公众参与意见表【模板】
公众参与调查表
公众参与调查表姓名及单位联系方式性别□男□女年龄□18-29 □30-39 □40-49 □50以上行业□政府部门□临近居民□临近企事业□养殖业户和渔民□其它文化程度大学以上大学（含大专）中学中学以下大连地铁5号线（海底隧道工程）项目由来：随着区域社会经济的快速发展，大连市人口规模不断增大，交通需求的增长速度高于交通设施的建设速度，使得道路资源、公共交通设施等都跟不上出行需求，供求矛盾突出，特别是核心区的交通供求矛盾特别突出。
因此大连市一直致力于发展公共交通来缓解交通压力。
为解决当前大连市交通存在的问题、提高城市交通组织运行效率，适应城市经济增长和开发建设的需要，使城市交通可持续发展，根据《建设规划》，大连市2014～2020 年将建设地铁5号线。
项目位置：项目位于大连湾海域西侧梭鱼湾。
建设内容：本工程位于地铁5号线的火车站至梭鱼湾南站线路区段，该区段线路具体走向如下：在火车站站北广场西侧设置火车站站后，线路向北穿过快轨3号线桥梁，从财富小区绿化广场下穿越，后继续向北分别下穿货运铁路、疏港路，既有的加油站，从黒咀子码头东侧进入海域，后下穿香炉樵航道，于钻石湾居住区的东侧出海，设置梭鱼湾南站。
该区段长度为3410m，南岸陆域段840m；海域段2427m；北岸陆域段123m。
该跨海段拟设计为单洞双线方案，采用盾构法施工，。
本工程用海面积约为8.6公顷。
工程费用约10.99亿元，土建总工期47.7个月。
环境影响：由于项目施工拟采用盾构法，利用盾构机在海底以下进行掘进，因此，在正常施工情况下，不改变海底以上的环境现状，因此，不会影响所在海域的水动力、冲於环境、水质、沉积物及生态环境。
施工期主要影响因素为：施工过程中将产生生活污水、施工机械含油污水，施工机械噪声，生活垃圾、弃渣等。
污水及固体废物集中收集处理，不排海，不会对海洋环境造成影响。
营运期主要影响因素为：由于该区段不设置停车站，无乘客上下车，因此不会产生生活污水和生活垃圾等。
公众参与调查表(个人)
项目运营期污染物主要为废水、废气、噪声及固废，采取的环保措施如下：
废水：道路雨水通过雨水管收集后进入已建市政雨水管；污水通过污水管网收集后输送至绵阳市塘汛污水处理厂统一处理。
废气：营运期由于本项目采用沥青混凝土路面，扬尘产生量较小。项目对大气环境的影响主要表现为汽车尾气的排放。随着车流量的不断增大，汽车尾气排放量随之增多，因此，建议有关部门加强管理，严格执行国家规定的汽车尾气排放标准，减少汽车尾气污染物的排放量，并在道路两侧种植绿化带，达到净化空气的目的。
6、如果环保措施得到落实，您认为本项目对环境的不利影响是否可以接受？
可以□不可以□无所谓□
7、综合利弊，您是否赞成本项目的选址建设？
赞成□反对□无所谓□
8、你对本项目建设在环境保护方面有什么要求和建议？(请用文字简述)
噪声：项目施工过程中，施工噪声会对周围环境有一定的影响，必须加强施工机械的维护保养工作，应合理安排施工时间，禁止夜间施工，尽量避开午休时间施工，并做好施工人员自身防护工作。而且施工噪声影响是暂时的，将随着施工期的结束而消失。通过采取措施可将施工期产生的噪声影响控制在最低程度。
固体废弃物：生活垃圾袋装收集后送入附近生活垃圾收集点；建筑垃圾收集后送入政府指定建筑垃圾堆场进行堆放；弃方清运至当地政府指定弃土堆放点。
噪声：加强行车管理，在路段进口处设交通标志，在居民区路段设置减速、禁鸣标志；提高工程质量，并加强道路的维修养护，保证路面的平整度，以减少汽车在行驶过程中产生的振动和噪音。
固体废弃物：营运期的固体废物主要来自于道路清扫垃圾、道路维修过程产生的垃圾，产生量不大，可由环卫人员集中收集收就近送交附近的垃圾处理场进行处置，其环境影响很小。同时雨污管网运营过程中将沉淀一定的垃圾和污泥在检查井中，定期进行清掏，交由环卫部门统一清运处理，对外环境影响较小。
环境影响评价公众意见表【模板】
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
环境影响评价公众意见表
填表日期年 月 日
项目名称
重庆市巴南区界石组团T标准分区部分用地（界石中小企业产业基地）控制性详细规划
一、本页为公众意见
与本规划区环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与规划区环评无关的意见或者诉求不属于环评公参内容）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
XX区农村饮用水水源保护区(第二批)划定方案公众参与(个人)调查表【模板】
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期： 年 月 日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□
公众参与调查表.doc
环境影响评价公众参与调查表
调查时间：年月日项目名称建设地点
被调查者姓名性别年龄民族
文化程度职称职务
工作单位或住址联系电话
与项目的关系
本公众参与调查表的目的是了解公众对本项目建设的意见及建议，以便我们在今后的工作中
对不足之处做出改进。
在此，对您的支持表示衷心的感谢！
二、调查记录
序号项目调查内容
1 您是否支持该项目建设运营？1、支持□；2、一般□；3、反对□；4、不知道□。
2 您认为项目建设：1、非常必要□；2、一般□；3、意义不大□。
3 该项目建设运营对当地的经济发展
是否有利？
1、有利□；
2、不利□；2、不太清楚□；
3、不知道
□。
4 您认为该项目所在区域的主要环境
问题是什么？
1、水质污染□；
2、空气污染□；
3、噪声扰民□；
4、
固体废物□；5、不知道□。
5 您认为该项目的带来的主要环境问
题是什么？
1、水污染□；
2、空气污染□；
3、噪声□；
4、固体
废物□；5、不知道□。
6 您认为该项目建设对您及您的家人
今后在生活环境、生活质量、经济
收入等方面总体影响是：
1、正影响□；
2、负影响□；
3、无影响□
三、您对该项目或环境影响评价工作的改进意见？
调查单位：有限公司；调查人：说明：1、被调查者和调查者应签字；
2、表中1-6项由被调查者打“√”。
XX学院第三附属医院改扩建二期综合病房楼项目建设项目环境影响评价公众意见表【模板】
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默ห้องสมุดไป่ตู้为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期年月日
项目名称
XX学院第三附属医院改扩建二期综合病房楼项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
建设项目环境影响评价公众意见表【模板】
（一）公众为公民的请填Leabharlann 以下信息姓名身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
四川省攀枝花市米易县
是否同意公开个人信息（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
四川省 市 县（区、市） 乡（镇、街道）
路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期年 月 日
项目名称
米易网源矿业有限公司技改扩能项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
公众参与表格
）3 不能接受（ ）
1 很好 （） 2 较好 （
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
） 3 没有 （
） 4 不知道 （
）
程。本工程拟建工程建设期约 14 个月。工程总投资约为 10.8 亿元人民币。 （二）主要环境影响 工程实施以后导致伶仃洋南断面流量减小0.9%~1.2%， 对伶仃洋总的纳潮量影响不显著， 但焦门洪水更多的分流至凫洲水道。工程将导致龙穴水道潮动力减弱，潮差减小，龙穴水道 工程前后流量相对变化幅度都在-8.8%以上，但对龙穴岛东海域的潮位影响不大，丰、枯水 期工程后平均潮位上升0.03m和0.01m。 本项目对流速流向的影响集中在工程前沿和龙穴南水 道，对伶仃洋航道、南沙已建港区进港航道的影响较小。 历史资料类比分析法和数值模拟预测分析法都显示本项目工程实施以后将导致围堰区 周边数百米浅滩的淤积加速，尤其以围堰区东南侧浅滩最为明显，其次是围堰区东侧浅滩， 围堰区西侧龙穴南水道东淤西冲，深槽西移，龙穴南水道入海深槽将往西南方向移动改道。 本项目围堰实施以后伶仃航道和南沙港区的回淤强度基本可维持不变状态。但在疏浚泥倾倒 期间，导致大面积海域悬沙含量增大，泥沙的沉降速率随着悬沙含量的增大而增大，落淤增 强，尤其是近蓄泥坑附近的伶仃航道和南沙二期港池最为明显。 工程施工期的污染主要来自于蓄泥坑疏浚土的倾倒、二次吹填和填海溢流的悬浮泥沙影 响，悬沙增量影响范围枯季大于洪季，以南北扩散为主。枯季蓄泥坑内的悬沙含量最大值可 达400mg/L，整个蓄泥坑在施工期超三类水质标准。预测结果表明，超二类海水水质标准的 悬沙增量包络线面积洪、枯季分别为30.23 km2和48.90km2 ，超三类海水水质标准的悬沙增 量包络线面积洪、枯季分别为 2.21 km2和2.35km2。项目建设带来较大的地形改变，将会引 起附近海域流场、泥沙输送和地形冲淤现状发生变化，施工期泥沙扩散影响范围较大，对浅 滩湿地生态环境、底栖生物和渔业资源有比较显著的影响；对周边开发活动影响较小。施工 结束后，将会逐渐形成新的泥沙冲淤平衡，对生态环境的影响逐渐消失。工程施工对沉积物 环境质量不会产生明显影响。 工程填海将造成约591.9811公顷的湿地、浅海永久性丧失，并造成底栖生物和鱼卵、仔 鱼的损失。蓄泥坑疏浚土的倾倒、二次吹填、填海溢流产生的悬浮物将对浮游生物、鱼卵、 仔鱼、底栖生物和游泳生物产生短期、可恢复性质的影响。 工程所在海域主要功能为港口，兼顾渔业资源保护。项目周边主要功能区包括港口区、 航道区、旅游区、排污区、经济鱼类繁育保护区和海砂开采区。根据数模预测结果，项目对 周围开发活动和海洋功能区的影响较小。 综上所述，项目在施工过程和建成营运后产生的污染物排放不可避免将对海洋环境和生 态环境产生一定影响。但在施工和营运期间采取相应的环保措施，可以有效降低对周围海洋 水质环境和生态环境等的影响。因此，必须加强施工期和营运期的环境管理，减少污染。 （三）环境风险 工程所在海区易受热带气旋影响，项目用海存在风暴潮、台风浪和暴雨等灾害风险。决 堤事故发生后，超一、二类海水水质标准的悬沙包络线面积为67.26km2 ，超三类和四类海水 水质标准的悬沙包络线面积分别为2.8km2和1.36km2 。项目存在施工船舶碰撞溢油导致的环 境事故风险，一旦发生溢油事故，直接影响所处的伶仃洋经济鱼类繁育保护区，在南风和涨 潮流作用下油膜先往北后往东北运动，溢油后18h油膜到达虎门口西岸线，溢油扫海面积为 17.5km2； 在ENE风作用下， 溢油后15h油膜全部到达龙穴岛东岸线， 溢油扫海面积为11.4km2。 在处理溢油事故的期间还会对广州港航道及附近锚、泊水域的通航环境产生一定影响。 （四）保护措施 （1）减少施工废水、废物和噪声排放，以降低对海洋生物的影响。 （2）施工应尽量减少在底栖生物、鱼类的产卵期、浮游动物的快速生长期及鱼卵、仔鱼、 幼鱼的高密度季节进行作业。 （3）施工过程中须密切注意施工区及其周边海域的水质变化。如发现因疏浚围堰施工引起
公众参与调查意见表
利欧（大连）泵业有限公司拟在旅顺长城街道黄家村（畅顺路19号）购置工业用地（90813.1m2）从事工业泵加工业务。
该工程分期建设，本次一期工程投资14800万元，建设一幢厂房、一幢办公楼及一个门卫，规划建筑面积12597m2。
形成年产3150台/7605t石化泵的生产能力。
项目名称：利欧（大连）泵业有限公司新建厂房项目
建设单位：利欧（大连）泵业有限公司
项目性质：新建
建设位置：旅顺长城街道畅顺路19号
二、主要污染物排放及控制情况
废气：包括喷漆有机废气、焊接烟尘、切割烟尘等。
喷漆有机废气经过滤棉+活性炭吸附净化装置治理达标后通过不低于15m排气筒有组织排放；焊接烟尘及切割烟尘经移动式烟尘净化装置治理后车间内排放。
废水：清洗废水不自行处理，作为外委有资质公司处理；生活废水经化粪池厌氧分解后进三涧堡污水处理厂集中处理。
噪声：各类机加、装配设备及风机等辅助设备噪声采取消音、隔音、减振处理，确保生产噪声传播至厂界处满3类噪声排放标准。
固体废物：机加工产生的废切削液、废砂轮、磨削废油（渣）、废机油、废油抹布；喷涂产生的废过滤棉和漆渣、废活性炭、废油漆桶；全部为危险废物，委托有资质厂家处理。
钢材边角料等回收利用，生活垃圾委托环卫部门清运处理。
二、被调查人基本情况
7.您对该项目的环境保护工作有何建议？。
年产5000亿片片式多层陶瓷电容器与电子陶瓷粉体材料项目建设项目环境影响评价公众意见表【模板】
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期年Leabharlann 月 日项目名称安徽宇阳科技发展有限公司
年产5000亿片片式多层陶瓷电容器与电子陶瓷粉体材料项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
公众参与调查意见表
金州五一路热源厂84MW热水锅炉工程公众参与调查意见表1、项目名称：金州五一路热源厂84MW热水锅炉工程2、建设单位：大连供暖集团有限责任公司3、建设内容：本项目位于金州新区五一路东侧、八里村南侧五一路热源厂内。
建设内容包括建设内容为一台84MW燃煤热水锅炉及煤场封闭（围墙加抑尘网），并配套建设脱硫、除尘设施。
5、主要产污环节：①施工期：施工扬尘；机械及运输车辆尾气；施工人员生活污水；施工机械及车辆噪声；土石方弃方及施工人员生活垃圾。
②营运期：废气废气主要有锅炉烟气及无组织粉尘。
其中烟囱排放的锅炉烟气，主要污染因子为烟尘、SO2、NO X等；无组织粉尘主要为运送燃煤、灰渣过程中产生的扬尘。
废水主要来源于锅炉排污水、脱硫除尘器排污水、水处理系统树脂再生废水、冲渣废水及职工生活污水等。
固体废弃物来源于燃料燃烧产生的炉底渣和脱硫除尘器收集排出的尘泥以及生活垃圾。
噪声主要来源于锅炉、风机、循环泵等设备运行中产生的噪声以及燃煤、灰渣运输交通噪声。
5、防治措施①施工期：对于建筑施工期的各种污染，主要考虑从源头到传播途径上加以严格控制，竭力保护好周边区域的环境现状。
②营运期：袋式除尘器和脱硫塔对烟气经行净化处理；排水采取雨污分流制，其中雨水经雨水管道排入市政雨水管网；锅炉排污水、脱硫废水、冲渣水等经沉淀池、除渣池沉淀后循环回用，不外排。
降低声源噪声，尽量选用低噪声设备；第二、在传播途径上采取隔绝和吸收措施以减低噪声影响等。
被调查人基本情况公众参与调查内容，请您认真考虑后填写1、您对本项目的了解程度？□了解□听说过□不知道2、您对本地区环境质量现状是否满意？如不满意请注明存在问题.□满意□基本满意□不满意存在问题3、您认为项目建设期间带来的何种环境污染对您影响较大？（可多选）□扬尘□噪声□废水□固废其他4、本工程建成后，营运期您担心哪些环境问题?（可多选）□废气污染□噪声污染□固体废物□废水其他____________5、您认为该项目的建设对您工作、生活的影响程度如何，您的态度及要求?□有影响能接受□影响太大不能接受□无影响6、从环保角度出发，您对本项目的态度，如有条件赞成请注明条件，如反对请注明原因□赞成□有条件赞成，___________________________ □无所谓□反对：________________________________________________7、您对本项目的建议：请务必留下您的真实姓名和联系方式，以便核实调查内容。
甲基丙烯酸缩水甘油酯系列产品生产项目建设项目环境影响评价公众意见表【模板】
您是否了解该项目？
□A.了解□B.不了解
2
您最关心的环境问题？
□A．地表水污染□B．地下水污染
□C．空气污染□D．噪声污染
3
您认为项目对周围目前的环境质量总体影响情况如何？
□A.较好□B.一般□C.较差
4
您认为项目对周围的环境空气质量如何？
□A.严重污染□B.轻微污染□C.一般□D.较好
5
您认为项目对周边地表水质状况如何？
□A.环境空气□B.地表水□C.地下水□D.噪声
10
您认为本项目的建设是否会加重当前的环境污染问题？
□A.会□B.不会
11
您对本项目采取的环保措施满意吗?
□A.满意□B.一般□C不满意
12
您认为该项目对当地发展所起的作用？
□A.重要□B.一般□C.没有
13
环评中相关措施得到落实，您认为该项目对环境的不利影响是否可以接受？
□A.严重污染□B.轻微污染□C.一般□D.较好
6
您认为项目对当地浅层地下水水质影响状况如何？
□A.严重污染□B.轻微污染□C.一般□D.较好
7
您对固体废物处置措施是否满意？
□A.严重污染□B.轻微污染□C.一般□D.较好
8
您的饮用水源是？
□A.自来水□B.浅井水□C.深井水
9
您认为项目对周围环境的污染主要表现在？
甲基丙烯酸缩水甘油酯系列产品生产项目建设项目环境影响评价公众意见表
填பைடு நூலகம்日期年月日
项目名称
山东XX化学科技有限公司甲基丙烯酸缩水甘油酯系列产品生产项目
（一期3000t/a甲基丙烯酸缩水甘油酯）
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
宁夏贝利特生物科技有限公司氰胺下游产品深加工二期项目建设项目环境影响评价公众意见表【模板】
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓 名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
XX省XX市XX县（区、市）XX乡（镇、街道）XX村（居委会）XX村民组（小区）
是否同意公开个人信息（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写一下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地 址
XX省XX市XX县（区、市）XX乡（镇、街道）XX路XX号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息）
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期：年月日
项名称
宁夏贝利特生物科技有限公司氰胺下游产品深加工二期项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）