营养支持操作方案

营养支持

一、途径和方法

有肠内(EN)和肠外(PN)两大类，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养，不足或无法实现可联用或完全静脉营养。肠内营养可分为要素饮食，整蛋配方饮食，匀浆膳与混合奶。

二、指征

（一）、肠内营养的适应证

当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要，却无法和不愿经口摄食和摄入食物，不足以满足生理需要，胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时，均可采用肠内营养。其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。

肠内营养的主要适应证为：

1) 无法经口进食、摄食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS及化疗或放疗时摄入不足、脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌

2) 胃肠道疾病胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等

3) 胃肠道外疾病肿瘤化疗/ 放疗的辅助，术前/ 术后营养支持，烧伤/创伤，肝功能衰竭，肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等

（二）、肠外营养

强适应证为：

1）肠功能障碍如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况

2）重症胰腺炎

3）高代谢状态的危重症人

4）严重营养不良

5）大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人

中适应证：

1）肠外瘘

2）炎性肠道疾病

3）大手术创伤的围手术期营养治疗

4）严重营养不良的肿瘤病人

5）重要脏器功能不全病人

三、禁忌征

（一）、肠内营养的主要禁忌证

1)严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等

2) 急性胰腺炎病人急性期

3) 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人

4) 严重的腹腔内感染

5) 严重的吸收不良综合征

（二）、肠外营养无绝对禁忌征，但应注意其并发症较多

四、方案

（一）、方案制定：

热卡：视应激程度一般25-35kcal/kg.d

热量估算法：

体重：50Kg---1300Kcal/d，至80kg，每增10kg加200Kcal/d

活动：发热每度5-10%；肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25% 应激：无并发症的大手术1.0-1.1；中等创伤：中等腹膜炎1.25；严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6；烧伤面积>=体表面积的40% 2.0

三大营养：糖、氨基酸、脂肪

氨基酸的供给量：视应激程度1~2克/kg/d

热氮比=100~ 150：1

葡萄糖按糖耐量决定供给量，从2~3g.kg/d开始，逐渐增加，占NPC的60%~70%

脂肪推荐量：1.0～2.0g/kg/d，占NPC的30～40%

三小营养：水电解质、维生素、微量元素

生理需要量水1500-2000ml，氯化钠4－8g，钾3－4g，水溶性维生素2－3支，脂溶性1支，微量元素（安达美）1支

特殊营养素：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸

（二）肠内营养：

方式分为一次性投给、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注。

1）均衡型整蛋白配方安素、能全力500-2000ml/d，安素适于口服，能全力适合管饲，提供1kcal/ml热量。

2）高能提供，如高能能全力、瑞高，提供1.5kcal/ml热量。

3）预消化要素饮食，如百普力、百普素，500-2000ml/d，提供1kcal/ml热量。

4）如肠内不能完全满足，可适当静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即EN和PN联合。

5）特殊应用膳食及组件膳，对营养有更针对性要求。

（三）静脉营养：

混合顺序：

1）微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。

2）磷酸盐加入葡萄糖液中。

3）将上述两液转入3L袋中。另外数量的氨基酸和葡萄糖液可在此步骤中加入。

4）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。

5）将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。

6）排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。

（四）配方示例：

1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)

(ml) (Kcal) (Kcal)

20%Intralipid 500 1000 1000 100

7%vamin 1000 250 9.4

25%Glucose 1000 1000 1000 250

SoluVitN 1瓶

Vitalipid 1支

Addamel N 1支

Glycophos 1支

合计2500 2500 2000 9.4 250 100

2. 配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)

(ml) (Kcal) (Kcal)

20%Intralipid 500 1000 1000 100

7%vamin 1000 250 9.4

50%Glucose 250 500 500 125

SoluVitN 1瓶

Vitalipid 1支

Addamel N 1支

Glycophos 1支

合计1750 1750 1500 9.4 125 100

3. 配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)

(ml) (Kcal) (Kcal)

20%Intralipid 750 1500 1500 150

11.4%vamin 1000 460 18

50%Glucose 500 1600 1000 250

SoluVitN 1瓶

Vitalipid 1支

Addamel N 1支

Glycophos 1支

合计2250 2960 2500 18 250 150

4. 整合型制剂：卡文

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，常用有1920和1440ml两种规格，具备氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，适合作为基础底方。

每1000ml混合液含：

氨基酸24g（氮3.8g），脂肪35 g，葡萄糖68g，总能量720kcal，NPC620kcal

电解质钠22mmol钾17mmol镁2.8mmol钙1.4mmol