牙 周 病 学 第四版 7
第四版牙体牙髓病学复习资料
简述湿粘结的原理
酸蚀使牙本质脱矿形成胶原网，胶原的三螺旋结构周围有水分子占据，临近胶原不能彼
此靠近，胶原网出现微孔结构和直立蓬松状态，保持一定的湿润度形成良好的粘结面。
粘结剂深入胶原网，固化后与胶原一起形成混合层，消除粘结剂与牙本质直接的界面，
提高粘结强度。
填充术并发症及处理
1 意外穿髓（对髓腔解剖不熟悉，结构变异，操作不当） 2 充填后疼痛（牙髓性-激发痛，对颌牙接触时疼痛，自发痛；牙周性-咬合痛，自发痛）
2
青医 2009 级口腔医学 夏亮 编辑整理
11、牙脱位并发症有牙髓坏死、牙髓腔变窄或者消失、牙根外吸收、边缘性牙槽骨吸收 12、牙再植后愈合方式有牙周膜愈合、骨性粘连、炎症性吸收 简答题 获得性膜的作用 ①修复和保护釉质表面 ②为釉质提供选择性的渗透性 ③影响特异性口腔微生物对牙面的附着 ④作为菌斑微生物的底物和营养 G.V.Black 窝洞分类 Ⅰ类洞 所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。 Ⅱ类洞 后牙邻面的龋损所备的窝洞。 Ⅲ类洞 前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。 Ⅳ类洞 前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。 Ⅴ类洞 所有牙的颊(唇)舌面颈 1/3 处的龋损所备成的窝洞。 银汞合金充填术适应证 ⒈Ⅰ类洞、Ⅱ类洞。 ⒉后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。 ⒊对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面 洞。 ⒋大面积龋损时配合附加固位钉的修复。 ⒌冠修复前的牙体充填。 复合树脂修复术适应证 ⒈前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复。
根尖诱导成形术：指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙， 在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬 组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 根管治疗术：是清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消 毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发 生根尖周病或促进根尖周病变愈合。 牙髓牙本质复合体：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联 效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。 填空 1、龋病的病因包括菌斑、饮食、宿主、时间。 2、窝洞的基本固位形有侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位。 3、恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率最高，患龋率最低的是下颌前牙。 4、备洞时，感染牙本质是否去净主要依据牙本质的着色和硬度来判断。 5、慢性根尖周炎病变类型有根尖周脓肿、根尖周囊肿、根尖周肉芽肿、根尖周致密性骨 炎。 6、牙内线根据深浅程度和变异类型临床上分为畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、畸形根面沟、 牙中牙。 7、引起牙髓病和根尖周病的感染途径有牙本质小管、牙髓暴露、牙周途径、血源感染 8、感染牙髓的应急处理：开髓引流、切开排脓、安抚治疗、调和磨改、消炎止痛 9、临床检查方法牙髓活力温度测验、牙髓活力电测验、咬诊、染色法、透照法、选择性 麻醉、试验性备洞、X 线检查 10、龋病治疗的目的：终止病变的发展、保护牙髓、恢复牙齿的形态和功能、维持与临 近软硬组织的正常生理解剖关系。
第四版《牙周病学》口腔医学类专业[医药荟萃]
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主编 孟焕新 编者（以姓氏笔画为序） 王勤涛 （第四军医大学口腔医学院） 李德懿 （上海交通大学口腔医学院） 欧阳翔英 （北京大学口腔医学院）
吴亚菲 （四川大学华西口腔医学院）
孟焕新 （北京大学口腔医学院）
曹采方 （北京大学口腔医学院）
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编者（续） 谢昊 （武汉大学口腔医学院）
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龈牙结合部谷风书苑19牙龈纤维示意图 DGF龈牙纤维；DPF牙骨膜纤维；CF环行纤维；TF越隔纤维
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牙周膜主纤维
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牙在受到侧向压力时，以转动中心为支点发生倾斜 （1）示转动中心的位置 （2）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况
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釉牙骨质界的三种形式 a.牙骨质覆盖牙釉质 b.牙骨质与釉质端端相接 c.牙骨质与釉质不相接
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骨开窗和骨开裂
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Bränemark的骨质分类
I 类：颌骨大部分由骨皮质组成。
Ⅱ类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。
Ⅲ类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。
Ⅳ类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。
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牙周组织的血液供应
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Ⅴ.坏死性牙周病（necrotizing periodontal diseases） A.坏死性溃疡性牙龈炎（necrotizing ulcerative
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生物学宽度
A．从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度 B.龈沟深度约为1～2mm C.结合上皮宽度约0.97mm D.牙槽嵴上方的结缔组织，约1.07mm 生物学宽度=C+D，约为2mm
牙_周_病_学_第四版_3
actinomycetemcomitans )
牙龈卟啉单胞菌
(Porphyromonas
变黑普氏菌(Prevotella nigrescens)
微小微单孢菌(Micromonas micro) 中间链球菌(Streptococcus
gingivalis)
福赛坦氏菌
(Tannerella forsythia )
胰蛋白酶样酶(trypsin-like enzyme) 角蛋白酶(keratinase) 芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase) 神经氨酯酶(neuraminidase)
牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)
牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 福赛坦氏菌(T.forsythia) 齿垢密螺旋体(T.denticola) 牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 齿垢密螺旋体(T.denticola) 直肠弯曲菌(C.rectus) 牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 福赛坦氏菌(T.forsythia) 产黑色素普氏菌(P.melaninogenica) 牙龈卟啉单胞菌(P.gingivali) 中间普氏菌(P.intermedia) 中间普氏菌(P.intermedia) 产黑色素普氏菌(P.melaninogenica) 齿垢密螺旋体(T.denticola)
B
C
具核梭杆菌 A．菌落形态 B．革兰染色菌体形态
D
C．扫描电镜图像(SEM×5000) D．透射电镜图像(TEM×30000)
黏放线菌
A．菌落形态 B．革兰染色菌体形态 C．扫描电镜图像(SEM×5500) D．透射电镜图像，可见菌毛(TEM×15000)
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发生疾病的危险评估参数
患某病人数
暴露于某因素的 人数
未暴露于某因素 的人数 合计
未患某病的人数
小计
a
c a+c
b
d b+d
a+b
c+d
暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=a/(a+b) 未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=c/(c+d) 相对危险度RR=a(c+d)/ (ac+bc) 归因危险度AR=a/(a+b)-c/(c+d) 比值比OR=ad/(bc)
表1 1999年分类法大纲
Ⅰ.牙龈疾病（gingival diseases）（详见表2） A.菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival diseases） B.非菌斑性牙龈病（non-plaque-induced gingival diseases） Ⅱ.慢性牙周炎（chronic periodontitis） A.局限型（localized） B.广泛型（generalized） Ⅲ.侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis） A.局限型（localized） B.广泛型（generalized）
使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）
模拟口腔环境恒化器中
不同组合细菌形成菌斑生物膜 的激光共聚焦显微镜观察
A.96h血链球菌生物膜
B. 96h伴放线聚集杆菌生物膜 C. 96h血链球菌和伴放线聚集杆菌 生物膜 D. 96h 8种菌形成的生物膜 E. 24h 8种菌形成生物膜的三维 立体图像 F. 96h 8种菌生物膜的三维立体 图像，白色箭头所指处为管道 结构
3.受药物影响的牙龈病
《口腔组织病理学》第七、八、九、十章 牙齿发育异常、龋病、牙髓病、根尖周炎
1.因为氟很难通过胎盘（氟能否透过胎盘这一点要区别于四环素，另外，氟牙症病变在牙釉质，而四环素牙病变在牙本质），而乳牙的牙釉质基本是在胎儿期和婴儿期形成的，所以氟牙症一般仅发生于。
2.先天性梅毒形成的病变切牙又称为，病变磨牙称。
3.Turner牙是指：。
4.四环素牙发生于乳牙时，一般是在时间段服用了四环素，而发生于恒牙则是在时间段服用了四环素。
5.畸形中央尖最易发生于牙，牙中牙最常发生于牙。
6.牙釉质平滑面龋一般发生于等部位，平滑面龋一般呈三角形，三角形的顶朝向，底位于。
窝沟龋发生于，呈。
牙釉质龋病变由里到外可分为、、、四层，其中，病损最严重的，无机物丧失最多的一层是。
7.牙本质龋由里到外可分为、、、四层，其中，层发生矿盐沉积，使牙本质小管闭塞，形成透明牙本质；层牙本质小管呈不同程度扩张，形成串珠状，与脱矿层合称软化层，治疗时应去除。
8.急性牙髓炎的主要病理变化是，慢性牙髓炎的主要病理学特征是。
9.慢性牙髓炎根据临床表现可分为、、。
其中，又名牙髓息肉，常发生在牙和牙，发生
条件是。
牙髓息肉在镜下，息肉由和构成。
10.根尖脓肿常见的排脓途径有：、、。
11.慢性根尖脓肿的脓细胞和根尖肉芽肿的泡沫细胞都是来源于。
两种病变内的上皮来源主要是，其次还有等。
12.在慢性根尖周病变中，和的病变内含有胆固醇结晶，另外，病变中还含有含铁血黄素。
牙 周 病 学 第四版
斑向龈沟延伸、保护牙周组织免受细菌入侵和破坏
起了极其重要的作用。
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• 目前已明确牙周病的大多数组织损害是由于宿主 对感染的应答引起的，而不仅是感染的微生物直 接引起的。遗传因素、内分泌功能紊乱、吸烟、 吞噬细胞数目和功能异常、糖尿病、艾滋病、骨 质疏松症、精神压力等全身因素是牙周病发生、 发展的重要危险因素，并影响宿主对治疗的反应。
MMP-8
PMN
IL-2
T细胞
IL-2,-12,IFN-γ T细胞
IL-4,-5,-10 T细胞
IL-17
T细胞
主要作用
胶原破坏 T细胞生长和扩充 Th1反应（T细胞分化） Th2反应（B细胞分化） 致炎作用
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与慢性牙周炎和侵袭性牙周炎可能有关的遗传基因
基因
慢性牙周炎
IL-1A、IL-1B
反波浪形骨吸收最新编辑ppt25凹坑状骨吸收
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牙周病持续、缓慢进展的模式 牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落 *附着水平或骨高度
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牙周病进展的随机爆发模式
1.患者口中的多数牙位保持稳定
2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止
3.多个牙位发生多次活动性破坏
HLA：人白细胞抗原（human leuko最c新y编te辑apnptigen）
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• 思考题
• 1.最近的研究发现牙龈上皮和结合上皮在宿主的 防御机制中除了发挥上皮屏障的作用外，还能产 生哪些抗菌物质和细胞因子参与牙周组织的免疫 炎症反应？
• 2.龈沟液和唾液中有哪些内容物能作为牙周炎症 和组织破坏的标志物？
探痛是由于袋壁有溃疡
第四版《牙周病学》病例讨论课件
病史
既往史：无特殊，否认药物过敏史
家族史：母亲50岁牙齿松动、脱落
全身状况：健康，无身体其他部位出血倾向
问题
应该做哪些临床检查？
临床检查
口腔卫生一般，菌斑、软垢少量，牙石++。 牙龈色泽暗红，龈乳头水肿，质松、脆。41-31唇侧龈裂， 牙周溢脓；
12-22 PD：5-7mm，牙齿松动Ⅰ ° ，11-12间隙2mm；
正畸
√
患者不接受 条件不允许 X X
拔除全部上颌牙齿
患者不接受 X
治疗过程
06.3.16-06.4.24 06.6.1-06.6.20 06.7.14 06.8.24 06.9.15-08.11.5 06.10.24 06.12.19 07.5.29 08.8.6 …… 10.8.19 11.5.31 11.6.9 牙周基础治疗 牙周基础治疗 6 翻瓣植骨术 复查，再评估 正畸治疗 复查，维护 复查，维护 复查，维护 3—3固定义齿修复 复查，维护 复查，维护 复查，维护 6 翻瓣植骨术
未来的治疗计划
2 根管治疗 6 种植修复 6 继续劝说患者拔除后修复 每3-4个月牙周复查
治疗前
治疗后
2006年3月16日
2011年5月31日
治疗前
治疗后
术后5年 PD减少 6mm
术前
附着获得 5mm
术后
①
⑤
②
③
④
①
⑤
②
③
④
①
⑤
②
③
④
思考
曹XX，女，52岁
牙周炎患者的正畸治疗
附件1
牙周基础治疗的临床 病例介绍
第四版牙体牙髓常见病-----大类
1.临床标准 2.X 线标准 3.复查标准 4.生物学标准 X 线片 下 6、4 X 线片 上 1、2 上6 思考题
龋病的四联因素理论 龋病的发病机制 龋病按破坏牙体组织分类 龋病按龋坏部位分类
o急性浆液性根尖周炎
o急性化脓性根尖周炎
慢性根尖周炎
o慢性根尖周肉芽肿
o慢性根尖周脓肿
o慢性根尖周囊肿
o慢性根尖周致密性骨炎
根尖周炎
根尖脓肿
根尖脓肿
根尖肉芽肿
根尖囊肿
慢性致密性骨炎
急性浆液性根尖周炎
【临床表现】
咬合痛，自发性持续性钝痛
能准确定位
龋坏或深牙周袋
牙冠变色
叩痛
Іo松动
P
P
急性化脓性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎
【分类及临床表现】
根尖脓肿：自发性持续性剧烈跳痛，患牙伸长感，叩痛明显，松动Ⅱ~Ⅲo P
骨膜下脓肿：疼痛更加剧烈，松动Ⅲo，前庭沟变浅，蜂窝织炎，全身症状
P
P
粘膜下脓肿：脓肿局限，波动感明显，疼痛减轻，松动Ⅰ o P
牙髓病和根尖周病的治疗 一、治疗原则 （一）保存活髓与保存患牙 （二）无痛与无菌 （三）引流与制洞 （四）清创与避免手术损伤 （五）确定牙髓状态与熟悉根尖周组织的 解剖和生理特点
二、应急治疗 （一）开髓引流，减压止痛 1.牙髓炎的开髓引流 2.根尖周病的开髓引流
（二）咬合调整 （三）药物止痛 （四）针灸止痛 （五）局麻止痛 （六）急性炎症拔牙
三、安抚治疗 四、盖髓术 五、活髓切断术 六、失活干髓术 七、牙髓摘除术 八、根管治疗术 八、根管治疗术 根管治疗术是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死物质， 进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发 生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 根管治疗术 适应证：牙髓病变、根尖周炎、牙髓牙周综合征。 步骤： o根管预备 o根管消毒 o根管充填 o充填窝洞 开髓、拔髓、根管扩大 根管扩大清理(根管消毒) 根管充填
第四版牙体牙髓 -按课本顺序
第一篇 龋病第一章 概述1.龋病：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
就病因学角度而言，也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。
（英文）2.龋均：每个患者所患龋齿的均数3.目前常用反映龋均的指数是龋失补（DMF,decayed-missing-filled）指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的综合。
4.DMFT 指数反映患者口腔中罹患龋病的牙数。
一组人数的DMFT指数就是受检人群中平均每个个体罹患龋齿牙数。
5.DMFS指数，S 代表龋病累及的牙面数。
更准确地反映龋病流行的严重程度，更具敏感性，更适用于在较短期间内观察龋病的预防效果。
一、龋病的定义和特征01 龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。
患龋病时牙体硬组织的基本变化是无机物脱矿和有机物分解。
02 龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。
初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使釉质呈白垩色。
继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。
随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。
03 龋病可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，以致严重影响全身健康。
龋病可破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，在童年时期可影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。
龋病及继发病作为一个病灶，可引起远隔脏器疾病。
第二章 病因及发病过程1.牙菌斑dental plaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌组成。
细菌在其中生长、繁殖、死亡，进行复杂的物质代谢活动。
一定条件下，其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏。
2.平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面，中间层和菌斑表层3.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质（碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷和氟）构成。
第四版牙体牙髓病学+复习资料(考试必备)
1.龋病：以细菌为主的多种因素下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病2.在恒牙列中，下颌6患龋率最高，其次是下颌7，以后依次为上颌6、上颌7、前磨牙、8号牙、上颌前牙，患龋率最低的是下颌前牙。
乳牙列中患龋率最高是下颌V，其次上颌V，以后依次为IV、乳上颌前牙、乳下颌前牙3.脱矿：也叫脱钙，指牙釉质表面的钙磷脱落使牙齿色泽改变成白或微黄斑点，严重的牙釉质脱落，牙齿上有明显浅凹陷或细沟。
再矿化：唾液中的钙磷沉积到牙面上。
矿化和再矿化主要表现为釉质微孔改变4.浅龋 中龋 深龋病变部位 釉质/牙骨质 牙本质浅层 牙本质深层色改变 白垩/黑褐/墨浸状 白垩/黄褐/深褐 白垩/黄褐/深褐形改变 浅洞 中洞 深洞质改变 变松 软 软激发痛 无 可有 有修复性牙本质 无 可有 有鉴别诊断 釉质钙化不全/釉质发育不全/氟牙症 可复性牙髓炎/慢性牙髓炎可复性牙髓炎/慢性牙髓炎三类龋鉴别诊断：浅龋无主观症状，中龋多有主观症状深龋冷热刺激较剧烈5.银汞合金充填术特点：具有最大的抗压强度/硬度/耐磨性，性能稳定/对牙髓无刺激/可塑性大/操作方便6.深龋的治疗原则：停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应/保护牙髓/正确判断牙髓状况。
治疗方法：垫底充填/安抚治疗/间接盖髓术7.龋病治疗的并发症：意外穿髓/充填后疼痛/充填体这段和脱落/牙齿折裂/继发龋8.继发龋：充填后牙齿再次发生龋损，多发生在洞缘、洞底或邻面牙颈部9.牙形态异常：过小牙/过大牙/锥形牙，融合牙/双生牙/结合牙，畸形中央尖，牙内陷，釉珠10.牙震荡是牙周膜轻度损伤，常不伴牙体组织缺损，伤后患牙有伸长不适感，轻微松动和叩痛，龈缘还可有少量出血，治疗原则为1－2周内患牙休息，必要时降低咬合，松动牙应固定，若有牙髓坏死迹象则进一步行RCT11.牙受外力而脱离牙槽窝称牙脱位，碰撞为常见诱因，常见并发症有牙髓坏死/牙髓腔变窄或消失/牙根外吸收，保存患牙是治疗原则12.牙慢性损伤：磨损/磨牙症/楔状缺损/酸蚀症/牙隐裂/牙根纵裂13.dentine hypersensitivity牙本质过敏症：又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度、化学物质以及机械作用等所引起的酸痛症状，特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂14.导致牙髓病和根尖周病的致病菌主要为兼性厌氧菌，致病机制：荚膜、纤毛和胞外小泡，内毒素，酶，代谢产物。
第四版牙体牙髓病学重点整理考试必备打印版
一、名词解释1继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，成继发龋。
2根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖病变愈合。
3.残髓炎：属于慢性牙髓炎，临床特点常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。
发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了未作处理的根管。
5．retrograde pulpitis 逆行性牙髓炎：逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。
袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。
此型牙髓炎的感染走向与通常由冠部牙髓开始，逐渐向根部牙髓进展的牙髓炎方向相反，故名为逆行性牙髓炎。
4.窝沟封闭：是窝沟龋的有效预防方法。
封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟。
含氟封闭剂有屏障和持续释放氟，促进再矿化的双重作用。
5.牙本质过敏症：又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度、化学物质以及机械作用等所引起的酸痛症状。
其特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。
牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右。
6根尖诱导成形术：牙根尚未发育完成期间，牙髓已经感染、坏死、分解或已有根尖周病变，则牙根停止发育，采取促使根尖的形成或封闭的治疗方法。
7再矿化治疗：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。
8牙髓切断术：是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。
9 逐步后退法：选用能深入根管达牙本质牙骨质界的初尖锉，确定工作长度，由初尖锉逐步扩大到主尖锉（比初尖锉大三号），由预备根管尖段，到预备根管中段及冠段，最后通畅整个根管的预备方法称逐步后退法。
第四版《牙周病学》
第三章
牙周病的分类和流行病学
• 本章介绍了牙周病分类的历史变迁、1999年分类 法的基本原则，以及牙周病的流行情况。对牙周 病的危险因素及流行病学研究的特点、影响因素 及所使用的各种方法、指数进行了简介和评价。
表1 1999年分类法大纲
Ⅰ.牙龈疾病（gingival diseases）（详见表2） A.菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival
成人牙周炎 青春前期牙周炎 青少年牙周炎 快速进展性牙周炎 伴有全身疾病的牙周炎 坏死性溃疡性牙周炎 （坏死性溃疡性牙龈炎） 顽固性牙周炎（取消）
慢性牙周炎
侵袭性牙周炎
反映全身疾病的牙周炎 坏死性溃疡性牙周疾病
注： 粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类
• 国内外调查显示轻中度的牙龈炎症在儿童和青少年中较普 遍，且患病率高达70％～90％。龈炎最早可见于3～5岁的 儿童，随着年龄的增长，其患病率和严重性也逐渐增加， 到青春期达到高峰。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄的 增长而缓慢下降。
3.真菌性牙龈病
A.念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病 B.线形牙龈红斑（linear gingival erythema） C.组织胞浆菌病
4.遗传性牙龈病损
A.遗传性牙龈纤维瘤病 B.其他
5.全身病的牙龈表现
A.皮肤黏膜病损 1） 扁平苔藓 2） 类天疱疮 3） 寻常性天疱疮 4） 多形性红斑 5） 红斑狼疮 6） 药物性 7） 其他
B.变态反应 1） 牙科修复材料
a.汞 b.镍 c.丙烯酸树脂 d.其他 2） 对下列物质的反应 a.牙膏 b.漱口水 c.口香糖添加剂 d.食品及添加剂 3） 其他
6.创伤性病损 （人为的、医源性、意外）
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根分叉病变的分度（据Hamp等修改）
急性牙周脓肿
36牙龈肿痛10天。颊侧中央探诊12mm，叩诊（+），
牙髓冷测试验有反应。 X线片见根分叉区和远中有骨吸收 （和璐医师提供）
牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
症状与体征 感染来源 牙周袋 牙体情况 牙髓活力 脓肿部位 疼痛程度 牙松动度 叩痛 X线片 病程 牙周脓肿 牙周袋 有 一般无龋 有 局限于牙周袋壁，较近龈 缘 相对较轻 松动明显，消肿后仍松动 相对较轻 牙槽骨嵴有破坏，可有骨 下袋 相对较短，3～4天可自溃 牙槽脓肿 牙髓病或根尖周感染 一般无 有龋齿或非龋疾病，或修 复体 无 范围较弥漫，中心位于龈 颊沟附近 较重 松动较轻或重，治愈后可 恢复 很重 根尖周可有骨质破坏，也 可无 相对较长，脓液从黏膜排 出约需5～6天
第十一章 牙周炎的伴发病变
牙周炎的伴发病变在牙周炎病变发展到重度阶段，涉及某些特殊解 剖部位时，其临床表现及进程也表现出相应特点，增加了诊断和治 疗的复杂性。 要求掌握牙周脓肿的发病因素、诊断与鉴别诊断和处理原则；牙
周—牙髓联合病变的交通途径、相互影响、临床表现及治疗原则；
根分叉病变的分度、根分叉病变的治疗原则；了解牙龈退缩的原因、 危害和处理原则；口臭的来源、构成成分及处理原则。
下颌第一磨牙的牙根横断面显示
根面凹陷近中根100%有凹沟，平均深达0.7mm；
远中根99%有凹沟，平均深达0.5mm
根分叉病变的分为Ⅲ度病变的口内像和X线片，探针贯通根分叉的颊舌侧 但牙龈仍覆盖根分叉区；下左和下右为Ⅳ度病变，牙龈退缩，
根分叉病变已暴露于口腔，X线片与Ⅲ度病变相似（和璐医师提供）
思考题： 1.牙周－牙髓联合病变的总体预后判断原则。 2.为何说根分叉病变是牙周炎治疗中的一个难点？
3.细菌在呼气异味产生中的作用，以及在治疗中的意义? 4.试述对主诉有口臭者的诊断和鉴别诊断过程?
第十二章 牙 周 医 学
•牙周医学是牙周病学的一个新分支，意旨牙周病与 全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身
根管侧支分布
牙周-牙髓联合病变的类型 （1） 根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓； （2）根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；
（3）逆行性牙髓炎；
（4）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织； （5）牙周病变与牙髓病变独立并存
a
b
c
牙根裂 a. 36牙为活髓牙，近中根发生根裂，翻瓣术中见裂根周围牙槽 骨吸收， 形成深牙周袋。牙颈部可见楔状缺损 b. X线片见患根的根管影像增宽，根周骨吸收严重 c.截除的近中根有纵裂
危险因素评估（举例一）
(北京大学口腔医院牙周科提供）
• 主诉
正畸前牙周检查
• 现病史 否认刷牙出血，无不适，正畸科建议牙周治疗，未行过牙 周治疗，不吸烟，否认糖尿病等系统病史，刷牙2次/日， 2～3分钟/次，混刷法 • 既往史 • 家族史 无特殊 母亲牙列不齐，多数牙缺失
• 全身情况 健康
检查:
牙周检查表
初诊全口根尖片
诊断
侵袭性牙周炎（广泛型） 错牙合畸形
危险因素初步评估
咬合关系 牙根锥细、冠根比失调 遗传易感性
初步预后判断
咬合关系 15、11、21、36和46预后欠佳
治疗设计（略）
危险因素评估（举例二）
(北京大学口腔医院牙周科提供）
Chief complaint
Several posterior teeth have lost spontaneously in the past 2-3 years due to mobility
• 在本章学习中要求理解牙周病危险因素评
估的重要性和必要性，掌握不同牙周病状
态下预后判断的基本原则，尤其要注意对
个别患牙和整体牙列预后判断中的异同。
思考题
1.牙周病转归变化的主要危险因素有哪些？
2.牙龈病的预后从几个方面来考虑？ 3.单纯慢性牙周炎的个别患牙预后的主要影响因素是什 么？ 4.单纯慢性牙周炎的整体牙列预后主要参考指标有哪些？
健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。
•本章主要介绍牙周感染对全身健康和疾病的影响。
牙周感染及引起的免疫炎症反应是心脑血管疾病（动
脉硬化、心肌梗死、脑卒中等）、糖尿病、妊娠并发
症、呼吸道感染、类风湿性关节炎等疾病的重要危险
因素。
因此，牙周治疗的目标应从阻断疾病发展、
重建功能及外形、促进牙周组织再生等，扩
慢性牙周炎（伴糖尿病） 箭头示 牙周脓肿
（和璐医师提供）
艾滋病患者的龈缘红线 （栾文民医师提供）
–思考题
–牙龈炎与牙周炎的关系
–龈下清创术与根面平整术在理念和操作方面的异同
–针对侵袭性牙周炎的临床特点，在治疗计划方面应采
取的主要原则 –青春前期牙周炎可能是哪几种全身疾病在牙周的表现？ 什么原因引起牙周组织的感染和破坏?
展到长期有效地控制牙周感染、消除与全身
健康有关的危险因素，以保护机体。
思考题
1.何谓牙周医学？ 2.牙周炎对全身健康造成哪些危害？是哪些 疾病的危险因素？ 3.为什么伴牙周炎的糖尿病患者血糖不容易 控制？ 4.在临床工作中对伴糖尿病的牙周炎患者进 行牙周治疗时应注意哪些事项？
第十三章 牙周病的 危险因素评估和预后
口腔卫生差，牙石＋－＋＋＋，以龈下牙石为主，PLI 2 牙龈缘暗红色，质较松软，BI3-4 15松动III度，PD 7～9mm，探诊溢脓 11、21松动II度，PD 6 ～ 7mm，11探诊溢脓 14、22、31、41、42松动I度，PD 5 ～ 6mm 16、26、36、46 PD 6 ～ 8mm，FI 1 ～ 2，36 FI 3 余牙PD4～ 6mm，松动（－） 25缺失，间隙关闭 18颊倾，38、48咬合关系欠佳 对刃：13与43，22与32 反颌：15与45，12与42和43，26与36 开牙合 ：23、24与33、34、35