13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进

肛肠外科

医疗质量与安全管理小组专项活动记录

时间：2017年12月24日

地点：肛肠外科病房

参加人员：杨涌、曹春艳、彭成瑞、刘重、满孝会、杜超

记录人员：满孝会

活动主题：危急值报告制度

活动内容、检查问题反馈与分析：

满孝会住院医师宣读危急值报告制度：

一、“危急值”，是指当这种检查检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、各临床和医技科室及时对危急界限值项目表进行总结分析，修改、删除或增加某些检查检验项目，以适应需要。

三、重点关注来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的标本。

四、建立医技科室工作人员处理、复核、确认和报告危急值的程序，并在《临床危急值结果登记本》上详细记录（记录检查时间、患者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、

报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示。

五、临床医生接到危急值报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查；若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，同时做好记录。

六、门诊医生对可能出现危急值的患者应多加关注，记录该类患者联系电话，以备及时联系患者。门诊值班医生下班后应保持通讯畅通。报告危急值的科室在门诊下班后，可向医院总值班报告，由总值班记录并通知门诊值班医生，以便患者及时得到诊治。

七、急诊科医师接到危急值报告，与临床症状相符且需立即紧急处理，值班医生应立即处理并做好记录。如病人已转入相关科室住院治疗，应电话通知收治科室并做好记录工作（备注栏填写），并告知收治科室在病历中体现该危急值处置情况。

八、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门，将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况，和来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

九、需要说明的情况：为减少不必要的“危急值”上报，应区分不同病情对待，如病人是服华法林过程中复查凝血酶

原时间，医生开化验单时如在第一诊断处写上“服华法林中”，INR≥3.0检验师方报危急值；如在第一诊断处未写上“服华法林中”，INR≥2.0检验师就得报危急值。如病人诊断是“慢性肾衰”，在第一诊断处写上“慢性肾衰”，血清肌酐≥1200μmol/L检验师方报危急值，如未写上“慢性肾衰”，就视为急性肾衰，血清肌酐≥700μmol/L检验师就报危急值。

改进效果追踪（手写）：