第06章 美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指导
急性呼吸道感染怎么开抗生素
3、对于有急性鼻窦炎且持续有症状10天以上的患 者，应予以预备抗生素，在以下场合使用：出现严重症 状或超过39摄氏度的发热伴鼻腔脓性分泌物或连续三天 面部疼痛，或者本身典型的病毒性疾病出现好转的时候， 出现持续5天以上的恶化症状。 4、普通感冒不要使用抗生素。
1、口服多西环素， 100mg，一天2次，或 200mg一天1次，持续5 到7天。 2、口服左氧氟沙星， 500mg，一天1次，5到7 天。 3、口服莫西沙星， 400mg，一天1次，5到7 天。
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成年患者急性呼吸道感染抗生素使用对策表
变量 急性支 气管炎 咽炎
1）口服克林霉素， 7mg/kg（最大用量 300mg/剂），一天3次， 持续10天。 2）口服阿奇霉素， 12mg/kg（最大用量 500mg），一天1次，持 续5天。 3）口服克拉霉素， 7.5mg/kg（最大用量 250mg/剂），一天2次， 持续10天。
成年患者急性呼吸道感染抗生素使用对策表
变量 急性支气管炎 咽炎
如果患者链 球菌感染， 使用抗生素 可以缩短病 程，并能够 避免出现急 性风湿性发 热或化脓性 并发症。
急性鼻窦炎
普通感冒
使用抗生 素的好处
没好处。
好处有限。
没好处。
成年患者急性呼吸道感染抗生素使用对策表
变量 急性支气管炎 咽炎 急性鼻窦炎 普通感冒
开抗生素 处方的策 略
没有肺炎的情况 下不建议开抗生 素。不建议进行 常规细菌检查。
呼吸系统感染抗菌药物治疗指南
呼吸系统感染抗菌药物治疗指南呼吸系统感染的抗菌药物治疗一、呼吸系统感染的种类和病原微生物呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜及胸膜腔等。
呼吸系统的任何部位均可发生感染，气管以上部位的感染可统称为上呼吸道感染、支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，下呼吸道感染习惯上也称为肺部感染。
呼吸系统感染按病程可分为急性和慢性；按感染途径可分为流行性、吸入性和血源性；按病变的解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎，肺炎又可进一步分为大叶性、小叶性和间质性；按获得感染的场所又可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。
细菌是造成呼吸系统感染的重要病原体，也是常见的病原体，其次是病毒、支原体、衣原体和真菌等。
2003年11月至2004年12月，刘又宁教授等对665例成人社区获得性肺炎（CAP）的病原学作调查。
共7个城市，12个中心。
病原体检测阳性率53.1％（324例），其中最常见的细菌为肺炎链球菌（肺双）占10.7％（69株），流感嗜血杆菌9.2％（59株）。
非典型病原体检出率31.3％，其中肺炎支原体为20.7％（126例），肺炎衣原体6.6％（40例），嗜肺军团菌5.1％（31例）。
有否抗生素应用对流感嗜血杆菌分离率有显著影响，曾用抗生素为17.2％，无用抗生素仅2.9％。
但对肺双检出则无影响。
69株肺双对阿奇霉素耐药达75.4％（52株）。
耐青霉素肺双（PRP）为20.3％。
对新喹诺酮类（加替沙星，莫西沙星）的耐药率在4.3％～5.8％。
2种以上的病原体混合感染占一定比例11.6％。
2003年由中国呼吸学会感染学组进行为期14个月的成人CAP病原谱和预后流调，共有22个城市36所医院参加。
致病菌分离阳性率为52.1％（327例），最常见的细菌为肺双27.5％（90株），流感嗜血杆菌22.9％（75株），副流感嗜血杆菌14.1％（46株），肺炎克雷伯杆菌（肺克）10.4％（34例）。
执业药师继续教育-《成人急性呼吸道感染-抗菌药物合理应用》
1.急性呼吸道感染主要包括（单选）A.急性支气管炎B.咽炎、鼻窦炎C.普通感冒D.以上都是2.下面正确的是：急性支气管炎(多选)（多选）A.90%以上既往健康的患者为病毒感染，多数病例为自限性B.咳嗽不伴有痰，但伴有全身症状，是使用抗菌药物的指征C.咳嗽伴有痰是使用抗菌药物的指征D.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物3.下面正确的是：对于健康的免疫功能正常的患者（单选）A.脓痰是由于存在炎性细胞或脱落的黏膜上皮细胞，并不意味着细菌感染B.存在脓痰就是细菌感染C.存在黄痰就是细菌感染D.存在绿痰就是细菌感染4.对于70岁以下健康的免疫功能正常的成年人，如果缺乏以下临床标准，肺炎是不可能的（pneumonia is unlikely in the absence of all of the following clinical criteria）（单选）A.及胸部检查结果异常（啰音、羊鸣音，或触觉性震颤）B.心动过速（心率＞100次/分）C.发热（口腔温度＞38°）D.心动过速（心率＞100次/分），呼吸急促（呼吸频率＞24次／min），发热（口腔温度＞38°），及胸部检查结果异常（啰音、羊鸣音，或触觉性震颤）5.下面正确的是：咽炎(多选)（多选）A.当咽喉疼痛尤其吞咽时加重时，有使用抗菌药物的指征B.咽炎通常是良性的，自限性的疾病C.咽痛程度较重并伴有发热，是抗菌药物的使用指征D.大多咽炎（咽喉炎）由病毒所致6.下面正确的是：患者有咽喉疼痛及相关症状，包括咳嗽、鼻充血、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水疱）（单选）A.更可能有细菌性疾病B.抗菌药物能缓解上述症状C.更可能有病毒性疾病D.阿糖腺苷能缓解上述症状7.下面错误的是：急性鼻窦炎（单选）A.通常是自限性疾病B.由病毒感染、过敏或刺激导致鼻腔和鼻窦腔黏膜组织炎症C.临床症状包括鼻塞和鼻阻塞，脓涕，上颌牙疼痛，面部疼痛或压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失，耳压或胀满，头痛和口臭D.大多数情况下，有必要处方抗菌药物8.下面正确的是：大多数急性鼻窦炎患者应支持治疗(多选)（多选）A.止痛药可用于疼痛B.发热时使用退热药C.进行缓解症状的对症治疗包括全身或局部减充血剂，盐水冲洗鼻腔，粘液溶解剂，抗组胺药D.抗菌药物也可以缓解症状9.使用抗菌药物的危害(多选)（多选）A.轻度反应：腹泻和皮疹B.严重反应：Stevens-Johnson综合征C.严重感染：艰难梭菌性腹泻D.危及生命的反应：过敏性休克10.下面正确的是(多选)（多选）A.肺炎最常见的症状是发烧，咳嗽和呼吸困难，即使如此，小儿急性咳嗽最常见的原因是急性病毒性支气管炎B.小儿急性咳嗽最常见的原因是细菌感染所致，因此，只要发烧，咳嗽和呼吸困难就应使用抗菌药物C.通常不对社区获得性肺炎使用糖皮质激素D.对病毒性肺炎也应使用抗菌药物。
美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南
美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。
ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。
对ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。
为控制ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。
急性单纯性支气管炎急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6 周。
咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。
急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70% 的患者会使用抗菌药物。
急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他ARTI 综合征。
1. 判断细菌感染的可能性90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。
百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。
然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。
出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。
脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。
对于70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（> 100 次/ 分），呼吸加快（>24 次/ 分）、发热（口温>38℃）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。
2. 管理策略大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。
使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。
呼吸系统感染抗菌药物应用
呼吸系统感染抗菌药物应用一、引言呼吸系统感染是临床上常见的疾病之一，主要包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等。
抗菌药物是治疗呼吸系统感染的重要手段，合理应用抗菌药物对于提高治愈率、减少耐药菌的产生具有重要意义。
本文旨在探讨呼吸系统感染抗菌药物的应用原则、药物选择、用药方案及注意事项，以期为临床医生提供参考。
二、抗菌药物应用原则1. 严格掌握抗菌药物应用指征：应根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果选择抗菌药物。
对于病毒性呼吸道感染，原则上不使用抗菌药物。
2. 早期治疗：一旦确诊为细菌性呼吸道感染，应尽早使用抗菌药物，以减少病情恶化的风险。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素调整药物剂量，确保药物在体内的有效浓度。
4. 病程监测：治疗过程中应密切观察患者的病情变化，根据病情调整抗菌药物种类和剂量。
5. 综合治疗：在抗菌治疗的同时，应加强支持治疗，如补充营养、纠正水电解质失衡等。
三、药物选择1. 青霉素类：如阿莫西林、氨苄西林等，适用于轻中度呼吸道感染，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等革兰阳性菌有较好的抗菌活性。
2. 头孢菌素类：如头孢克洛、头孢丙烯等，适用于中重度呼吸道感染，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有较好的抗菌活性。
3. 大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素等，适用于轻中度呼吸道感染，对肺炎支原体、衣原体等非典型病原体有较好的抗菌活性。
4. 喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，适用于中重度呼吸道感染，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原体有较好的抗菌活性。
5. 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南等，适用于严重呼吸道感染，对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌有较好的抗菌活性。
四、用药方案1. 轻中度呼吸道感染：可选用口服抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等。
疗程一般为5-7天。
2. 中重度呼吸道感染：可选用静脉注射抗菌药物，如头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类等。
疗程一般为7-14天。
急性呼吸道感染抗生素合理使用指南
明确为细菌性扁桃体咽炎及
其化脓性并发症、非化脓性并发症（风 湿病、肾小球肾炎等）者，为消除感染 灶均有使用抗生素指征。国内外迄今 尚未发现对Ｂ一内酰胺类抗生素耐药的 ｃＡｓ，故青霉素仍是极有效、安全、廉价 的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一 代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑 啉等电可使用。青霉素过敏者可选用 大环内酯类抗生素，包括红霉索、罗红 霉索和阿齐霉索（剂量同前）。
４．１
次８～１２ｍｇ／ｋｇ，每６—８ｈ １孜口服； ｓＭｚ（：ｏ（ＴＭＰ／ｓＭｚ）剂量每次（４／２０） ｍ∥ｋｇ［最大每次（１６０／８００）ｍｇ］，每
１２ｈ
非特异性上呼吸道感染症状和俸征 （即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续≥１０一１４ｄ 而无改善者或较严重的上呼吸道感染 症状和体征，即发热≥３９℃、鼻分泌物 持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻窦部压 痛、头痛和上颔磨牙区叩痛等。外周 血象示白细胞增多。
４抗生素选择首选青霉素或
羟氯苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑 （ｓＭｚｃｏ），备选的有羟氨苄青霉索十棒 酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据 细菌培养和药敏结果调整抗生素的使 用。病原明确为支原体者选用大环内 酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿 齐霉素。
２．３
２急性感染性鼻窦炎仅０
５％一
至３～４周。 ４咽炎和扁桃体咽炎
值对鼻窦部ｘ线平片、ｃＴ、ＭＲＩ结果 在小儿期尤其１岁以下小儿的解释要 慎重，因为小儿鼻窦发育不完善（上颌 窦、筛窦出生时已存在但很小，额窭、 蝶窦５—６岁才出现），结构不清楚，单 凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊
断。
影像学检查宜针对以下的病例： 复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而 无改善者、症状严重有并发病者以及 拟做鼻窦部手术的患儿。 ３．２病原学 病毒病原学参见“普通感冒”节。 细菌病原类同急性中耳炎，要注 意：细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺 分泌物、鼻分泌物的直接涂片和培养 无诊断意义。
急性上呼吸道感染基层合理用药指导PPT课件
疗效果。
及时调整治疗方案
根据患者的病情变化和治疗效果 ，及时调整治疗方案，如更换药 物品种或调整药物剂量等。同时 ，教育患者不要随意自行更改治
疗方案或停药。
06 总结与展望
当前存在问题和挑战
用药不规范
部分地区基层医疗机构存在用药不规范现象，如滥用抗生素、激 素等，导致治疗效果不佳甚至产生副作用。
针对患者的症状，选用对症治疗药物，同时根据 病因选用相应的治疗药物，以达到标本兼治的效 果。
中药与西药联合应用
在中医辨证论治的基础上，结合西药的治疗作用 ，可选用中药与西药联合应用，提高治疗效果。
避免滥用和误用药物
严格遵守用药原则
提高患者用药依从性
遵循安全、有效、经济的用药原则， 避免滥用和误用药物。
远程医疗服务
02
远程医疗服务将逐渐普及，患者可以通过互联网获得专业医生
的指导和建议，提高治疗效果。
个性化治疗方案
03
基于精准医疗的理念，未来可能实现根据患者的基因、生活习Biblioteka 惯等因素制定个性化治疗方案。
持续改进方向和目标
加强基层医生培训
提高基层医生的诊疗水平和合理用药意识，确保患者得到规范、 有效的治疗。
缺乏专业指导
基层医生在急性上呼吸道感染的诊疗过程中，由于缺乏专业指导和 培训，难以准确判断病情和合理用药。
患者自我用药
部分患者存在自我用药现象，随意购买和使用药品，不仅可能延误 治疗，还可能加重病情。
未来发展趋势预测
智能化辅助诊断
01
随着人工智能技术的发展，未来可能出现智能化辅助诊断系统
成人急性呼吸道感染
成人急性呼吸道感染美国内科医师学会(ACP)和疾病预防控制中心(CDC)联合发布了一个新的成人急性呼吸道感染抗生素使用临床指南，该项临床指南发表在1月19日出版的《内科学年鉴》上。
本指南是对2001版急性呼吸道感染患者合理使用抗生素原则的更新，是对2013年发布的儿童上呼吸道感染合理使用抗生素原则的补充。
指南的主要作者美国CDC的公共卫生服务流行病学专家亚伦·m·哈里斯博士介绍了指南发布的背景。
抗生素的过度使用导致抗生素耐药性的传播,导致约二百万人发生耐药性的感染，与此相关的死亡达23000例。
此外,约有五分之一的急诊就诊与抗生素相关的副作用有关，是急诊就诊的主要原因之一。
抗生素可以导致严重的不良事件包括过敏反应、艰难梭菌相关腹泻,和多重耐药菌的超级感染。
这些不良事件占多余的医疗费用每年超过300亿美元。
急性呼吸道感染包括急性简单的支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。
除了证实细菌感染链球菌咽炎或急性细菌性鼻窦炎等，抗生素不应经常在门诊用于治疗健康成人急性呼吸道感染。
美国CDC估计，目前门诊的抗生素处方可能有一半是不必要的或者不合适的。
虽然适当使用抗生素是每个人的责任，但是医生有权控制处方，医生应严格掌握何时需要抗生素的标准。
这个临床指南将促进门诊医生在接诊成人急性呼吸道感染时合理使用抗生素。
指南中的四条高价值医疗建议包括：1、对于支气管炎患者，除非疑似肺炎，否则不进行相关检验或者开始抗生素治疗。
对症治疗可能包括止咳、祛痰、抗组胺、减少充血和使用β兴奋剂。
2、对伴有A群链球菌性咽炎症状（例如，长期发热、颈前淋巴结炎，扁桃体化脓或其它相关合并症）的患者，使用快速抗原检测试验和/或培养，检验证实链球菌咽炎后，才进行抗生素治疗。
对于那些仅仅是咽喉痛的患者,临床医生应建议使用减轻疼痛的止痛药，如，阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、润喉糖，并对患者进行安抚，告知患者咽喉痛通常持续不到1星期即可自愈,抗生素通常是不必要且可能有副作用。
2020急性上呼吸道感染基层合理用药指南(完整版)
2020急性上呼吸道感染基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述（一）定义急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI）简称上感，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。
以病毒多见，占70%~80%，细菌感染占20%~30%[1]，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。
（二）诊断与鉴别诊断上感的诊断标准和诊断流程见图1。
图1 急性上呼吸道感染诊断流程上感需与初期表现为感冒样症状的其他疾病相鉴别，如过敏性鼻炎、流行性感冒、急性传染病前驱症状（麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒）。
二、药物治疗原则病毒感染为最常见病因，治疗原则以休息、多饮水、对症处理等措施为主，无需积极抗病毒治疗和使用抗菌药物[2]；如判定为细菌感染或合并细菌感染，可根据上感病原学特点及患者个体因素，推断可能的致病菌，经验性选择目标性抗菌药物。
见表1。
表1 急性上呼吸道感染的药物治疗（一）对症治疗1．解热镇痛药：有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，可酌情使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。
2．抗鼻塞、抗过敏的复方制剂：有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗过敏药物；有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，应用盐酸伪麻黄碱等可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物。
临床常用于缓解感冒症状的药物均为复方非处方药（OTC）制剂。
这类药物有头晕、嗜睡等不良反应，故宜在睡前服用，驾驶员和高空作业者避免使用。
3．镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予右美沙芬、可待因等镇咳药。
（二）病因治疗1．抗病毒药物治疗：一般无需积极抗病毒治疗。
2．抗菌药物治疗：单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
2011年美国成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治疗指南简介
2011年美国成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治疗指南简介肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度近年来都呈明显增加趋势。
其原因与恶性肿瘤和血液系统疾病患者的增加以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的增加有关，也和器官移植或自身免疫性疾病等相关，从而造成免疫功能低下的患者增多，导致肺部真菌感染发生率的上升。
而抗原检测、多聚酶链式反应、血清学检测、CT、PET、支气管镜、纵隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断方法和技术的发展，使肺部真菌感染的确诊率也得到大大提高。
治疗方面，除了传统的两性霉素B、氟胞嘧啶，还包括新的抗真菌活性更强的唑类药物、新的两性霉素B脂质体以及一类新的抗真菌药物——棘球白素。
基于肺部真菌感染治疗的进展，美国胸科学会召集真菌感染治疗的专家，拟定了这一简明的临床概要，主要内容包括呼吸和重症监护房(ICU)患者的真菌感染的最新治疗指南。
指南主要涵盖三方面内容：①地方性真菌病，包括组织胞浆菌病、孢子丝菌病、芽生菌病及球孢子菌病等；②免疫功能低下及ICU患者的真菌感染，包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎等；③少见及新出现的真菌感染。
指南发表于2011年美国呼吸和重症监护杂志第183卷第1期，本文扼要介绍指南主要内容，仅仅局限于免疫功能低下及ICU患者的真菌感染，包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎和少见及新出现的真菌感染等，而未介绍地方性真菌病。
如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文。
1、隐球菌病的治疗临床上隐球菌病的最常见病因为新型隐球菌；而在美国太平洋西南岸、加拿大温哥华岛以及以下热带和亚热带气候地区包括非洲、印度、巴布新几内亚、南美和澳大利亚等地新型隐球菌格特型多见。
隐球菌是一种担菌纲的酵母菌，在自然界以微囊形式存在，进入肺部后会迅速分泌一种多糖包囊。
新型隐球菌多在免疫功能低下的患者中致病，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者尤其容易感染，而新型隐球菌格特型感染者则更常见于特殊地理气候区域内的免疫功能正常人群。
成人急性呼吸道感染抗菌药物指南
3. 高水平建议（指证据等级） 除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌 药物。
咽炎
咽炎是上呼吸道感染的表现形式之一，常呈自 限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难， 同时合并或不合并全身症状。
1. 判断菌感染的可能性
大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、流感病毒。患者表现为咽痛和其 他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、 腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。通常不需要进一 步的试验。 但是，应该排除 A 组链球菌感染，并排除其他严重感 染。考虑存在细菌感染症状的患者可以进行 A 组链球 菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进 行。可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、 淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部 瘀点、扁桃体肿大。
2. 管理策略
2012 年 IDSA 建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑 给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 10 天才能根 除。 尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过 60% 的患者给予了 抗菌药物。诊断为 A 组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩 短咽痛的病程，但是获益很有限。证据表明抗菌药物可以预防 A 组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和 A 组 链球菌的进一步传播、爆发。不建议对于慢性 A 组链球菌携带 者预防使用抗菌药物。也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。 成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些 非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。盐水、利多卡因胶浆和 其他类似混合物的证据不足。咽痛的典型病程通常不超过 1 周， 抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。
成人急性呼吸道感染的治疗建议完整版
成人急性呼吸道感染的治疗建议完整版急性呼吸道感染（ARI）指各种病原体引起任何呼吸道症状急性发作的临床急性病（通常病程不超过21 d），主要症状包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、咽痛、流涕｡关于ARI的治疗，一起来看《成人门急诊急性呼吸道感染诊治与防控专家共》如何推荐？ARI 的抗菌药物治疗策略①急性上呼吸道感染和急性支气管炎，主要为病毒感染，不建议常规抗菌药物治疗｡化脓性扁桃体炎或脓肿，可选用青霉素类、一代或二代头孢菌素｡②门诊治疗的轻中症社区获得性肺炎（CAP）患者，根据年龄、基础疾病、有无耐药菌风险等，选择口服或静脉用抗菌药物，包括阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素联合大环内酯类或多西（米诺）环素，也可选择呼吸喹诺酮类单药治疗｡常用病毒性ARI 的药物及方案选择①建议确诊流感病毒感染患者早期（48 h内）进行抗病毒治疗，神经氨酸酶抑制剂和病毒RNA 聚合酶抑制剂对目前流行的甲型和乙型流感病毒具有良好的效果和安全性，根据患者情况选择合适的抗病毒药物｡表呼吸道病毒感染治疗的常用药物介绍注：RdRp 为RNA 聚合酶；IDSA 为美国感染病学会｡a为《流行性感冒诊疗方案》2020 版､2019 年IDSA 指南推荐在无暴露环境下药物预防至最后1 次暴露后7 d｡护理机构流行性感冒暴发，2019 年IDSA 指南推荐抗病毒药物预防14 d，并在机构流行性感冒暴发期间确定的最后1 例出现症状后至少持续7 d②建议确诊COVID-19 患者早期进行抗病毒治疗，药物可选择先诺特韦/利托那韦、奈玛特韦/利托那韦、氢溴酸氘瑞米德韦、莫诺拉韦、来瑞特韦，结合患者病情选择合适的抗病毒治疗药物｡③除了新冠病毒和流感病毒，对于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建议常规予以抗病毒药物；但对于高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染，可尝试予以利巴韦林抗病毒药物治疗经验性使用抗流感病毒治疗的情况在流感流行期间，对具有流感样症状的患者合并以下情况时建议尽早（48 h 内）进行经验性抗流感病毒治疗｡①重症肺炎患者；②有重症流感高危因素和并发症高风险的患者，包括存在哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者、≤2 岁儿童和≥65 岁老年人、肥胖（BMI >30 kg / m2）、孕妇及产后2 周内妇女；③疑似流感的所有住院患者；④病情有进展的门诊患者；⑤医务人员、托幼机构及长期护理机构工作者｡ARI 使用糖皮质激素的指征和剂量选择不建议对ARI 常规使用糖皮质激素｡但对于重症COVID-19 低氧（氧饱和度<93%，氧合指数< 300 mmHg 或氧饱和度≤97%且氧合指数≤315 mmHg）患者，以及重症CAP 出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况，推荐使用糖皮质激素。
成人急性呼吸道感染课件
02
预防措施：保持良好的生活习惯，避免接触感染源，加强锻炼，提高免疫力
04
及时就医：出现症状及时就医，避免病情恶化
2
成人急性呼吸道感染的特点
发病率
成人急性呼吸道感染发病率较高，每年约有10%-20%的成年人患病
发病率受季节影响，冬季和春季发病率较高
发病率随年龄增长而增加，老年人发病率更高
发病率受环境因素影响，空气污染、吸烟等可增加发病率
临床表现和诊断
临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等
1
诊断方法：胸部X线检查、血常规检查、痰培养等
2
诊断标准：根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断
3
鉴别诊断：与其他呼吸道疾病如肺炎、支气管炎等相鉴别
4
治疗和预防
01
治疗方法：抗生素、抗病毒药物、止咳化痰药等
03
疫苗接种：接种流感疫苗、肺炎疫苗等，降低感染风险
预防并发症，如肺炎、心肌炎等
保持良好的生活习惯，如多喝水、多休息等
3
成人急性呼吸道感染的治疗
药物治疗
抗生素：如青霉素、头孢菌素等，用于治疗细菌感染
抗病毒药物：如奥司他韦、利巴韦林等，用于治疗病毒感染
解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等，用于缓解发热、疼痛等症状
止咳化痰药：如右美沙芬、氨溴索等，用于缓解咳嗽、痰多等症状
临床表现
01
发热：体温升高，持续时间较长
02
咳嗽：干咳、咳痰，严重时可出现呼吸困难
03
呼吸急促：呼吸频率加快，呼吸困难
04
胸痛：胸闷、胸痛，严重时可出现呼吸困难
05
乏力：全身乏力，精神不振
06
头痛：头痛、头晕，严重时可出现昏迷
最权威：美国成人急性呼吸道感染抗菌药物临床指南
最权威：美国成人急性呼吸道感染抗菌药物临床指南作者：jennifer_jjy2016年1月19日，美国医师协会（ACP）和美国疾病控制与预防中心（CDC）在内科学年鉴上联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用临床指南。
急性呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection，ARTI）包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和感冒，是成人抗菌药物使用的最常见原因。
抗菌药物的不正确使用会导致抗菌药物耐药的发生，美国每年约有200万人次发生抗菌药物耐药，23000名患者因抗菌药物耐药相关死亡。
此外抗菌药物也与药物不良反应密切相关。
指南主要内容包括以下4点：1支气管炎：除非怀疑为肺炎，否则不应进行相关检查或使用抗菌药物治疗。
2A族链球菌性咽炎：对有疑似A族链球菌性咽炎临床症状（如：持续发热、前颈部淋巴结炎、咽扁桃体有分泌物等）的患者，应进行快速抗原检测和/或A 族链球菌培养。
只有当确诊链球菌咽炎时，才应给予抗菌药物治疗。
3急性鼻窦炎：急性鼻窦炎患者，若症状持续10天及以上、症状加重、体温高于39°C、鼻部出现脓性分泌物、面部疼痛持续3天及以上、病毒性疾病症状好转后（病情持续至少5天）再次加重，应给予抗菌药物治疗。
4普通感冒：不应使用抗菌药物治疗。
表1：ARTI抗菌药物治疗策略目前的临床实践能否遵循该指南进行？美国门诊医疗调查和美国医院门诊医疗调查发现，从上世纪90年代起，ARTI患者抗菌药物使用率正逐年下降，下降最明显的来自儿科门诊。
这一结果得益于CDC推出的「正确理解抗菌药物」项目，以及政府和地方卫生部门在促进抗菌药物正确使用上所做出的努力，特别是针对家长和儿童看护人群。
此外，肺炎球菌疫苗的引入大幅度减少了儿童和成人患者肺炎球菌的感染率。
尽管如此，不少门诊ARTI患者中仍存在过度抗菌药物使用的情况。
来源：药师时间。
成人下呼吸道感染诊治指南
尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要 考虑到心力衰竭。
第5页，共44页。
诊断和鉴别诊断（3）
何时须考虑到肺栓塞？ 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：
血液高凝状态,下肢深静脉血栓病史或肺栓 塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤,服 用避孕药.---D2聚体检测,肺动脉CTA(确诊)
第32页，共44页。
AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群： 1) AnthonisenⅠ 型； 2) 包括脓性痰的Anthonisen Ⅱ型； 3) 需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。
第33页，共44页。
3. AECOPD的微生物学诊断
严重COPD患者如果有难治性细菌（如 铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素 或糖皮质激素治疗史；每年发作4次以上； FEV1 ＜ 30％），推荐痰培养和气管吸出物 （气管插管者）培养。
至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞菌感
染的可能：
1) 最近住院史； 2) 经常（每年4次）或最近3个月使用抗生
素； 3) 病情严重（FEV1 ＜ 30％）； 4) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌
或铜绿假单胞菌定植。
第37页，共44页。
表4 AECOPD分组及抗生素选择
组
定义
别
口服抗生素
口服替代药
第13页，共44页。
LRTI的治疗（5）
LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒
治疗通常是不推荐的。但是在流感流行 季节，对于高危患者、出现典型流感症 状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道 感染症状）且在起病2d以内，可以考虑 抗病毒治疗。
第14页，共44页。
急性下呼吸道感染的抗生素处方策略及用药说明随机对照试验
急性下呼吸道感染的抗生素处方策略及用药说明随机对照试验Paul Little;Kate Rumsby;Joanne Kelly;Louise Watson;Michael Moore;Gregory Warner;Tom Fahey;Lan Williamson;马凌云【期刊名称】《美国医学会杂志：中文版》【年(卷),期】2006(025)004【摘要】背景:在初级医疗机构治疗的疾病中,急性下呼吸道感染最为常见.尽管有关抗生素应用的系统综述很少,且得出的结论各有不同,但仍有许多内科医生开处抗生素.目的:评价急性下呼吸道感染的三种抗生素处方策略和一种用药说明的有效性.设计、地点及患者:于1998年8月18日至2003年7月30日进行随机对照试验,807例病人均因单纯急性下呼吸道感染而于初级保健机构就诊.按析因设计将病人分为6组:有用药说明书或无用药说明书与3个不同抗生素使用组(立即使用抗生素、不使用抗生素、延后使用抗生素)的任一组合.干预:三种处方策略包括立即使用抗生素(n=262)、延后使用抗生素(n=272)与不使用抗生素(n=273).每组大约一半病人给予用药说明书(立即使用抗生素组129例,延后使用抗生素组136例,不使用抗生素组140例).主要观测指标:症状持续时间及严重程度.结果:总共562例(70%)病人交回了完整的日记,78例(10%)病人提供了症状持续时间及严重程度的信息.分级至少为"一个小问题"的咳嗽平均持续11.7天(25%的病人咳嗽持续≥17天).用药说明书对主要结果没有影响.与不使用抗生素组相比,其他策略并未使咳嗽持续时间(延后使用抗生素组:0.75天;95%可信区间[CI],-0.37～1.88;立即使用抗生素组:0.11天;95%CI,-1.01～1.24)或其他主要结局发生改变.与立即使用抗生素组相比,延后使用抗生素组和对照组较少使用抗生素(分别为96%、20%和16%,P＜0.001),少数病人感到非常满意(分别为86%、77%和72%,P=0.005),少数病人相信抗生素的效果(分别是75%、40%和47%,P＜0.001).使用抗生素组的病人1个月内复诊者较少(不使用抗生素组、延后使用抗生素组和立即使用抗生素组分别为0.19、0.12和0.11,P=0.04);有用药说明书的病人就诊较多(无用药说明书和有用药说明书者分别为0.11和0.17,P=0.02).结论:单纯急性下呼吸道感染者不用抗生素或延后使用抗生素是可以接受的,症状的消失在各组间差别很小,应明显减少抗生素的使用,消除对抗生素效果的迷信.【总页数】7页(P203-209)【作者】Paul Little;Kate Rumsby;Joanne Kelly;Louise Watson;Michael Moore;Gregory Warner;Tom Fahey;Lan Williamson;马凌云【作者单位】无【正文语种】中文【中图分类】R9【相关文献】1.150份抗生素说明书对儿童用药说明缺项的调查 [J], 阳幼林2.小儿急性下呼吸道感染抗生素静脉改口服用药时机探讨 [J], 方海龙;陈启明;陈汉谋3.用药品说明书分析门诊中不合理用药处方 [J], 胡燕斌4.24992张儿童益生菌处方用药及超说明书用药情况分析 [J], 张惠玲;董大伟;邓本勇5.门诊处方超说明书用药情况及典型处方分析 [J], 孙镭芹;吴志刚;王璟文;雷莹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
成人急性呼吸道感染适当抗生素应用
谢谢！
成人急性呼吸道感染适当 抗生素应用
• 成人急性呼吸道感染（ARTI）是成人处方抗生素最常见原因，然 而处方不当的情形却屡见不鲜，为此， 2016 年 1 月，美国医师 协会(ACP)和美国疾病控制与预防中心(CDC)联合发布了《成人 急性呼吸道感染 抗生素合理应用建议》，为健康成年人 ARTI 使 用抗生素的提供了临床处方策略。
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美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南
急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。
ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。
对ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。
为控制ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。
急性单纯性支气管炎
急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6 周。
咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。
急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70% 的患者会使用抗菌药物。
急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他ARTI 综合征。
1. 判断细菌感染的可能性
90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。
百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。
然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。
出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。
脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。
对于70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（> 100 次/ 分），呼吸加快（>24 次/ 分）、发热（口温>38℃）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。
2. 管理策略
大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。
使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。
3. 高水平建议（指证据等级）
除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。
咽炎
咽炎是上呼吸道感染的表现形式之一，常呈自限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。
1. 判断菌感染的可能性
大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、流感病毒。
患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。
通常不需要进一步的试验。
但是，应该排除A 组链球菌感染，并排除其他严重感染。
考虑存在细菌感染症状的患者可以进行A 组链球菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。
可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大。
目前广泛使用的评分标准为Centor 标准，但其对于A 组链球菌感染的指示作用较差。
美国感染病学会（IDSA）建议该标准仅用于识别A 组链球菌咽炎可能性较低的情况，通常当患者满足Centor 标准少于3 条时不需要检测。
出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会咽炎、Lemierre 综合征。
有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、Lemierre 综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。
2. 管理策略
2012 年IDSA 建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。
应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常10 天才能根除。
尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过60% 的患者给予了抗菌药物。
诊断为A 组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病程，但是获益很有限。
证据表明抗菌药物可以预防A 组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和A 组链球菌的进一步传播、爆发。
不建议对于慢性A 组链球菌携带者预防使用抗菌药物。
也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。
成人咽痛患者可以给予对症治疗。
阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。
盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足。
咽痛的典型病程通常不超过1 周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。
3. 高水平建议
存在A 组链球菌感染咽炎表现的患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。
只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。
急性鼻窦炎
急性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常是由病毒感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜组织的炎症反应。
临床表现包括鼻充血、鼻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或者压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压升高或充盈、头痛、口臭。
病程持续1 到33 天，大部分症状在一周以内缓解。
门诊常开具大环内酯等抗菌药物，通常都是不需要的。
1. 判断菌感染的可能性
急性鼻窦炎通常是病毒引起的。
急性细菌性鼻窦炎（ABRS）是一种由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受损，窦口阻塞继发的感染。
2% 以下的病毒性URIs 合并AB RS。
细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺很少进行。
影像学对于判断细菌性病因并无帮助。
因为尽管影像学能够发现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现90% 是由细菌感染引起的，但是影像学的特异性只有61%。
对于治疗上并无帮助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似。
ABRS 缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表现和症状来区分细菌还是病毒感染。
细菌感染的可能症状有10 天以上临床症状无缓解、症状严重（发热>39℃、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续3 天以上）、初期改善后症状恶化超过3 天（恶心感加倍）。
此外，典型病毒URI 初期缓解后出现新发的发热、头痛、鼻腔分泌物增加提示细菌性感染的可能性。
2. 管理策略
2012 年IDSA 临床实践指南建议对于符合ABRS 诊断标准的患者应尽早经验性使用抗
菌药物。
阿莫西林- 克拉维酸钾是首选药物，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗ABRS。
美国耳鼻喉头颈部外科学会建议对于单纯性鼻窦炎无论轻重都不应给予抗菌药物，而是观察。
也有如美国过敏、哮喘及免疫学会和美国家庭医师学会建议使用阿莫西林。
辅助治疗如鼻腔盐水冲洗和鼻腔内使用糖皮质激素有助于改善症状和减少抗菌药物使用。
使用抗菌药物后症状仍然严重或者反复发作的患者需要进一步就诊于耳鼻喉科、感染性疾病、过敏性疾病的专家。
急性单纯性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常不使用抗菌药物症状也可缓解，使用抗菌药物可能会导致不良影响大于获益。
止痛药和退热药物可以缓解症状。
其他辅助治疗还有全身或局部使用减充血剂、鼻腔内使用盐水冲洗、粘液溶解剂、糖皮质激素，以及抗组胺药物。
3. 高水平建议
临床医生应该对使用抗菌药物有保留，除非症状持续超过10 天、新发严重的发热（>39℃）、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3 天以上，或者病毒感染初期缓解后加重持续5 天。
普通感冒
普通感冒是一种温和的自限性疾病，是最常见的急性疾病。
它是一种轻微的上呼吸道病毒感染，包括下列表现：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低烧、头痛、不适。
这些临床表现是由于宿主对于特定病毒感染的炎症应答。
普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘发作、中耳炎，抗菌药物不用于预防这些并发症。
1. 病因
多种病毒与普通感冒相关，这些病毒表现出季节性，并通过不同途径传播，如直接的手接触、接触环境污染表面、或者接触感染患者喷嚏、咳嗽后空气中的液滴。
最有效的传播方式是手接触。
因此，降低流行最好的方法是洗手。
2. 管理策略
临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物。
治疗建议是：症状可持续
2 周，如果症状加重或者超过预期恢复时间应随访。
应告知患者抗菌药物是不需要的，且增加不良反应。
对于普通感冒建议对症治疗。
单独使用抗组胺药物的副作用可能大于获益，抗组胺- 镇痛- 减充血剂的复方制剂可以显著改善症状。
其他对症处理包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛。
锌补充剂已被证明在症状出现24 h 内给予可以减少病程，但是其获益应加以权衡，不良反应包括恶心、味觉差。
没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素C 和紫锥菊。
3. 高水平建议
不建议对于普通感冒使用抗菌药物。
表1. 成人急性呼吸道感染抗菌药物处方策
略。