温病学题库之病案题

六、病案分析题99.患者男，32岁。

8月22日因“发热伴脘痞腹胀4天”为主诉就诊。

五天前外出途中淋雨，次日发热微恶寒.头身疼痛。

就诊时则但热不寒，热高时出汗，汗出则热减，继而复热，口渴不多饮，脘痞烦闷，泛恶欲吐，舌红，舌苔黄腻，脉濡数。

请试对本例作出辨证.辨证分析.拟出治法和选用方剂。

辨证分型：湿热并重，困阻中焦。

辨证分析：患者暑天外出途中淋雨，暑热与雨湿交蒸，感受暑湿之邪而患暑湿。

初起发热微恶寒.头身疼痛，为暑湿郁表。

湿渐化热，热蒸湿动，湿遏热伏，气机不畅，故继则但热不寒，热高时出汗，汗出则热减，继而复热；口渴不多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，为湿渐化热，遏伏中焦之候；舌红，舌苔黄腻，脉濡数等，也为湿热并重之象。

治法：辛开苦降，燥湿泄热方剂：王氏连朴饮100.患者女，15岁，4月3日因“发热5天”为主诉来诊。

患者6天前出现发热，微恶寒,口微渴,无汗。

自服“感冒灵”后出汗,恶寒消失,但身热更甚，口渴而欲饮，大汗，舌质红，苔薄黄干燥苔黄燥，脉数。

请试对本例作出辨证、辨证分析、拟出治法和选用方剂。

辨证分型：热入气分，邪热犯胃辨证分析：本例发于春末夏初之际，初起为风温病邪侵犯肌表，故出现发热.微恶寒.口微渴.无汗等卫分症状。

邪热传入气分，胃津受灼，故有恶寒消失，但身热更甚，口渴而欲饮，大汗，舌质红，苔薄黄干燥苔黄燥，脉数等表现。

治法：清热生津方剂：白虎汤252．丁xx，女性，4岁，1992年3月21日入院。

主诉：（其母代诉）发热，咳嗽3天，伴喘促一天。

病史：患孩发热3天，初起微热，咳嗽鼻塞，在当地就诊，诊为“上感”，曾服西药，效果欠佳。

第三天发热较甚，体温39℃，咳嗽加剧，呼吸喘促，痰粘难以咯出，汗多，口渴欲饮，不能安睡，呕吐3次，为胃内容物，腹泻3次，便溏色黄，小便短赤，舌尖红，苔黄微干，脉滑数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：风温辨证：邪在气分，肺胃热盛，肠热下利。

分析：本病发于春季，且初起邪袭肺卫表证，符合风温发病特点。

第3天便见邪传气分，肺胃热盛，肺气失宣，邪热煎液为痰，又伤胃津，故见高热，咳喘，痰粘难以咯出，汗多，渴欲饮水；肺胃热盛，上扰心神，故不能安睡；风热扰胃，胃失和降，上逆而呕吐；肺与大肠相表里，肺热下移大肠故下利，小便短赤，舌尖红，苔微黄干，脉滑数均是邪入气分，里热伤津之象。

治法：肺胃两清，佐以清肠止利，化痰止咳方药：白虎汤，麻杏石甘汤，葛根芩连汤加减。

处方：生石膏20g（先煎）知母10g 麻黄3g 北杏6g鱼腥草12g 芦根15g 天竺黄10g 葛根10g黄连6g 竹茹9g 甘草3g上下午各一剂，并送服猴枣散1支253．张xx，男性，48岁。

病史：患者于1996年2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛咽痛，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诊其舌边尖红，苔薄白，脉浮略数。

2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。

2月21日发现神识不清，间有烦躁不安，发热在37.8-38.5℃之间，以下午及夜间增高，舌绛，苔少，脉弦细数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：风温辨证：由卫分进入气分，深入营分分析：患者发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感受风热病邪而致病。

本病例可分三个阶段进行分析。

第一阶段：2月13日~2月18日为邪在卫分第二阶段：2月18日~2月21日为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼手阳明大肠。

第三阶段：2月21日以后，风热病邪由气分进入营分，热灼营阴，心神被扰。

治法：清营泄热，清心开窍方药：可选用清营汤，酌用安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹：水牛角（先煎）30生地15 玄参15 竹叶心15 麦冬10 丹参15 黄连6 银花15连翘15另取安宫牛黄丸一个，融化鼻饲。

254．李xx，男性，48岁。

患者于1987年3月20日，因出差返穗，旅途疲劳，回家当晚开始发热，微恶寒，头痛，咳嗽，自服复方感冒灵，未见好转。

3月22日来诊，发热，体温39℃，头痛面赤，汗出，咳嗽频频，口渴欲饮，痰黄稠，难以咯出，呼吸短促，右胸疼痛，大便三天未解，小便短赤，舌红苔黄而干，脉滑数。

体检摘要：T39℃，P105/分，右下肺呼吸音减弱。

WBC18.2x109/L，胸透：右下肺可见炎性病灶，呈片状模糊阴影，诊为：右下肺炎。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：风温辨证：肺热腑实分析：本病发于春季，初起见肺卫表证，继则出现高热，头痛面赤，汗出，口渴欲饮，苔黄，脉数的气分证；因邪热壅肺，肺气不宣，故见咳嗽，胸痛气促，咯痰黄稠等症。

肺与大肠互为表里，邪壅于肺，肺气不降，则腑气不通，传导失司，致大便三日未解。

治法：清热宣肺，化痰止咳，佐以通腑方药：麻杏石甘汤合宣白承气汤、千斤苇茎汤加减: 麻黄（后下）6 北杏仁10生石膏30 生大黄（后下）6 苇茎30 冬瓜仁30 瓜蒌仁10 生薏仁30桔梗10 黄芩15 鱼腥草30 甘草6255．冯某某，女，52岁，已婚1991年7月17日初诊主诉：发热恶风咳嗽5天病史慨要：患者5天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛，咽痛，咳嗽痰白，自服“感冒药”后体温略减，第二天发热又起，渐至39。

50C，咳嗽加剧，咳引胸痛，痰渐转黄稠，疲乏纳呆，欲呕。

诊时见面色赤垢，痰黄稠带褐，小便黄，舌红、苔黄腻，脉滑数。

胸部X线透视报告：大叶性肺炎并胸膜炎。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：风温兼湿辨证：邪热壅肺兼痰湿内阻分析：风温多发于冬春两季，但四季可见。

本例发病虽在7月17日，但从其发病较急，初起以肺卫见证为特征，以肺为病变中心，且见气急痰鸣表现，符合风温特点。

患者发病于夏暑雨湿较甚的季节，易兼湿为患，故除邪热壅肺的表现外，兼见疲乏，纳呆，欲呕，苔黄腻等湿的表现。

故可诊断为风温兼湿，辨证为邪热壅肺兼痰湿内阻。

治法：清热宣肺，化痰祛湿。

方药：麻杏石甘汤加减：鱼腥草、滑石、生石膏各30克，浙贝母、栝蒌皮、枇杷叶、前胡、桔梗、扁豆花各12克，北杏仁（打）各10克，丝瓜络15克，甘草6克。

256．王某，39岁，女，2003年2月16日首诊。

主诉：高热10天病史：患者10前开始发热，高达40.5℃，恶寒，微咳住入广东台山市医院，经检查右下肺可见团状、斑点状阴影，白血球不高，其它排除登革热、肠伤寒、恙虫病等传染病，但已用大量抗生素仍未能退热，4天前会诊，仍39~40℃，见发热下午为甚，每天高达40℃，微微恶寒，少许咳嗽，头痛，口渴心烦，脘痞呕恶，便溏，肢倦纳呆，舌红苔薄腻，脉滑数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：风温夹湿辨证：邪阻少阳分析：病发春季，初起见肺卫见证，以肺为病变中心，可诊为风温。

病人生活在岭南沿海一带，气候潮湿，风热兼湿为患，故病程较长不愈，且见风热兼湿邪阻少阳的表现。

治法：清热化湿，和解少阳方药：蒿芩清胆汤加减：青蒿（后下）15 黄芩15 法半夏10 佩兰12滑石30 石膏30 大清叶20 板蓝根30 柴胡10 甘草6 北杏仁10枳壳10257．某某，男性，16岁，学生。

首诊日期：1995年2月18日主诉：因高热、头痛、呕吐1天，由急诊入院。

病史简介：患者于本月16日，外出受凉后出现发热、头痛、微恶寒、口渴、心烦等，自服“感冒药”治疗未见好转，今起诸症加重，头痛如劈，呕吐频频、有力，由其家人送来急诊。

接诊时体温40℃，神情烦躁，面色红赤，头痛难忍，汗出湿衣，肌肤斑点，颈项强直，呼吸气粗，口渴欲饮，呕吐时作；查克氏征(+)，布氏征(十)，脑脊液混浊，血象白细胞总数及中性粒细胞明显增高，舌红苔黄干，脉洪数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：春温。

辨证：气分胃热炽盛，内迫营血，且有动风之势。

分析：患者发病于春季，初起表里同病，因治疗不当，病情发展，见高热、面色红赤，头痛难忍，汗出湿衣，口渴欲饮，脉洪数等阳明胃热盛的表现，符合春温起病的特点，初起即见里热证，发展迅速等。

又因热盛津伤，邪热内迫营血，故见肌肤发斑，颈项强直可知有动风之势；面色红赤，头痛难忍，舌红苔黄均为胃热炽盛之征象。

治则：清气泄热，凉血化斑，佐以熄风。

方药：化斑汤加减。

处方：水牛角(先煎)30g，玄参15g，生石膏(先煎)30g，知母12g，大青叶30 g，葛根30 g ，芦根15g，钩藤(后下)12g，蚤休15g，地龙10g，姜竹茄10g，甘草6g。

清水800m1煎取200m1，分2次温服，每日2剂。

258．某，男性，16岁，学生。

首诊日期：1994年2月24日主诉：发热、头痛、便秘，尿赤痛5天。

病史简介：患者5天前出现发热，T 39℃，头痛，心烦，尿黄。

服“凉茶”不见效果而求诊。

诊时见发热39.2℃，头痛，烦热，口渴咽燥，腹胀满，腹痛拒按，小便短赤涩痛，大便5天未解，舌红苔焦，脉弦数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：春温辨证：热结肠腑，兼小肠热盛分析：病发于春季，初起即见里热证候，符合春温的发病特点。

故可诊断为春温。

诊时见发热、头痛，烦热，口渴咽燥，腹胀满，腹痛拒按，大便5天未解，舌红苔焦，脉弦数等阳明腑实证，兼见小便短赤涩痛等小肠热盛症，故可辨证为热结肠腑，兼小肠热盛。

治则：攻下泄热兼清小肠之热。

方药：导赤承气汤加减处方：赤芍12 生地15 生大黄9（后下）黄连6 黄柏15 芒硝（冲）6玄参15 麦冬10 车前草30 甘草6259．姓名：黄某性别：女年龄：40岁首诊日期：2001年2月3日主诉：高热15天病史简介：患者因患白血病2年，近15天高热不退，微寒热甚，口渴心烦，曾用西医多种抗感染治疗无效，每天体温均高达39℃以上，每天靠退热药维持。

曾用补中益气、清胃泄热等治疗不效而求治。

诊时见：高热39.5℃，夜间热甚，晨起热退，无汗，口干不欲下咽，困倦懒言，纳可，大便软，小便略赤，舌红少津，苔薄黄而干，脉弦细而数。

（试对本病例作出中医诊断，辨证、分析，拟出治法，方药）诊断：春温辨证：邪留阴分分析：病发于春季，初起即见里热证候，符合春温的发病特点。

诊时病已15天，阴液亏损较甚，邪伏阴分，故见高热39.5℃，夜间热甚，晨起热退，无汗，口干不欲下咽，困倦懒言，纳可，大便软，小便略赤，舌红少津，苔薄黄而干，脉弦细而数。

治则：滋阴透热。

方药：青蒿鳖甲汤加减：青蒿（后下）10 鳖甲（先煎）30 丹皮6 花粉12柴胡10 黄芩12 地骨皮30 知母12 山萸肉15 麦冬12 甘草6西洋参（另炖兑服）10 一天一剂。

260．姓名：林某某性别：女年龄：44岁首诊日期：2001年2月23日主诉：发热25天病史简介：患者因患白血病2年，近25天高热不退，口渴心烦，曾用多种抗感染治疗，近日每天体温37~38℃，胸痛、时有心悸，纳呆，形消神倦，时见筋惕肉润，甚则瘛疭，舌红绛少津，苔少，脉细促。