接生证明

西秀区卫生和计划生育局：

我叫王黔，男，34岁，家住安顺市西秀区东关办青苑村大山脚一组8号，于2015年2月24日12时30分对贵州省安顺市西秀区腊乡大猛沙村二组家中为王永芬接生一男婴，取名为王亦博，体重3300g,因为是在家里接生，未办理《出生医学证明》，希望贵局给予补办为谢（以上情况如不属实，愿意负担法律责任）

接生人：

2015年月日

西秀区卫生和计划生育局：

我叫罗文珍，女，58岁，家住安顺市西秀区东关办大水沟三组20号附2号，于2012年3月13日21时00分对贵州省安顺市西秀区腊乡大猛沙村二组家中为王永芬接生一男婴，取名为王亦正，体重3400g,因为是在家里接生，未办理《出生医学证明》，希望贵局给予补办为谢（以上情况如不属实，愿意负担法律责任）

接生人：

2015年月日

亲子关系声明

（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名出生年月国籍民族

现居住地联系电话：父亲姓名出生年月国籍民族

现居住地联系电话：

出生时间：年月日时

出生地：省县（市）乡村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系

因原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况：1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名：身份证件号：日期：父亲签名：身份证件号：日期：（或监护人签名：日期：）

证明人签名：日期：

证明人与婴儿关系

证明

兹有我大水沟村组村民和夫妇于

年月日在生育第孩，，族取名为，至今未报登的户籍，特证明前来贵所报登孩子的户籍，敬请贵所邻导及其负责同志给予办理为谢！

大水沟村委会

2015年月日