青光眼首次病程记录
急性闭角型青光眼病例分析
用药：
2%美开朗 sol od bid (β受体阻滞剂) 0.2%阿法根 sol od bid （а受体激动剂） 10%派立明 sol od bid ( 碳酸酐酶抑制剂） 1% 毛果芸香碱 sol ou qid （缩瞳剂） 0.3%泰利必妥 sol ou bid （氧氟沙星） 20%甘露醇 250ml iv drip
左 1.0，光方向准确，矫正无提高
眼压
43.3mmHg
眼球运动 正常，眼球突出度正常
16mmHg 正常，眼球突出度正常
眼睑泪器 无红肿、内外翻、倒睫，泪小点 无红肿、内外翻、倒睫，泪小
正常，泪道通畅
点正常，泪道通畅
结膜
睑结膜充血（+）球结膜充血（+） 无充血
巩膜 角膜
前房
无黄染
直径11mm，水肿（++），色素 性KP（+），无染色，其余无特 殊
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史及手术史，否认药物过敏 史。
个人及婚姻史：已婚，配偶体健。
家族史：否认遗传病史，否认免疫疾病史，否认精神病史。
体格检查
T：36.6 0 C; R：20次/分; P：80次/分; BP：120/75mmHg.
营养发育：良好；
皮肤：无黄染，无皮疹；
炎症控制后择期行手术治疗
手术指征： 右眼急性闭角型青光眼发作后眼压控制在
正常范围，房角粘连闭合小于1/2 左眼房角窄，属于临床前期 暂无手术禁忌症 手术方式 双眼周边虹膜切除术+前房形成术
该手术的适应证
适合于原发急性闭角性青光眼急性发作期，经药 物治疗后眼压恢复正常(停药或用药下)，和前房 重新开放，或少数未经用药而眼压自行控制下降 至正常水平和前房重新开放，或充血发作后存留 前房粘连闭合少于1/2圆周的患眼，
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
手术记录单：青光眼手术记录-庐江县人民医院
门诊号： 住院号： 床 号：
庐江县人民医院
青光眼手术记录单 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 手术眼：右 左 诊断：
拟行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 已行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 手术日期： 年 月 日 手术时间： 手术者： 助手： 洗手护士： 巡回护士： 麻醉者：
麻醉药：2%利多卡因，用量： ml ；其它 用量： ml 麻醉方法：全麻；局部麻醉（球后；球周；表面；球结膜；眼轮匝肌） 手术过程：
1．开睑：开睑器：
2．球结膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；底向（角膜缘； 穹隆部）
3．直肌固定：无；上直肌；上、下直肌。
止血方法：烧灼；电凝；
4．巩膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；浅层巩膜瓣；以 为底；
形态 ： ；边长： mm ；
巩膜瓣与巩膜床之间使用： 巩膜瓣与球结膜之间使用：
5．巩膜床切口：部位 ；长度 mm ；
6．作深层巩膜孔：用（咬切器；尖刀片；穿刺刀；剃刀片；剪刀）；
形状： ；大小： ；
7．瞳孔：术毕瞳孔：圆；不圆（形态 ）；直径： mm ； 虹膜弹性：良好；较差；无；
8．切口缝合：巩膜瓣（连续；间断） 针；球结膜瓣（连续；间断） 针；
9．术中并发症：
10．术毕用药：结膜下注射：庆大霉素 万μ；地塞米松 mg ；
11．术毕加压包扎（ ），不加压遮盖（ ），不遮盖（ ）；
11．术中所见：
记录者：
年 月 日。
824889鞠水保- 急性闭角型青光眼(双)
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：824889姓名：鞠水保性别：男年龄：62岁籍贯：江西南昌入院时间：2011-3-14 婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：南昌市师大南路33号5栋3-201 主诉：双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院现病史：患者自述于3天前在南大一附院进行眼底检查时滴用扩瞳孔药后出现双眼视物模糊，并伴有眼部胀痛、眼红、头痛，无恶心、呕吐，休息后不能缓解，2天前在一附院门诊就诊，被诊断为“青光眼”，具体不详，今来我院门诊求治，以“双眼急性闭角型青光眼”收住入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠欠佳，体重无进行性减轻。
既往史：既往有糖尿病10年余，无高血压史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无月经生育史育有1女家族史无类似病史及遗传病病史体格检查体温37.0℃脉搏79次/分呼吸20次/分血压154/91mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块未见颈静脉怒张。
气管居中，胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。
心率79次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
肛门外生殖器未查。
眼科专科情况右眼左眼视力0.06 光定位准确光感光定位准确色觉未测色觉未测眼压71.03mmHg 87.99mmHg眼睑稍水肿稍水肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜混合充血，全球结膜下积血混合充血巩膜无黄染无黄染角膜雾状水肿雾状水肿前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状轴深约1.5CT，周边约裂隙状虹膜纹理不清纹理不清瞳孔4×4mm圆，对光反射消失4×4mm圆，对光反射消失晶状体淡黄色混浊淡黄色混浊玻璃体窥不清窥不清眼底窥不清窥不清。
青光眼
记录时间
医院
科室：手术记录病案号：
患者姓名
性别
年龄
病室
床号手术日期手术Fra bibliotek间术前诊断
术中诊断
手术名称
眼小梁切除+前房角切开+青光眼滤过术+虹膜周边切除+部分睫状体剥离术
麻醉方式
手术指导者
手术者
助手
手术经过、术中发现的情况及处理：
患者仰卧手术台上，术野常规消毒，方巾包头，铺无菌洞巾，暴露眼，眼球后注射2%利多卡因2.5ml，贴手术膜，开睑，0.2%20ml稀碘液冲洗结膜囊及术野，垂直角膜缘点位，剪开球结膜点至点位，做以穹窿为基底球结膜瓣，双极电凝止血后，做以透明角膜点位至点位为基底的半层巩膜瓣约mm*mm，掀起半层巩膜瓣，做点位瓣下角膜缘全层切开，切开房角，切除小梁组织约2*1mm，向左右两侧钝性分离点位点位的睫状体，剪除对应处虹膜根部，用术中灌注系统冲洗前房，使前房形成，房内填充0.1ml透明质酸钠，缝合半层巩膜瓣两针，水密缝合球结膜，术毕观察瞳孔mm，前房深约mm，球结膜下抗菌素、激素药物，包盖回房。
青光眼ppt病历
闭角型
闭角型青光眼的发作常可有些诱因，如情绪 波动、脑力或体力过度疲劳、阅读过久或看 电视电影等。
发作开始时，患者感到有些轻微的眼胀和头 痛或者恶心感，白天视物呈蒙雾状(雾视)， 夜晚看灯光则有虹视(有彩虹围绕灯光)。
病人常常在这种现象频繁出现或症状严重而 不能再缓解时，方来就医。
开角型
3.还有哪些药物可用于青光眼的治 疗？
毒扁豆碱：为易逆性抗胆碱酯酶药，抑制胆 碱酯酶对乙酰胆碱的分解，使乙酰胆碱积聚 在突触间隙，而发挥M样和N样作用，所以 毒扁豆碱为间接拟胆碱药。其具有强而持久 的缩瞳、减低眼内压和解痉挛的作用，对眼 的刺激性大，可使睫状肌收缩致痉挛，引起 头痛。主要局部用于治疗青光眼，吸收选择 性差毒性较大，可用阿托品解救。
青光眼病例分析
青光眼
青光眼由于眼压增高而引起 视盘（曾称视乳头）凹陷、 视野缺损，最终可以导致失 明的严重眼病。正常人的眼 压为10～21mmHg（Schitz眼 压计），超过24mmHg为病 理现象。
青光眼的分类
原发性青光眼 先天性青光眼 继发性青光眼 混合型青光眼
原发性青光眼
开角 闭角 原发性青光眼多是双侧性，但两眼发病可有
检查：右眼混合充血，角膜水肿呈雾状混浊, 前房显 著变浅，前房角闭塞，瞳孔竖椭圆形散大，对光反射 消失，眼球指压坚硬如石，左眼无充血，角膜清，前 房浅，周边前房1/3CT（角膜内壁与虹膜周边部之间 的距离，以角膜厚度为记录单位，周边前房深度＜ 1/3CT时疑似为闭角型青光眼）, 瞳孔对光反射灵敏， 眼压：右眼58.02 mmHg，左眼20.55 mmHg，其他无 显著异常。
开角型青光眼又称单纯性青光眼。开角 型青光眼病情进展甚为缓慢，而且没有 明显症状，因此不易早期发现，个别病 人甚至一只眼已经失明，尚不知何时起 病。这种在没有症状下逐渐导致失明的 眼病
最新青光眼初诊病历
青光眼初诊病历
记录时间：
主诉：。
现病史：。
既往史：；慢性病病史：否口高血压口糖尿病口心脑血管病口其他病史口
视力检查：
OD：裸眼：戴镜：验光矫正：；OS：裸眼：戴镜：验光矫正：
辅助检查：
房角镜检查：
右眼：W口，N口：虹膜前粘连，色素级
左眼：W口，N口：虹膜前粘连，色素级
眼轴：右眼：mm，左眼：mm
角膜厚度：右眼：μm，左眼：μm
内皮细胞密度：右眼：cell/mm2，左眼：cell/mm2
视盘OCT（RNFL）：右眼：，左眼：；其他：
视野：
右眼：VFI: % MD: dB，旁中心暗点口/鼻侧阶梯口/弓形缺损口/管状视野口
左眼：VFI: % MD: dB，旁中心暗点口/鼻侧阶梯口/弓形缺损口/管状视野口
诊断：
处方：
检查：检验：
备注：定期复查眼压等专科检查，保持生活规律，精神愉快，避免情绪激动，闭角型青光眼患者不宜在暗室内久留或佩戴墨镜，禁烟酒、浓茶、咖啡、辣椒等刺激食物，饮水少量多次，勿暴饮暴食。
临床路径—青光眼
第7天(术后第1天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、重点检查手术后眼内情况； 4. 完成手术记录，病程记录. 日 费用
第8天(术后第2天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、重点检查手术后眼内情况； 4. 完成病程记录. 日 费用
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
1. 抗生素：选择头孢菌素 2. 妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼. 3。双氯酚酸钠眼药水。 4。消炎痛口服; 地塞米松；
1.妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼. 2.双氯酚酸钠眼药水。
1.妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼. 2.双氯酚酸钠眼药水。
1.核对手术患者及眼别; 2.手术名称:巩膜瓣下咬切术;
1.术前心理护理及健康教育； 2.术前准备：冲洗泪道、结膜囊等； 3.观察术后生命体征； 4.观察术眼情况。
手术评估；签订手术知情同意书；
1.用药及活动指导； 2.心理护理。 3.住院基础护理 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1.饮食指导 2.观察眼压情况。 3.住院基础护理 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
青光眼治验一例
青光眼治验一例张某，男，44岁，2011年12月23日初诊，左眼视物昏朦2 年余。
近日在某医院检查报告：左眼压35mmH，g 生理凹陷扩大0.9 ;右眼压23.7mmHg生理凹陷扩大0.4 ;左眼注视中心周边有部分暗点融合，部分视野成向心性收缩。
视网膜乳白浑浊，血管纤曲; 视乳头色淡白，血管变细，黄斑区色素紊乱，小许沉积，为视网膜神经纤维缺损（局限性损害），右眼未见异常。
诊断为慢性开角型青光眼（左）。
刻诊：双眼外观端好，瞳孔等大，无翳障气色。
手掌放在左眼前看不见。
左眼微胀，眉棱骨及太阳穴处时痛。
腰膝酸软，口咽干燥，身倦乏力，耳鸣，渴不多饮，下肢微恶寒，纳可，二便正常，无高血压及糖尿病，舌质红，苔薄黄，舌下静脉扩张暗红，脉弦涩。
诊断为肝肾阴虚，气血不足，血瘀湿聚，玄府不通。
处方：生地黄、制首乌、黄芪各30g 山药、炒白术、赤芍药、丹参各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、当归、川芎、白僵蚕、蔓荆子、路路通、车前子各10g 水煎服。
2013年1月3日复诊：眉棱骨及头痛愈，余症均减，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜间小便频数而清，大便日2 次。
诊断为脾肾阳虚。
肝郁乘脾，胃失下降，气机上逆。
处方：熟地黄、制首乌各30g，菟丝子、党参、炒白术、山药各15g,枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蚕、鹿角片、丹参、白芍药、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g 水煎服2013年1月14日再诊：呃逆愈，眼花有进展，测眼压左侧27.7 mmHg右侧15.3 mmHg左眼裸视0.4，右眼裸视1.2。
上方去沉香加赤芍药10g,炙龟甲（先煎）15g水煎服。
随证加减：血热加牡丹皮，炙鳖甲；血瘀加川芎、泽兰；眼压高加半夏、石决明；肝肾阴虚加女贞子、黄精。
上方调治20 余天，病痊愈，至今未复发。
按：人体正常眼压11〜21 mmHg生理凹陷与视乳头直径比值为0.3 （杯盘比），生理凹陷扩大加深0.6 以上，甚至达到视盘边缘，则视力丧失。
眼科病历97939
眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号：X床姓名：庄某性别：男年龄：46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期：2014年6月9日04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。
现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。
右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。
自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。
自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。
体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。
青光眼护理查房
青光眼护理查房第一篇：青光眼护理查房青光眼护理查房今天我们一起学习下青光眼的护理，先由我汇报下病历：患者李书子,女,76岁,，主因右眼胀痛伴视物不见约2月于2012-12-24 11:40入院。
根据：1、老年女性2、既往癫痫病史20年；脑梗塞1年；咳嗽病史40年。
3、病例特点:缘于约2月前无明诱因觉右眼虹视、视力下降。
曾来我院以右眼青光眼收入院，给予静点甘露醇等药物降眼压治疗。
患者病情好转出院。
为进一步治疗患者来我院门诊以右眼青光眼绝对期，双白内障收入院。
4、自患病以来，患者意识清楚，二便正常。
5、查体：T：36.6℃，R 20次/分，P 80次/分，Bp180/100mmHg。
神清，颈无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，肝脾未触及。
脊柱四肢无畸形活动自如，腱反射存在，病理征未引出。
专科情况:视力右眼无光感，左眼0.12，右眼结膜轻度充血，角膜雾状水肿，前房浅，瞳孔6毫米，圆，对光反射消失，晶体混浊。
眼底窥不清；左眼结膜无充血，角膜清，房水清，前房浅，瞳孔2毫米，对光反射存在，小瞳孔下查眼底：视乳头边清，色可，动脉稍细，无交叉压迫症，黄斑区光反射消失，未见出血、渗出。
眼压：右眼10/1=69.27mmHg左眼5.5/5=17.30mmHg。
6、初步诊断：1双眼急性闭角型青光眼，右眼绝对期左眼临床前期2双眼白内障3癫痫4陈旧性脑梗。
7诊断依据：根据病史及查体所见。
鉴别诊断：虹睫炎：瞳孔缩小，房水混浊，角膜后壁可见KP。
8、诊疗计划：1、静点甘露醇，口服得高宁；局部点噻马心安、毛果芸香碱、妥布霉素、布林佐胺。
2、五官科2级护理，测血压日3次。
3、完善辅助检查。
首先我们了解一下眼球的结构谢明说一下眼球的结构包括什么？谢明：眼球的结构具体包括角膜、巩膜、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、视神经、晶状体和玻璃体。
护士长：那什么是青光眼呢？丁银霞你讲一下丁银霞：青光眼病因青光眼发病多见于情绪波动，过分的忧虑、抑郁、惊恐、暴怒等都有可能造成青光眼急性发作，失眠也是青光眼的诱发因素之一。
关于误诊为青光眼的事情经过
关于误诊为青光眼的事情经过（2009年）：从5月9日开始到5月20日，由于我儿子被误诊为青光眼，我们一家经历了从天堂直落地狱的痛苦心路历程：1．5月9日下午3-4点钟，我儿子(10岁)说眼睛不舒服，带他到常平人民医院第一门诊眼科治疗，眼医诊断为沙眼，并开了药：复方妥布眼药水1支，环丙沙星眼药水1支，阿奇霉素6天药量，医生嘱咐说：眼药水一天滴四次，每次每支药水滴一点，中间隔时间为5分钟.2.用药四天后，孩子的眼睛就出现虹视，我当时以为是正常反应，没有理睬，过到第六天，孩子的头也开始疼，于是我带他去家附近的卫生站去看了一下，卫生站的医生说，没有关系的，小孩子紧张也会头疼的，到了18号，小孩子的头疼得很厉害，并眼睛出现视力模糊的情况，学校的老师通知我们赶快带小孩去看医生。
3.5月18日下午将小孩带到常平人民医院新医院,并告诉医生说小孩子这个几天有用眼药水,是不是眼药水的问题?眼科医生给小孩测了眼压,二支眼睛的眼压竟然达到68,远远超出正常人的眼压范围(13-20)。
当时医生还要求我给小孩做磁共振(费用500元),看看头有没有问题,但由于当时已经下午16：30分左右，当天需要在该医院做磁共振的人太多，我们不能排上队了，所以当天没能做磁共振。
于是医生给小孩子挂了一瓶点滴,不知是什么药水,说明天再过来看看,19日上午再次赶到常平医院,眼科再次测眼压,眼压为45和46,医生就说药水不可能造成这么高的眼压,估计可能是青光眼,要我们赶快去东莞和广州看医生.由于我以前也听说过老家有个人青光眼手术失败导致失明的，所以，一听说是青光眼，我们全家就感到害怕极了。
4.于是，马上于当天10点多钟带小孩往东莞光明眼科医院,光明眼科医院的医生要小孩子做两种检查:视野和测房水（由于我小孩的眼睛比较小，检测房水非常痛苦）,并检查了视力:左右眼差不多都只有1.0了。
当时我们告诉了医生小孩这几天有用眼药水,并询问会不会是眼药水的问题,但医生没给予回复。
新生血管性青光眼病例讨论
• 常用剂型：0.005%拉坦前列素
• 作用机制：增加房水经巩膜葡萄膜外流通道排出，但不减 少房水生成，不影响心肺功能。
• 副作用：局部短暂性烧灼、刺痛、痒感、结膜充血，长时 间用药，可使虹膜色素增加。
• 5、碳酸酐酶抑制剂 • 常用剂型：醋甲唑胺、乙酰唑胺、2%派立明 • 作用机制：通过减少房水生成降低眼压。 • 副作用：久服可引起口唇、面部及指趾甲麻木，全身不适，
使用方法。
• 3按照方便病人使用的原则，将常用的物品固定位置摆放，活动的空间 不设置障碍物，避免病人绊倒。
• （三）生活自理能力缺陷 • 协助病人各项生活护理，满足病人生活所需。
• （四）知识缺乏
• 1评估病人对青光眼相关知识的了解程度，以及希望得到的知识。
• 2根据病人及家属提出的问题，讲解本病的相关知识，尤其是发病诱因； 1)保证充足的睡眠，避免情绪激动（如过度兴奋、忧郁等）；2）避免黑 暗环境中停留时间太久；3)避免短时间内饮水量过多（一次饮水量小于 300ml为宜），以免加重病情或引起发作；4)选择清谈易消化的饮食， 保持大便通畅；5)不宜烟酒、饮茶咖啡和辛辣等刺激性食物。同时介绍 眼压升高的表现；说明坚持用药和定期复查的重要性。
• 常用剂型：最常用为1%-4%毛果芸香碱滴眼液，每日3-4 次或4%毛果芸香碱凝胶，每晚一次滴眼。
• 作用机制：直接兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张 力，解除周边虹膜对小梁网的阻塞，使房角重新开放，为 治疗ACG的一线药。对于OAG，它的降眼压机制为刺激 睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，减小房水外流阻力。
• 副作用：可引起眉弓疼痛，视物发暗，近视加深等，若用 高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出 汗等全身中毒症状。
眼科门诊病例书写
眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。
病前4-5天曾患“感冒”。
体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。
KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。
左眼外眼。
处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。
20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检视力右眼0.1 左眼1.2右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。
下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。
角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。
瞳孔大小正常。
处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日5.维生素B26.维生素AD#40，#2 3/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
青光眼手术记录
手术记录姓名：xx性别：女年龄：74岁科别：青光眼科病室：302 床位号：+4床住院号：xx术前诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。
术后诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。
麻醉方法：局部麻醉麻醉者：xx拟行手术：右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。
实施名称：右眼白内障超声乳化吸除+后囊撕开+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。
手术医师：xx 助手：xx手术时间：2017年09月07日15:00~15:35时手术过程：1、患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，盐酸奥布卡因眼液点右眼表面麻醉；取2%盐酸利多卡因注射液2.0ml做球后注射麻醉。
贴手术膜，开睑器开睑。
碘伏稀释液冲洗结膜囊。
2、沿颞上方角膜缘剪开球结膜，做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离暴露巩膜，电凝止血；上方12:00点作3mm×3mm方形巩膜瓣，并分离至角巩膜缘内。
3、透明角膜10:00点行2.2mm主切口进入前房，2放出部分房水，注入粘弹剂进入前房，撕开前囊膜、形圆，水液分离，劈核，超声乳化吸除晶状体皮质及核（能量10%，超乳时间00:21″，I/A时间15:08—15:09）；后囊正中3mm顺利将后房型人工晶体（常数118.0，度数+18.5D）植入囊袋中，袢位于3点及9点。
卡巴胆碱注射液缩瞳。
4、切除深层巩膜组织（含小梁组织）1.0mm×0.5mm，12点做部分虹膜根部切除。
5、10-0尼龙缝线缝合巩膜切口2针，连续缝合球结膜；观察前房形成良好，滤过良好，指测眼压Tn。
6、地塞米松磷酸钠注射液2mg及硫酸妥布霉素注射液各0.3ml结膜下注射；结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏0.5g并予纱布覆盖。
7、至此术毕，病人安返病室。
手术顺利，麻醉可，无手术中并发症及异常反应。
手术者：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017-09-05 18:50 首次病程记录
患者xxx，女，74岁；因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”于2017年09月05日入院。
一、患者病例特点如下：
主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。
体格检查：T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；神志清楚，颈软，心、肺、腹（—）；头颅脊柱四肢（—）；生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。
二、拟诊讨论
初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障3、右眼下睑新生物。
诊断依据：1、患者因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”入院，专科检查：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2T，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
鉴别诊断：1、与青睫综合征相鉴别，后者一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。
2、与高眼压症相鉴别：高眼压症患者仅有眼压升高，视神经盘、视野均正常，角膜厚度偏厚，而开角型青光眼患者多角膜厚度正常，眼压高，视神经及视野可有不同程度损伤。
三、诊疗计划：
1、立即予20%甘露醇注射液200ml 快速静滴，布林佐胺噻吗洛尔滴眼液滴双眼2次/日，0.2%
酒石酸溴莫尼定滴眼液点双眼2次/日，加替沙星眼用凝胶滴双眼3次/日，降眼压、预防感染等治疗。
2、完善相关检查（血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、凝血四项、乙肝二对半、HIC、HCV、TP、角膜厚度、OCT等）了解眼部及全身情况；
3、请示上级医师后进一步拟定诊疗计划。
签名：。