一般吸毒人员档案

个人及家庭基本情况登记表

家庭户籍资料粘贴

乡（镇、街道办）村（社区）

的家庭居住地概貌照片

吸毒戒毒情况调查表

社区戒毒社区康复

动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减

肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。和谁在一起：如朋友、同学、同事、亲戚、家人。

监督管理帮扶工作小组

影像资料粘贴

首次谈话记录

谈话时间：

谈话地点：

谈话干部：

被谈话人姓名：性别：婚姻状况：

身份证号码：联系电话：

住址：

谈话人员：我们是禁毒工作办公室的工作人员，现了解一下关于你吸毒的一些情况，以便更好帮助你戒除毒瘾，回归社会，所以请你务必如实回答。

被谈话人：

谈话人员：请你谈一下你最近个人的工作、学习、生活情况

被谈话人：

谈话人员：谈一下你的家庭状况

被谈话人：

谈话人员：你最早是啥时候开始吸食毒品的

被谈话人：

谈话人员：你吸食的是哪种类型的毒品

被谈话人：

谈话人员：你因吸毒被公安机关处罚过几次分别都是啥情况

被谈话人：

谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史

被谈话人：

谈话人员：你对这次戒毒有没有信心你的戒毒经历如何

被谈话人：

谈话人员：你现在有没有工作在哪儿上班

被谈话人：

谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况

被谈话人：

谈话人员：现在，我们一起学一下《禁毒法》。《戒毒条例》及相关法律法规政策，帮助你提高法治意识，科学戒毒。

被谈话人：

谈话人员：我现在把你应遵守的规定给你讲一下，你要仔细听，听明白后在告知书上签字。

被谈话人：

谈话人员：请你看一下告知书，如果没有异议，就在告知书上签字捺印。

被谈话人：

谈话人员：请你按规定自觉接受尿检，并主动到禁毒工作办公室汇报戒毒情况。

被谈话人：

谈话人员：你目前有什么打算若有需要可以告知我们，也可以直接找XX镇（街道）禁毒工作办公室反映，我们一定会竭尽所能对你开展戒毒提供帮助。

被谈话人：

谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！

被谈话人：

戒毒人员签名：（指印）

谈话人员签名：

告知书

一、自觉遵守国家法律、法规和社会公德。

二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理，积极开展公益劳动。

三、收到辖区禁毒工作办公室通知起15日内到镇（街道办）禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控；

四、在规定时间指定地点接受尿检，积极配合工作人员尿样采集，突击尿检时不得以任何理由拒绝；

五、戒毒期间不得吸食、注射毒品，否则移交公安机关查处。

六、未经允许不得与其他不良人员接触，接受媒体、外国人士采访前必须申报；

七、定期报告戒毒情况，不按规定报告3次以上，逃避或拒绝检测3次以上，未报告离开居住地累计超过15日的，属严重违反告知书规定行为；

八、外出期间要按规定将尿检证明寄回本地禁毒工作办公室。

一般吸毒人员戒毒协议书

甲方：镇（办）禁毒工作办公室乙方：姓名性别身份证号码

联系电话：户籍所在地：

现住址：

服务处所：

戒毒康复治疗机构及所在地：

戒毒时间：自年月日至年月日。

一、甲方的职责

（一）帮助乙方制定、执行戒毒工作计划。

（二）成立戒毒工作小组，落实戒毒康复措施。

（三）向乙方推荐有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。

（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。

（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。

（六）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。

二、乙方的权利和义务

（一）权利

1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。

2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训，就业指导和就业援助。

3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。

（二）义务

1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。

2、主动接受定期不定时尿样检测。每3个月检测1次，对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。对于公安机关抽检的，由甲方通知乙方或其家属，乙方无正当理由逾期未到指定地点接受检测的，视为拒绝接受检测。

3、需变更戒毒康复执行地点的，应当先向接收地戒毒工作部门提出书面申请，经接收地工作部门审批同意后，持接收地工作部门签字盖章后的审批表向甲方提出书面申请，获得甲方批准后方能变更。

4、外出30日以上的，应主动到外出地公安机关进行尿检，并按规定寄回尿检证明。

5、不得吸食、注射毒品，不得与吸毒等不良行为的人员接触。

6、主动向公安机关检举揭发吸毒，贩毒等违法犯罪人员和线索。

7、通讯地址和联系方式变更的，应及时报告甲方。

三、违约责任。

甲方违反本协议，不履行职责，或者对戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒康复治疗的，对相关责任人员根据有关规定予以行政处分。

乙方违反本协议，在戒毒康复期间吸食注射毒品的，由公安机关依法予以处理。

吸毒人员（签字）：

帮扶小组人员（签字）：

年月日