一例肾输尿管结石并发肾积水患者的个案

个
案
护
理
题目：一例肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理科室：泌尿外科
姓名：**
学校：湖北中医药大学
日期： 2018.12.05
指导老师：**
一例右肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理
吕娇湖北中医药大学
【摘要】：为深入学习泌尿系统相关疾病知识，对一例肾输尿管结石并发肾积
水患者治疗过程进行分析，根据患者的护理问题采取了各种护理措施，并从其中得到启发。

【关键词】：泌尿系统；结石；肾积水；护理
肾、输尿管结石统称为上尿路结石，以单侧多见，是泌尿外科常见疾病之一。

多数情况下输尿管结石是由于肾内形成的结石掉入输尿管形成的，其主要表现为与活动有关的肾区疼痛，血尿。

肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩造成的尿液积聚在肾内。

尿石症程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤，感染，梗阻等有关，其病因比较复杂,随着生活水平提高 ,上尿路结石不断增多。

上尿路结石阻塞于肾盂、肾输尿管连接部或输尿管可引起肾积水。

[1]ＰＣＮＬ治疗输尿管上段结石一度被认为是十分有效的，但对于无积水或中度以下积水的输尿管上段结石患者，其手术风险要远大于输尿管软镜。

临床上进行该疾病的治疗时，现今最为常用的方法是钬激光碎石，该治疗方式对患者结石周围正常组织损伤小、患者痛苦小、安全有效，术后患者恢复时间短，效果显著。

[3]我科于2018.11.19收入一名右侧输尿管结石并发肾积水患者，经医护人员的精心治疗与护理逐渐恢复健康，并于11.26出院。

现将其报告如下：
1.个案资料
姓名：向群英性别：女年龄：52 籍贯：湖北仙桃职业：服装制作
资料来源：病历、患者回顾描述
入院日期： 2018－11－19 入院医疗诊断：右肾积水伴右肾、右输尿管结石
入院原因及相应治疗经过：
1.1主诉：右腰背部疼痛半个月
1.2现病史：
患者于15天前无明显诱因出现右侧肾区绞痛，阵发性发作，无发热恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等不适，2018－11－02我院膀胱、肾脏平扫提示右侧输尿管上段见大小约4．3＊3．1＊5．3mm高密度影，右肾多发结石，较大者直径约1．1cm；右肾囊肿可能，大小约0．7cm。

今为求进一步就诊，遂来我院，门诊以“右肾积水伴右肾、右输尿管结石”收入我院。

自起病以来，患者饮食睡眠可，大小便正常，体重体力未见明显变化。

1.3既往史：
一般健康情况：泌尿系统：右肾造瘘术后，手术史：10个月前于我院行右侧经皮肾镜取石术。

过敏源：抗生素过敏，过敏药物：克林霉素。

其他无特殊。

个人史：出生省（市）：湖北省，地方病地区居住情况无，冶游史无，职业及毒物暴露史无，吸烟史：无吸烟史，无饮酒史。

婚育史：已婚。

月经史：绝经。

家族史：父亲已故，母亲已故。

1.4查体：
T：36．8℃，P：78次／分，R：20次／分神志清楚。

心音未见明显异常，心率78次／分，其他无特殊。

专科情况：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及明显腹部包块，肝脾肋下未触及，右侧肾区叩击痛（＋），输尿管压痛（－），膀胱压痛（－），双下肢无水肿，活动自如。

2.护理评估：
活动情况：主动体位，生活可完全自理
休息情况：睡眠良好
营养情况：良好
有无慢性病：心脏病
排泄情况：大便正常，排尿有困难
心理状态:意识清楚，精神状况良好，对疾病有一定了解。

个人支持系统：家庭经济状况一般；文化程度初中；父母已故，已婚，有两女均已工作，家庭和睦，住院期间丈夫照顾。

3.实验室及其他检查结果：
4.治疗手段：
患者完善相关检查后于2018.11.22日经连硬外麻醉行“输尿管镜下钬激光碎石+狭窄扩张术”，术后留置双猪尾硅胶输尿管支架及尿管一根，返回病房给予心电监护吸氧，生命体征正常，尿液引流通畅。

术后给予一级护理，禁食禁水，去枕平卧6小时，给予消炎、止痛、止血、护胃、补充营养等对症治疗。

5.护理
5.1术前护理
5.1.1护理诊断：知识缺乏与患者缺乏手术及术前准备知识有关
护理目标：患者对其治疗手术方式有更多了解，能配合完成术前准备工作护理措施：⑴为患者讲解手术方式、过程、预后、不良反应及注意事项，做好心理准备。

⑵术前练习床上大小便，避免术后排便困难。

⑶嘱其注意保暖勿感冒。

⑷术前1日：为其做好术前备皮灌肠皮试备血等准备，皮试阳
性结果在病历上做好标记并通知医生。

清淡饮食，术前12
小时禁食，6小时禁水。

⑸嘱完善相关检查，并将检查结果带入手术室。

⑹需结石定位者，定位后应平卧避免活动以免结石移位。

护理评价：患者对其治疗手术方式有完整了解，配合完成术前准备工作5.1.2护理诊断：营养失调与术前禁食营养摄入不足有关
护理目标：患者饥饿感缓解，理解并主动配合术前禁食准备
护理措施：⑴遵医嘱行肠外营养，补充能量。

⑵可通过看电视，聊天，睡眠等方式帮助病人转移注意力。

⑶安慰病人，告知术前禁食水的重要性。

护理评价：患者饥饿感明显缓解，理解并主动配合术前禁食准备
5.1.3护理诊断：焦虑与担心疾病是否会复发及治疗费用有关
护理目标：患者能正视自身疾病，焦虑缓解，主动配合
护理措施：⑴积极主动与患者建立有效的沟通，通过询问、观察等方式对
患者的心理状况做出准确评估。

⑵依据患者的心理情况，对该手术方式以及治疗效果进行详细
介绍，并向患者介绍钬激光治疗的成功案例，消除患者心中
的疑虑，并解释可能形成的残石以及处理方法等，使患者做
好必要的心理准备。

[3]
⑶鼓励观看电视剧与病友交流或其他活动转移注意力。

护理评价：患者焦虑感明显减轻，战胜疾病信心增强
5.2术后护理
5.2.1 护理诊断：疼痛与疾病，结石排出过程有关
护理目标：患者疼痛逐渐减轻
护理措施：⑴即时进行疼痛评估，评估疼痛程度、性质、部位。

⑵必要时遵医嘱使用止痛药并继续观察。

⑶为患者解释出现疼痛的原因及有效的缓解方法，如深呼吸、
听轻音乐等。

⑷嘱卧床休息，健侧或半侧卧位利于尿液引流。

护理评价：患者疼痛感逐渐减轻，逐渐开始正常活动。

5.2.2护理诊断：排尿形态异常
护理目标：患者能适应并接受事实，配合护理工作。

护理措施：⑴告知患者留置尿管期间有尿道刺激征属正常现象消除顾虑。

⑵妥善固定尿管，告知勿牵拉、打折，防止尿管脱出。

⑶保持尿管通畅，观察尿液颜色性状量，做好记录。

⑷做好心理护理，使其接受排尿形态改变的事实。

护理评价：患者适应并接受事实，能够配合护理工作。

5.2.3 护理问题:营养失调低于机体需要量
护理目标：患者营养供给满足机体需要
护理措施：⑴术后及时补充糖电解质等营养液。

⑵适时给予心理安慰，告知禁食水对战胜疾病重要性。

⑶肛门排气后开始进食清淡易消化食物，如稀饭面条，每日饮
水2500ml以上，促进排尿排石。

随后进食流质或半流质高蛋
白饮食，随着病情的恢复，逐渐过渡到普食，多食富含膳食
纤维的食物及粗粮，促进肠蠕动，预防便秘。

护理评价：患者营养供给逐渐改善，满足其需求。

5.2.4护理问题：出血与手术创伤有关
护理目标：患者血尿逐渐减轻，出血症状好转
⑴严密观察生命体征，特别是血压脉搏变化，如有异常及时报
告医生。

⑵观察腹部症状及体征，有无腹痛腹胀。

⑶协助取舒适体位休息。

⑷带双J管期间避免增加腹内压动作，以免双J管移位造成出
血。

护理评价：患者尿液由红转淡，逐渐好转
5.2.5潜在并发症感染、导管脱落与手术有关
护理目标：病人未发生感染及导管未脱落
护理措施：⑴密切观察体温，血尿情况，遵医嘱给予消炎止痛止血药物。

⑵做好会阴尿道口护理。

⑶保持环境清洁干燥，定时更换床单被套衣物。

⑷拔出尿管时必须小心勿带出双J管，拔出后观察有无漏尿现
象，如有即刻拍X片证实。

⑸鼓励多饮水，多排尿，每日饮水3000ml以上，定时排尿。

⑹双J管于术后1-3个月后在膀胱镜下拔出以防感染。

护理评价：病人感染、导管脱落未发生
6.出院指导：
饮食：嘱患者出院后注意休息，保证每日饮水量不低于 2 500 ml，勿憋尿，勿剧烈运动。

[5]讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，少饮奶制品，少吃肥肉、蛋黄、动物内脏、菠菜、花生等高钙高嘌呤酸性食物。

活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J 管移位、脱出。

复查：术后1－3月门诊访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双管。

强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。

指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。

双J管：留置双J管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止大腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳喇时要及时处理；保持排尿通畅，避免憋尿；男性患者最好立位排尿；术后1-3个月去医院在膀胱镜下拔除。

7.个人体会：
经过在泌外5周的学习及本次针对结石的个案护理，我对本科室各种疾病表现治疗及其护理有了更加系统深刻的认识，在老师的指导下做好日常基础护理的同时，注重整体护理，针对不同疾病症状特点给与不同措施，专科护理理论及操作水平都得到提高，但是这期间也暴露自己许多问题，细节决定成败，许多细节上的问题要求自己在今后实习工作中更细心，不断学习不断进步，才能更好完
成工作。

参考文献：
[1]曾鹏,莫鉴锋,吴小伟,曾键文,龚国毅,毛振敏.上尿路结石并重度肾积水的处理方法[J].临床泌尿外科杂志,2007(04):267-269.
[2]程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与进展[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(05):285-288.
[3]石正春.泌尿系结石经输尿管镜钬激光碎石治疗的护理体会[J].中国社区医师,2017,33(05):119-120.
[4]张雁冰.钬激光治疗泌尿系结石手术护理观察[J].智慧健
康,2018,4(13):64-65.
[5]陈花丽.全面护理干预应用于上尿路结石患者围术期的效果[J].实用中西医结合临床,2018,18(01):168-169.。