清除,并向主管院领导报告备案。
7、医院内网计算机不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，禁止在内网计算机上使用移动存储工具。
（二)、网络硬件安全管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施.2、不得破坏网络设备、设施。
由于施工或事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重对责任人予以处罚或赔偿。
3、不得擅自中断网络硬件设备及设施的供电。
因特殊原因必须停电的，应提前通知网络管理人员做好相应应急预案。
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。
特殊情况应提前通知网络管理人员,书面申请,批准后后方可实施。
5、硬件设施设备配置应符合等级保护要求。
（三）、软件及信息安全管理1、计算机及外设所配软件及驱动程序交计算机中心网络管理人员保管，以便于统一维护和管理。
2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
医疗安全18项核心制度
医疗安全18项核心制度名目(1)首诊医师负责制度。
(2)三级医师查房制度。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类治理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与治理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危险值报告制度。
(15)抗菌药物分级治理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全治理制度。
一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，专门是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分预备，以提高查房质量。
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十八项医疗核心制度（18）信息安全管理制度
十八、信息安全管理制度
(一)总则
1.医院的信息安全管理主要包括基础硬件、网络设施设备的安全建设、运维管理:业务信息系统的规范化设计、正确使用、运维管理；以及业务数据的合理使用等，以规避和防范来自医院内外的各种风险性因素，保护患者隐私。
2.医院信息安全管理范围内，沙及机房管理、核心设施设备管理、信息系统的建设管理、系统使用授权管理、信息系统数据保密、数据提取及患者隐私保护等方面，见医院具体各分项管理制度、办法及规定。
3.本管理制度适用于院本部及各分院，主要用于约束和指导医院职工正确使用计算机、网络和业务系统，以防止信息安全不良事件的发生。
4.医院信息安全管理涉及全院各部门科室，各部门管理人员为部门信息安全的主要负责人，并应指定专人进行部门信息安全的管理和维护。
5.本管理制度由医院信息科负责监督实施，当存在涉及全院的安全威胁时，信息科应及时上报分管院领导，其他部门配合采取相应防范解决措施。
(二)计算机及相关设备使用安全管理
1.医院计算机及相关设备操作人员在上岗前须进行岗前操作培训，并按照正确的使用方法进行操作，严禁暴力使用或器意破坏计算机及相关设备。
2.计算机的硬件管理由信息科统一负责，未经许可，任何人不得擅自拥移、增加、安装及拆卸计算机及相关设备的配件、装置。
3.医院计算机及相关设备仅限于医院内部工作使用，工作站计算机(内网)不允许接入互联网以防止病毒损坏和黑客攻击；办公计算机(外网)因工作需接入互联网的，应严格执行OA网络开通申请流程，经批准后由信息科工作人员负责开通，并做好个人网络安全防护工作。
4.医院工作站计算机不得擅自外接任何设备(如: U盘、移动硬盘、光驱、蓝牙设备、无线设备等)，如有工作需要打开USB接口的，应执行OA申请流程，经批准后由信息科工作人员负责开通，并做好管理记录。
(三)软件系统及数据安全管理
1.医院计算机上的软件系统由信息科负责统安装和管理，任何人不得擅自安装其
他软件。
如有工作需要安装其他业务软件的，衢严格执行OA申请流程，经批准后由信息科工作人员负责软件审查后进行安装使用。
2.软件系统的建设和应用必须使用身份授权机制，并加强权限管理。
软件系统只能由合法授权者使用，定期更改口令密码，并严格按照软件系统的应用规范进行使用操作。
严禁未授权人员操作计算机(包括内网和外网计算机)。
3.医院职工须严格管理好本人的工号和密码，不得将工号和密码告知他人，更不能转借他人使用。
由于自身管理不当造成的一切后果由工号所有者承担。
4.任何部门和个人未经批准同意，不得擅自利用业务系统、其他软件系统或设备以任何方式查询、搜集医院系统数据。
5.医院软件系统产生的任何信息数据所有权归医院所有、任何部门和个人不得擅自拷贝或漫露，如因工作需要提取相关信息数据的、应严格按照我院《医院计算机网络管理制度》执行。
6.不得擅自将工作文档和重要资料进行共享。
一旦发生数据丢失、泄漏等情况、当事人将承担全部责任。
涉及到人事、财务、病人信息等涉密和敏感信息的数据，严禁共享。
(四)网络安全管理
1.医院网络的规划设计、建设推护由信息科统一管理，任何部门和个人不得擅自改动医院的网络架构和设备配置。
如因施工等因素需对局部网络布线和设备进行改动的，必须在施工前向信息科提出申请，经批准后在信息科的监督下实施。
2. 为保证医院网络的安全稳定，信息科应做好机房、弱电井等地方网络设备的巡检工作，发现故障需及时上报并做好维护维修工作。
3.任何部门和个人必须严格执行网络安全保密制度，并对所提供的信息数据负责，不得利用计算机及网络从事违反国家法律、法规、泄露医院机密的活动。
任何部门和个人不得在医院计算机和网络上制作、查阅、复制和传播危害国家安全、有碍社会治安和有伤风化的信息和淫秽、色情资料。
4.任何部门和个人不得在医院计算机和网络上安装任何游戏、娱乐、影音等软件，严禁进行各种无关工作的操作。
5.任何部门和个人不得在医院计算机和网络上制造和传播计算机病毒和木马，严禁使用病毒、木马和黑客工具从事任何危害医院网络安全的活动。
(五)病案信息安全管理
1.电子病历保存形式包括电子版和纸质版，电子版由医院信息科统一保存，纸质
版由病案统计科集中统一保存。
2保护患者隐私，任何人不得以任何方式泄露包括患者个人基本信息和诊疗信息在内的患者隐私信息。
3. 除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员、职能部门管理人员外，未经患者本人授权，其他机构和个人不得擅自查阅患者的病案资料。