新首次病程记录模板
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程-模板
2016-xx-xx xx:00首次病程记录患者xxx，xx性，xx岁，xx婚，汉族，农民，原籍：xxx，住址：xxx，主因：xxxx于x年x月x 日xx：xx入院。
病例特点：1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。
2、患者缘于xxxxxxxx 家人无法管理送入我院。
发病以来患者意识xxx，睡眠xxx，饮食xxx，大小便xxx，体重xxx。
3、患者既往xxx，患者无“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无脑外伤史、一氧化碳中毒史、癫痫史，无输血史，预防接种史不详。
否认食物，药物过敏史，系统回顾无特殊。
既往无明显精神病发作史。
4、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。
5、精神检查：xxxxxxxxx。
辅助检查：xxx。
初步诊断：诊断要点：1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。
2、主因：xxxx于x年x月x日xx：xx入院。
3、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。
4、精神检查：xxxxxxxxx。
辅助检查：正常范围内。
鉴别诊断：1、2、诊疗计划：1、精神科常规护理，xxx护理，防冲动、防外逃、防消极，xxxxx 。
2、应用xxxxxxx等控制xxxx症状。
3、完善xxxx辅助检查明确躯体情况。
4、对症治疗。
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首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
内科首次病程记录模板范文
内科首次病程记录模板范文
患者信息：姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
主诉：因“__________（患者主要不适或病症）”于____年____月____日就诊于我科。
现病史：患者自述发病时间为____，主要症状为____，病情演变过程为____，伴随症状有____。
病程中患者未见明显缓解或加重迹象，未曾在外院或自行服用何种药物治疗。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史，无家族遗传病史。
个人史与家族史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食结构合理。
家族中无类似疾病史。
体格检查：入院时，患者神志清楚，营养状况良好，体温____℃，脉搏____次/分，血压____/____。
心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢活动自如，神经系统检查无明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现及体格检查，初步诊断为
__________（初步诊断结果）。
诊疗计划：1. 完善相关实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功
能、心电图等，以进一步明确诊断。
2. 根据检查结果调整治疗方案，可能包括药物治疗、物理治疗或其他必要治疗。
3. 定期复查病情，严密监测生命体征及病情变化。
4. 心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。
签字确认：主治医师：__________
日期：____年____月____日
注：以上内容仅为模板，具体病程记录需根据患者实际情况详细书写，确保信息准确无误。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格.行间距：单倍行距.二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数,时、分之间冒号间隔。
例如：2010年08月05日09:08三、内容：首行记录患者基本情况,如姓名、性别、年龄,民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。
（一)病例特点：(要求突出本病例特点）1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年）,男/女性，病程有多长时间；2、主要病史(包括有鉴别意义的阴性症状）；3、重要的(相关的)既往史、个人史、家族史等；4、体格检查;5、辅助检查.（二）初步诊断及诊断依据（三）鉴别诊断并进行分析.（四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。
附一：首次病程记录2010年03月26日15：28患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
一、病例特点:1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常.2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体:体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010。
03。
25.本院)：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
二、初步诊断及诊断依据:诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
3、X线示(2010.03。
25.本院）:右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
三、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像.四、诊疗计划:1、二级护理。
首次病程模板范文
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首次病程记录：用四川话摆一摆
嘿，朋友，今儿个咱们来摆一摆这个首次病程的事儿。
你晓得嘛，我
一看到病人那阵仗，心里头就跟打翻了五味瓶似的，啥滋味都有。
这不，
刚接诊了个老张，哎哟喂，那脸色白得跟纸一样，看得我心里头直痒痒，
想赶紧给他把病瞧好。
我细细地问了他的症状，老张说：“医生嘞，我这心头慌得很，跟揣
了个兔子似的，跳个不停。
还有啊，我这胃口，这几天是半点油星儿都沾
不得，一吃就反酸水。
”你听听，这描述得多生动，我立马就在心里头给
他画了个像，晓得他这病八成儿跟那心情、饮食脱不了干系。
我接着给他做了检查，一边查一边跟他说：“老张啊，你这身子骨儿
可得好好爱惜哦。
你看这，血压高了点儿，心跳也快了点儿，咱得慢慢调理。
还有啊，你这舌苔，厚得很，明显是脾胃不和嘛。
”老张一听，连忙
点头，说：“对对对，医生你说得太对了，我就是感觉这几天身子重得很，像背了座山一样。
”
最后，我给他开了点药，又叮嘱了他几句，要他注意休息，别太劳累，饮食也要清淡点儿。
老张感激得很，拉着我的手说：“医生，你真是个好
人嘞，谢谢你哦。
”我一听这话，心里头暖洋洋的，感觉这病啊，治起来
都更有劲儿了。
你说，这医患关系，不就是得这么处嘛，像朋友一样，互
相理解，互相支持。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
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首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
首次病程记录 (3)
首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。
首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。
既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。
•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。
个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。
无不良嗜好，无过敏史。
家族史无家族成员患有类似疾病。
体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。
皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。
头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。
腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢下肢无水肿，步态正常。
辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。
•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。
•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。
影像检查•胸部X光片：未见明显异常。
•腹部B超：未见明显异常。
诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。
2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。
3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。
随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。
2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。
结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。
本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。
首次病程记录书写模板
住院病历录姓名：王××住院号：710123 2007-09-08，09：00首次病程记录患者×××，女，××岁，因“何主诉”，于××××年××月××日入院。
病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前在横过公路时被一长安小货车撞伤，致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈。
3、查体：4、辅助检查：初步诊断：1、诊断Ⅰ；2、诊断Ⅱ；3、诊断Ⅲ；4、……诊断依据及鉴别诊断分析：（书写格式如下）1、诊断Ⅰ：2、诊断Ⅱ：3、诊断Ⅲ：4、……诊疗计划：（书写格式如下）1、2、3、4、……医师签名：李××/王××书写说明1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书首次病程记录。
实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写首次病程记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单住院病历录姓名：王××住院号：710123击“关闭”退出页眉栏的修改。
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改。
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。
书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。
输入内容一律为黑色字体。
6、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我院进修的执业助理医师书写的首次病程记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧）。
医生填写首次病程记录模板
首次病程记录病例特点：1、青少年女性，病程短，起病急。
2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力T：39℃,予以复方氨林巴比妥注射液，头抱治疗后好转。
今日病症加重，咽痛伴吞咽疼痛。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
3、查体：T： 36.5℃ P： 82次/分 R： 18次/分神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体n肿大，心肺腹未见明显异常。
4、辅助检查：血常规：WBC： 6. 50X107L, HGB: 92g/L, HCT: 33. 3%, MCH: 22. 3pg, MCHC: 276g/L.尿常规：WBC： -。
初步诊断：1、急性鼻咽炎感冒。
2、急性扁桃体炎。
诊断依据：1、青少年女性，急性起病，病程短。
2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力经治疗后好转。
今日病症加重，咽痛。
发病以来，患者精神、饮食差，大小便无异常。
3、查体：T： 36.5C神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大。
4、血常规：WBC： 6. 50X107L, HGB: 92g/L, HCT: 33. 3%, MCH: 22. 3pg, MCHC:276g/L.尿常规：WBC： -。
鉴别诊断：1、病毒性流行性感冒：因传染性强，普片易感。
普通感冒那么无。
1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉病症，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。
2、扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉病症，或反觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。
诊疗计划：1、内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、抗病毒、支持对症等处理；3、完善三大常规、肝肾功、电解质、乙肝两对半等检查。
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新首次病程记录模板
病历记录姓名：张存享住院号：39126
第2页首次病程记录
2013-5-319:30
姓名：张存享性别：男年龄：55岁入院日期：2013-5-31
右侧腰腹部间断胀痛不适5天。
患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。
呕吐
为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。
疼痛呈持续性，阵发性加剧。
无发热、
咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结
石”收入院治疗。
入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，
大小便正常，体重体力无明显变化。
既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，
否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。
有泌尿系结石病史多年。
体格检查
T 36.5℃、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。
神志清楚，精神
一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪
病历记录姓名：张存享住院号：39126及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，苔黄腻，脉滑。
专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。
中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。
证属“湿热下注”。
西医诊断依据：
1、患者，张存享，男，55岁，已婚；
2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院；
3、既往诉体健；
4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。
多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。
西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。
后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠
第3页
病历记录姓名：张存享住院号：39126道反应等表现，可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
西医诊断：右侧输尿管结石
诊疗计划：
1、按外科常规护理，二级护理，禁辛辣及豆类食物
2、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；
3、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦；
4、拟行碎石治疗；
5、中医清热利湿，予排石汤加减，处方如下：
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g
牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g
用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服，
方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀。
6、请示上级医师查房指导诊疗。
主治医师：孙华
第4页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
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2013-1-28 8:00 夏遵华副主任医师查房记录
患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院。
既往诉有泌尿
系结石病史多年。
查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
辅助
检查：CT ：右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。
夏遵华副主任医师查看病人后指出： 一、诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
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广 水 市 中 医 医 院
病历记录
姓名：张
运
潮
住院号：35907
西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。
二、诊断依据： 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿
液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。
证属“湿热下注”。
西医诊断依据：
病历记录姓名：张存享住院号：39126
1、患者，张运潮，男，55岁，已婚；
2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院；
3、既往诉有泌尿系结石病史多年；
4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
5、辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。
三、鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。
多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。
西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。
后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道
反应等表现，可鉴别。
四、诊疗计划：
1、按外科常规护理，二级护理，禁豆类食物；
2、拟行体外冲击波碎石治疗；
3、继予抗炎等对症治疗；
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广水市中医医院
病历记录
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病历记录
姓名：张存享住院号：39126姓名：张运潮住院号：35907
4、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦
5、中医内治清热利湿，予排石汤加减，处方如下：
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g
牛膝15 g 滑石15g 泽兰10 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 大黄（后下）3g
用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次温服，
方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，
益母草活血化瘀，加用大黄清热行泻。
五、预后：较好
记录者：孙华
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病历记录姓名：张存享住院号：39126
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