空调水管道冲洗、打压试验报验申请表

施工单位
西安市四腾工程有限公司
分项工程名称
管道冷热水系统安装
监理（建设）单位 青岛建研院建设监理有限公司
环境温度
12
°C
试验日期
2011 年 1 月 10 日
试验 工作压力 试验类 试验压力 试验截止时 压力降
试验范围 规格型号
检查结论
介质 （MPa）
别
（MPa）
间
（MPa）
四层
DN65-20 水
强度
（公章）
（公章）
注：给水、消防、空调管道系统、容器、设备、散热器等通用表。
山东省建设工程质量监督总站监制
空调水 管道(设备)冲吹(洗)记录
工程名称
分项工程 名称
青岛市中医院扩建（国医堂）项目静 脉输液配置中心消毒供应中心工程
管道冷热水系统安装
鲁 TK－018
施工单位
西安市四腾工程有限公司
监理（建设） 青岛建研院建设监理有限公司
单位
环境温度
12
°C
试验日期
2011 年 1 月 10 日
系统(设 备)名称
规格及 数量
试验介 质
加药种类 及数量
四层 DN65-20 自来水
留置时间
冲(吹)洗 冲(吹)洗
压力
时间
水质情况 (附有关部门检验
报告)
0.8Mpa 30min 进、出水颜色一致
负一层 DN65-20 自来水
0.8Mpa 30min 进、出水颜色一致
承包单位（章）西安市四腾工程有限公司 项目经理 日期
审查意见： □符合 / □不符合 设计、规范要求，□同意 / □不同意 验收。
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日
期
山东省建设监理协会统一印制
工程名称
空调水管道 水、气压试验纪录
鲁 TK—013
青岛市中医院扩建（国医堂）项目静 脉输液配置中心消毒供应中心工程
空调水管道冲洗、打压试验 报验申请表
工程名称：青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程 编号： 致：青岛建研院建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了空调水管道冲洗、打压试验工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。
附件：
1. 空调水管道冲洗记录 TK-018
1份
2. 空调水管道水压试验记录 TK-013 1 份
1.0
9：10-9：25
0
0.6
严密性
0.7
9：40-10：40
0
合格 合格
负一层 DN65-20 水
强度
1.0
1：00-1：15
0
0.6
严密性
0.7
1：30-2：30
0
合格 合格
强度
严密性
强度
严密性
强度
严密性
强度
严密性
强度
严密性
试验人：
施工单位
专业质量检查 员：
项目专业技术质量负责人：
监理（建设）单位 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：
结论
施工单位
符合设计、规范要求，合格。 监理（建设）单位
Leabharlann Baidu
试验 人：
专业质量检查 员：
项目专业技术（质量）负责人：
监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人)
（公章）
(公章)
山东省建设工程质量监督总站监制