临床用药分析实例

临床用药分析实例(转自临床药师论坛)学习指导执业药师的重要职责之一是审核处方，审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核，即处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的审核；剂型与给药途径的审核；处方中是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

笔者是临床用药的专家，具有丰富的临床用药经验，曾在2006年收集了其在临床工作中部分有代表性的临床用药实例20余例，并作了比较详细的用药分析，深受广大执业药师的欢迎。

今年继续补充了27个临床用药实例，希望大家通过学习，不断积累经验，提高审核处方的技能，保证人民用药安全、有效。

学习的重点建议放在以下几个方面：处方实例中用药不合理的原因；处方实例中存在问题的解决办法；处方实例中存在的药物相互作用和配伍禁忌。

正文处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令，是药学技术人员调配药品的依据。

执业药师应依据《处方管理办法》的具体要求，加强对处方的审核，尤其应注意监测用药的安全性、合理性、适宜性，并严谨、规范地调配处方，防范差错，保证患者的权益和用药安全。

本文精选临床用分析实例，供执业药师学习参考，以便提高审查处方的业务技能。

实例1[患者病情简介]女性患者，29岁，患泌尿系统感染、腹泻。

[处方]诺氟沙星片0.2g tid*7双八面体蒙脱石3g tid*7[用药分析]1.诺氟沙星为酸碱两性化合物，在水中微溶，在胃液酸性介质中可成盐，溶解度增加，药物离子化程度提高，表现为阳离子特征。

2.双八面体蒙脱石，粉末粒度高达1~3微米，具有吸附阳离子的特性，诺氟沙星与酸成盐后，在pH2~6溶液中，双八面体蒙脱石对其有强烈吸附，吸附率高达98.7%，显著影响其吸收，因此服用诺氟沙星欲达到有效血药浓度，发挥其治疗泌尿系感染时，应避免两者配伍使用，或者采用饭后服用诺氟沙星片，间隔至少1个小时后服用双八面体蒙脱石的方法避免双八面体蒙脱石对诺氟沙星的影响。

实例2[患者病情简介]男性患者，45岁，患急性肠炎、腹泻。

[处方]诺氟沙星片0.2g tid*7双八面体蒙脱石3g tid*7[用药分析]1.诺氟沙星为氟喹诺酮类，用于肠道感染。

2.双八面体蒙脱石，粉末粒度细，在肠道内可吸附毒素及病原体用于止泻。

3双八面体蒙脱石对诺氟沙星在胃酸条件下的吸附率高达98.7%，吸附于双八面体蒙脱石中的诺氟沙星对大肠杆菌仍有很强的抑菌作用。

两者配伍合用，双八面体蒙脱石吸附病菌、毒素。

同时吸附诺氟沙星，使其内部的诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓度。

因而有利于杀灭已吸附于双八面体蒙脱石中的细菌，而且因其吸附氟诺氟沙星，影响在肠道的吸收，使诺氟沙星在肠道内长时间保持较高浓度，因此，两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作用。

实例3[患者病情简介]女性患者，38岁，患皮肤化脓性感染。

[处方]甲磺酸左氧氟沙星片200mg bid*7利福平片300mg bid*7[用药分析]1.皮肤及软组织化脓性感染，其致病菌多为金葡菌。

金葡菌中90%以上为多药耐药菌。

2.社区相关性甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）分离株的药敏试验，都显示对复方磺胺甲基异恶唑敏感。

3.细菌耐药性在研究中显示：喹诺酮类可选择出甲氧西林耐药金葡菌，左氧氟沙星不应用于皮肤化脓性感染的治疗。

4.本例可采用克磷霉素，或复方磺胺甲基异恶唑或多西环素与利福平联用作为初始治疗。

实例4[患者病情简介]女性患者，29岁，患非淋球菌性尿道感染。

[处方]阿奇霉素胶囊500mg qd*7米诺环素片200mg bid*7[用药分析]1.两者都可用于非淋球菌性尿路感染。

2.本病例药敏试验显示：米诺环素耐药，阿奇霉素单药治疗两日后未见效。

两者合用，继阿奇霉素使用两日后再经米诺环素治疗，患者症状减轻。

3.先用阿奇霉素可使该致病菌生物膜破坏，便于米诺环素进入菌体内而显现其杀菌的效果。

实例5[患者病情简介]女性患者，26岁，剖宫产手术后发热。

[处方]克林霉素磷酸酯注射液300mg0.9%氯化钠注射液100ml阿米卡星注射液200mg iv bid*3[用药分析]1.以上两者合用对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性球菌常呈协同作用，常用于剖宫产手术后厌氧菌及混合感染的抗菌治疗。

2.两者均有神经——肌肉接头阻滞作用，报道有呼吸抑制的病历。

用药过程中应注意观察。

实例6[患者病情简介]女性患者，45岁，患慢性支气管哮喘。

[处方]罗红霉素片150mg bid*7茶碱缓释片100mg bid*7罗红霉素可抑制茶碱体内清除，使其血药浓度提高，两者使用中要注意观察茶碱中毒症状的出现，如有消化系统症状及中枢神经兴奋反应，应减小茶碱缓释片的用量或暂时停用，必要时监测血药浓度。

近几年发现，茶碱低剂量使用也能有效发挥其抗炎、平喘作用。

实例7[患者病情简介]男性患者，50岁，患高血压、心肌缺血、腰腿痛。

[处方]酒石酸美托洛尔片25mg tid*7阿司匹林片100mg qd*7布洛芬缓释胶囊300mg bid*3[用药分析]1.非甾体抗炎药，布洛芬可减弱β-受体阻滞剂的降压作用。

2.布洛芬与阿司匹林同用可抑制后者的抗血小板作用。

3.本患者可根据情况选用尼美舒利治疗腰腿痛。

实例8[患者病情简介]女性患者，60岁，患慢性支气管炎急性发作、高血压。

[处方]克林霉素胶囊150mg qd*7氨茶碱片200mg tid*7非洛地平片5mg qd*7[用药分析]1.本处方三种药用于抗菌、止喘、降压。

2.克林霉素及钙拮抗剂非洛地平都可延缓氨茶碱在体内的消除，使其血药浓度增高，应注意氨茶碱的中毒症状。

实例9[患者病情简介]男性患者，60岁，慢性前列腺炎急性发作、慢性胃炎。

[处方]盐酸洛美沙星胶囊0.3g bid*7复方铝酸铋片2g tid*71.盐酸洛美沙星胶囊为氟喹诺酮类抗菌药，本品组织穿透性好。

前列腺中可达有效治疗浓度，用于急、慢性前列腺炎。

复方铝酸铋片为含铋和铝的制剂，用于慢性胃炎。

2. 复方铝酸铋片因含有铋和铝的金属离子可使洛美沙星吸收速率减慢25%，曲线下面积降低约30%，建议两者服药时间相距4~6小时，以减弱其相互作用。

实例10[患者病情简介]女性患者，55岁，患肺感染。

[处方]头孢曲松注射液2g5%葡萄糖注射液100ml阿奇霉素片0.5g qd*7[用药分析]1.头孢曲松为β-内酰胺类，杀菌剂2.阿奇霉素为大环内酯类，抑菌剂3.以上两者合用可降低疗效，但先使用前者，一小时后再使用后者可免其疗效降低。

实例11[患者病情简介]女性患者，55 岁，患糖尿病胃轻瘫、神经病变。

[处方]红霉素片0.3g tid*7卡马西平片0.2g tid*7[用药分析]1.红霉素可用作胃动力药，治疗糖尿病胃轻瘫，卡马西平可用作糖尿病性周围性神经痛的止痛药。

2.卡马西平心血管系不良反应，如：窦性心动过缓，可出现完全性房室传导阻滞，红霉素为肝酶抑制剂，延缓卡马西平肝内代谢，使血药浓度上升，心脏毒性增强，建议卡马西平剂量减半，注意患者心血管临床表现。

实例12[患者病情简介]女性患者，32岁，患慢性浅表性胃炎。

[处方]甲氧氯普胺片10mg tid*7[患者用药后情况]患者服药七日后，出现肌震颤，共济失调，发音困难等锥体外系反应，及失眠、猜疑、悲观、失望等精神症状。

[用药分析]1.甲氧氯普胺为多巴胺受体拮抗剂，在本例中治疗慢性胃炎。

2.甲氧氯普胺易透过血脑屏障阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，又因本例剂量偏大出现精神症状。

实例13[患者病情简介]女性患者，70 岁，患慢性肾盂肾炎、肺感染。

[处方]盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液200mg/100ml /iv drop bid*3[患者用药后情况]患者用药当晚出现兴奋躁动，呼喊乱叫，惊恐大汗，患者有精神病史。

[用药分析]左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药，其不良反应之一常引发精神障碍，对有中枢神经系统疾病及有癫痫史的患者应慎用。

本例患者所出现的精神症状与左氧氟沙星的副作用及患者本身的精神病史有关。

根据患者情况，可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南/西司他汀以外的其他抗菌药物如二、三代头孢菌素类药物。

实例14[患者病情简介]男性患者，65岁，患弥漫性肺间质纤维化合并肺感染。

[处方]亚胺培南/西司他汀各500mg0.9%氯化钠注射液100ml[患者用药后情况]本例患者用药三日肺部症状减轻，但出现烦躁、失眠、幻觉、迫害妄想，并拒绝治疗。

[用药分析]1.亚胺培南为碳青霉烯抗生素，可用于由敏感革兰阴性杆菌所引起的严重感染，如老年人的肺感染，可达到良好效果。

一般感染患者不应为首选药物，以防滥用。

2.本品可有中枢神经系统不良反应，如头晕、抽搐、肌阵挛及精神症状。

有中枢神经系统疾病者易出现中枢神经系统不良反应，应避免使用本品，根据患者情况，可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南/西司他汀以外的其他抗菌药物如二、三代头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类等抗菌药物。

实例15[患者病情简介]男性患者，50岁，患慢性支气管炎急性发作、室性早搏、室上性心动过速。

[处方]莫西沙星片400mg qd*7盐酸普罗帕酮片150mg tid*7[用药分析]1.莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系统感染，有较高的肺组织浓度，适用于支气管炎急性发作等感染的治疗。

2.盐酸普罗帕酮为Ic类，抗心律失常药，在本例中用于室性早搏，及室上速的治疗。

3.氟喹诺酮类药物心脏毒性表现为心律失常及QT间期延长,据报道莫西沙星可使QT间期平均延长6ms，当与I类抗心律失常药普罗帕酮合用时，有出现室性心律过速的危险，因此，原有心脏病患者应慎用氟喹诺酮类药物，根据患者及感染致病菌情况可选用除大环内酯类及氟喹诺酮类以外的其他抗菌药物。

实例16[患者病情简介]男性患者，58岁，患带状疱疹、冠心病。

[处方]西咪替丁注射液600mg5%葡萄糖注射液250ml美托洛尔片50mg tid*7[用药分析]1.西咪替丁为H２受体拮抗剂，除抑制胃酸外，还有抗病毒作用，可明显提高T淋巴细胞转化率，促进病毒感染恢复，本病例用于治疗带状疱疹。

2.β受体阻滞剂美托洛尔在本病例中用于抗心肌缺血。

3.西咪替丁可致心动过缓，房室传导阻滞、室性早搏，甚至可出现室性心动过速，与后者合用可加重心脏毒性，建议改用西咪替丁口服制剂，并加强临床异常反应观察。

实例17[患者病情简介]男性患者，65岁，患慢性肾衰、院内肺感染。

[处方]青霉素钠 1.2g0.9%氯化钠注射液100ml[用药分析]1.肾衰竭者应用青霉素1.2g q4h（7.2g/d），易引发青霉素脑病，静脉输注期间密切观察患者中枢神经刺激症状。

2.患有基础病（慢性肾衰）院内感染其菌株常为革兰阴性肠杆菌科细菌，青霉素主要针对革兰阳性球菌，建议采用头孢类药物，如头孢曲松或头孢克肟。

实例18[患者病情简介]男性患者，53岁，眼球外伤手术后。