2型糖尿病基本诊疗路径(试行)

2型糖尿病基本诊疗路径(试行)
一、2型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）,进行高血糖控制及血管并发症筛查。

（二）诊断依据
根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》，《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（中华医学会糖尿病学分会）
1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；
（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；
（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者，需隔日重复检查确诊。

（三）进入路径标准
1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病编码。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗原则
1.控制血糖，使其尽量达到或接近控制目标。

2.筛查血管（大血管、微血管）及其他慢性并发症。

3.进行糖尿病知识教育，使患者掌握出院后自我管理的方法。

4.全方位干预糖尿病危险因素。

（五）治疗方案的选择及依据
根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（中华医学会糖尿病学分会），《国家基本药物临床应用指南》（2012年版基层部分），《国家基本药物处方集》（2012年版基层部分）等。

1.一般治疗
（1）糖尿病知识教育
患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。

（2）饮食治疗
控制总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质比例合理。

（3）运动疗法
根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式和运动时间。

2.药物治疗
（1）口服降糖药治疗
①磺脲类：主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。

用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。

常用药物为格列美脲、格列齐特（普通片或缓释片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。

选择时注意药物副作用。

②二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡
萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

③α-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。

常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。

④非磺脲类胰岛素促泌剂：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。

其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌反应。

常用药物有瑞格列奈、那格列奈。

⑤胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗。

常用药物有吡格列酮、罗格列酮。

⑥DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。

GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

（2）胰岛素治疗
作用机制为补充体内胰岛素不足。

通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。

动物及人胰岛素应于餐前30min皮下注射。

初始剂量一般按每公斤体重每天0.2-0.4单位给予,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。

适应症：2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；禁忌使用口服药。

3.其他治疗
控制血压、血脂，改善循环治疗。

4.好转或痊愈标准
糖尿病目前为止为终身性疾病。

血糖控制达标为治疗目标。

（六）标准住院日为≤14天
（七）住院期间检查项目
1.入院后必需进行的检查项目：
（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；
（2）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2小时，必要时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM等）；
（3）肝肾功能、血脂、电解质；
（4）糖化血红蛋白（HbA1c）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；
（5）口服糖耐量试验（诊断用）；
（6）胸片、心电图、腹部B超。

2.有条件时，可进行以下并发症相关检查：尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

（八）出院标准
1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定，空腹和餐后2小时血糖控制达标或趋于稳定，无严重低血糖事件发生。

（九）变异及原因分析
1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。

2.伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、2型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程
轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。

如病情需要应及时转诊至二级或三级医院，也可转诊至有协作关系的上级医院（医联体）。

上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的
基层医疗机构。

试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。

（一）向上级医院转诊指征
如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊：
1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。

2.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

3.儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。

4.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

5.基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件，而患者需要进行糖尿病慢性并发症筛查时。

6.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。

7.糖尿病胰岛功能和分型检查。

8.使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，或出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

9.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者，血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

10．患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。

11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。

12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

（二）安全转诊方法、步骤
1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直接由基层医疗机构与上级医院联系转诊；
2.反复出现低血糖者应在纠正低血糖后，由基层医疗机构与上级医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；
3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基层医疗机构紧急联系上级医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。

（三）转回基层医疗机构诊治
上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者下转至基层医疗机构，可沿用原治疗方案，根据血糖监测情况适当调整药物剂量，使血糖维持稳定达标。

血糖稳定后，可酌情选用国家基本药物（2012年版）或江西省增补基本药物目录（2013年版）中的降糖药物，替代原治疗药物，继续控制血糖稳定。

附表：
常用降糖药（不包括胰岛素）
注：上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。

注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。

常用胰岛素及其作用特点
国家基本药物目录（2012年版）和江西省基本药物增补目录（2013年版）中的口服降血糖药及胰岛素
三、2型糖尿病基本诊疗路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：住院号：。