《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。
而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南
识别
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甲亢患者的症状和体征
神经系统
甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、 消化等系统兴奋性增高为主要临床表 现。
易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、 常常注意力不集中。伸舌或双手平举 可见细震颤、腱反射活跃。
高代谢症候群
是最常见的临床表现，包括乏力、怕 热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、 体重下降等。
流行病学
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01
甲亢患病率的影 响因素
甲亢患病率受调查人群的 年龄、性别、种族等因素 影响而存在差异。
02
Graves病的特点
甲亢类型中以Graves病最为常 见，其发病特点是女性患病率高 于男性，高发年龄为30~60岁， 但也可以发生在任何年龄段。
03
美国第三次健康 及营养状况调查
基因活化性突变
部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的 活化性突变导致，长期、大量摄碘 或使用含碘药物可导致碘甲亢。
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症状和体征
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甲亢症状
甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主 要临床表现。
高代谢症候群
高代谢症候群是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮 肤温暖、潮湿等。
神经系统
易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力和记忆力减退等 。
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甲状腺功能亢进症诊疗指南ppt课件
外科治疗
甲状腺次全切除术
通过手术切除部分甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生，适用于药物治疗无效或复发的患者。手术前需充分评估 患者病情，选择合适的手术方式。
甲状腺全切除术
将整个甲状腺切除，彻底治愈甲状腺功能亢进症。但手术后患者需终身服用甲状腺素替代药物，维持正常生理功 能。
放射治疗
放射性碘治疗
患者口服含有放射性碘的药物，碘元素会被甲状腺组织吸收，释放出的射线破坏甲状腺细胞，从而减 少甲状腺激素的产生。此方法适用于不能耐受药物或手术治疗的患者。
诊断标准及流程
临床症状
甲亢患者常出现心悸、多汗、消瘦、眼突等典型症状，这 些症状是诊断甲亢的重要线索。
实验室检查结果
血清T3、T4升高，TSH降低，甲状腺自身抗体阳性等实 验室结果支持甲亢的诊断。
影像学表现
甲状腺肿大、结节等影像学表现可为甲亢的诊断提供辅助 依据。
诊断流程
首先根据临床症状初步判断是否疑似甲亢，然后进行实验 室检查和影像学检查以明确诊断，最后根据病因制定个体 化的治疗方案。
临床表现及分型
临床表现
甲亢患者典型的临床表现包括心悸、多汗、手抖、消瘦、突 眼等。部分患者可能出现甲状腺肿大、甲状腺结节等症状。
分型
根据病因和临床表现，甲亢可分为多种类型，如弥漫性毒性 甲状腺肿伴甲亢、结节性毒性甲状腺肿伴甲亢、自主性高功 能甲状腺结节伴甲亢等。不同类型甲亢的治疗方案和预后存 在一定差异。
定期体检
建议定期进行甲状腺功能检查，特 别是对于有家族史、高危人群，以 便早期发现并及时干预。
随访方案及注意事项
随访频率
根据患者的病情和治疗方案，制 定个性化的随访计划，一般建议 在治疗后1-3个月内进行一次随 访，之后根据病情调整随访间隔
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南【最新版】
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南实验室检查1甲状腺功能评估指标①促甲状腺激素(TSH)测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。
②甲状腺激素测定:在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。
2甲状腺自身抗体① TSH受体抗体(TRAb)测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb。
②甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。
诊断标准和诊断流程1甲亢诊断标准(1)高代谢症状和体征。
(2)甲状腺肿大。
(3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。
具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。
注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。
淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。
少数患者可以无甲状腺肿大。
2Graves病诊断标准(1)甲亢诊断成立。
(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。
(3)眼球突出和其他浸润性眼征。
(4)胫前黏液性水肿。
(5)TRAb、TPOAb阳性。
在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)~(5)项为诊断辅助条件。
3甲状腺危象的诊断评分诊断流程:甲亢的诊断流程Graves病的治疗治疗选择包括:抗甲状腺药物(ATD)治疗、131I治疗、手术治疗。
采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。
1一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B 族维生素等。
平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。
甲状腺功能亢进症病证结合诊疗指南
2、病证结合，分期论治
分 证型 期
症状
治则 方剂
中药组成
早 肝郁气 颈前喉结两旁结块肿大 ，质地柔软， 疏肝 四逆散或柴 柴胡、芍药、
期滞
目胀，喜太息，胸胁胀痛 ，舌淡红， 理气 胡疏肝散加 陈皮、当归、
甲亢灵胶囊 阴虚阳亢
抑亢丸
阴虚阳亢
夏枯草颗粒 肝火旺盛
功效 滋阴潜阳，软坚散结 滋阴潜阳，软坚散结 滋阴潜阳，豁痰散结 清火明目，散结消肿
改善指标 FT3、 FT4、TSH、ALT FT3、 FT4、TSH FT3、 FT4、TSH FT3、 FT4、TSH
用量 5粒 tid 4粒 tid 5g bid 3g bid
2、辨体征治疗
体征
证型
突眼（非浸 肝火亢盛 润性突眼）
肝肾阴虚
症状 伴目眦红肿，急躁易怒 伴眼干目涩，腰酸耳鸣
方药 合用龙胆泻肝汤加减 合用杞菊地黄丸或二至丸加减
甲状腺肿
痰瘀阻络
Ⅰ度肿 痰气郁结
Ⅱ度肿 痰瘀互结
伴舌质瘀点，苔白腻，脉滑 可加鸡血藤、夜交藤、川牛膝、
或涩
川芎、浙贝母、猫爪草
颈前肿大，质软或稍硬，颈 消瘰丸合半夏厚朴汤加减 前胀闷不舒，舌暗红，苔白 腻，脉滑
甲状腺肿外敷
治疗伴甲状腺肿的甲亢
1、瘿肿消软膏：大黄、栀子、青黛、浙贝母、 夏枯草、莪术、薄荷、冰片等，研末加凡 士林调成糊状，涂在纱布及敷料上，敷贴甲状 腺部位，2-3h／次 ，2次／d。
2、黄药子15g、生大黄20g、僵蚕15g、土鳖 虫20g、贯众15g、连翘20g、明矾15g ，共 为细末，用醋、黄酒调成糊，湿敷患处，换药 1次／3d。
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(完整版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
（二）分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。
（三）流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。
甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。
美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17 353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。
2019年《中国甲状腺疾病诊治指南》一-甲状腺功能亢进症-PPT课件
甲状腺功能亢进症
临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
临床表现
眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 服用雌激素 糖皮质激素 肝病 肾病
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节 热结节
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节 热结节
无功能者 冷结节
甲状腺功能亢进症
诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢
甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019版)解读
甲状腺激素抵抗综合征(RTH)，罕见
1. 中华医学会,等.中华全科医师杂志. 2019;18(11):1022-1028.; 2. Li Y, et al.Thyroid. 2020 Apr;30(4)568-579.
目录
指南解读
识别、诊断与转诊 治疗
疾病管理
识别
症状体征
相关病史 实验室检查
识别
诊断
甲减的诊断流程
转诊
检测血清TSH、FT4
TSH、FT4 原发性临床甲减
TSH、FT4正常 原发性亚临床甲减
阳性
TPOAb、TgAb
Hale Waihona Puke 阴性自身免疫性甲状腺炎
非自身免疫原因的甲减
是
否
伴甲状腺肿大
TSH或正常、FT4
中枢性甲减
MRI检查垂体和下丘脑病 变，测定其他垂体激素
TSH、FT4 排除垂体腺瘤 甲状腺激素抵抗综合征
1. 中华医学会内分泌学分会．中华内分泌代谢杂志. 2017;33(2):167-180.; 2.林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2276-2282.; 3. 葛均波,等.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社.2018:689-690.
识别
诊断
转诊
鉴别诊断——甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）
甲减的一般治疗
注意保暖
避免感染等各种应 激状态
中华医学会,等.中华全科医师杂志. 2019;18(11):1022-1028.
有贫血者根据病因可 补充铁剂、维生素B12 或叶酸
碘
缺碘者应补碘
甲减的药物治疗
L-T4
• 主要采用左甲状腺素(L-T4) 单药替代治疗，一般需要终 生用药1
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢适应症：①轻、中度病隋。 ②甲状腺轻、中度肿大。 ③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。 ④手术前和B1I治疗前的准备。 ⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。 ⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。 ➢禁忌症：外周血白细胞计数<3×109／L或对该类药物有过 敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类， 前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫 氧嘧啶(PTU)。PTU通过抑制5脱碘酶活性而减少外周组织T4 转化为T3，但肝毒性大于MMI,故除严重病例，甲状腺危象、 妊娠早期或过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选 药物。
治疗
（一）Graves病的治疗
抗甲状腺药物（ATD）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性
碘的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联 抑制甲状腺激素的合成
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）
• ①初始阶段：MMI起始剂量为20-40 mg/d，每天1次或2次口服。起 始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限 的 1.0-1.5 倍 ， 5～10 mg/d；1.5-2.0倍：10-20 mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg ／d。
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）
③维持阶段：MMI 5-10mg／d，PTU 50～100 mg／d， 视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维 持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1-2年。个 别患者需要延长维持治疗疗程。
甲亢患者使用左甲状腺素片是否合理--处方审核和点评
甲亢患者使用左甲状腺素片是否合理--处方审核和点评门诊处方审核时遇到下面一张处方：患者，女，40岁。
诊断：甲状腺功能亢进症；医嘱：甲巯咪唑片10mg po qd，左甲状腺素钠片 100ug po qd。
这张处方合理吗？第一反应是不合理。
甲巯咪唑属抗甲状腺药物（ATD），适用于甲状腺功能亢进症；左甲状腺素属甲状腺激素，适用于甲状腺功能减退症。
两种作用完全相反的药物联用不适宜。
患者用药无小事，合不合理需深究！一、甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的区别甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）是最常用的抗甲状腺药物，作用机制是抑制甲状腺素合成，对已合成的甲状腺素无抑制作用。
卡比马唑（甲亢平）在体内逐渐水解成甲巯咪唑后发挥作用。
1.通常情况下，首选甲巯咪唑一是因为，甲巯咪唑的半衰期更长，可以每天单次给药，用药依从性更高。
二是因为，丙硫氧嘧啶的肝毒性大。
甲巯咪唑的肝毒性主要是胆汁淤积，丙硫氧嘧啶的肝毒性通常是损伤肝细胞，可引起致命性暴发性肝坏死。
2.严重病例、甲状腺危象和妊娠早期，首选丙硫氧嘧啶。
一是因为，丙硫氧嘧啶控制症状更快。
甲状腺素包括T4和T3。
T4，全部来自甲状腺；T3，20%来自甲状腺，80%由外周血中的T4转化而成。
丙硫氧嘧啶能抑制T4转化为T3，可迅速降低血液中生物活性较强的T3水平，是重症甲亢和甲亢危象时的首选药物。
二是因为，丙硫氧嘧啶引起胎儿畸形的程度较轻。
甲巯咪唑已引起胎儿畸形的报道，包括胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。
丙硫氧嘧啶相关畸形的发生率与甲巯咪唑相当，但程度较轻。
所以妊娠前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。
用药交待：用药期间，若出现发热、咽痛、黄疸、陶土色粪便、深色尿液等，请及时就医（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒细胞缺乏症和肝炎）。
二、左甲状腺素可用于甲亢的辅助治疗1.抗甲状腺素药物治疗可分三个阶段抗甲状腺药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）治疗是甲亢的基础治疗，可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段三个阶段（详见下表）。
甲状腺功能亢进症诊疗规范精选全文
可编辑修改精选全文完整版甲状腺功能亢进症诊疗规范一、甲状腺功能亢进症的流行病学特征：甲状腺功能亢进症目前在全球范围内呈流行趋势，尤其好发于青年女性。
表1：甲亢的流行病学特征二、甲状腺功能亢进症的诊断依赖于以下4项标准：1、生化检验证实的甲状腺毒症；2、TSH-R-Ab（促甲状腺素抗体，国内一般写作TRAb）阳性；3、甲状腺超声示血流过多、低回声；4、甲亢相关性眼病。
在甲状腺功能亢进症中，建议测量TSH-R-Ab（推荐测量TRAb亚类抗体）。
为了准确地诊断/鉴别诊断，行甲功检查前应该停止抗甲状腺药物（ATD）治疗，并避免怀孕。
三、甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症一旦确诊，常规建议及早治疗，特别是对于有心率增快、凸眼或震颤等症状的病人。
一线治疗为ATD（包括甲巯咪唑MMI和丙硫氧嘧啶PTU），其他还可按照情况选用放射性同位素治疗（RAI ）和手术治疗。
图1：诊断过程图2：治疗流程建议对于MMI和PTU的选择，至今仍有争议。
对此，指南详细列出两者之间的比较。
表2：两种药物的比较表3：ATD常见的副作用及应对措施四、甲状腺功能亢进症的诊治建议附件：本次具体建议【备注】[1] 甲亢危象的表现：有明显诱发因素；高热、心动过速、心律失常、充血性心力衰竭、躁动、谵妄、精神病、昏迷、昏迷、恶心、呕吐、腹泻、肝功能衰竭。
[2] 甲亢危象的治疗：MMI（40mg q8h, i.v.）或PTU（400mg q8h，i.v.）；糖皮质激素（甲强龙50mg i.v.）；β受体阻滞剂（普萘洛尔40mg q6h）；心电监护，持续监测内环境。
[3]GO：即甲状腺功能亢进症眼病。
乡镇卫生院甲状腺功能亢进症诊疗规范
乡镇卫生院甲状腺功能亢进症诊疗规范【病史采集】症状的发生时间、诱因、发展过程、程度（如多长时间内体重下降多少公斤）、有鉴别意义的有关症状（包括阴性症状）、治疗经过及其转归。
1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；2．甲状腺：肿大、对称；3．眼部表现：突眼；4．精神神经系统：精神亢奋或抑郁、多动或少动；5．心血管系统：心悸、落空感；6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；7．肌肉骨骼系统：肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清；8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。
【体格检查】1．皮肤：潮湿、斑秃；2．眼：突眼、甲亢眼征；3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；4．心脏：心界、心率；5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。
【实验室检查】1．甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。
2．TSH免疫放射测定分析（STSH IRMA）正常：0.4~6.0uIU/ml。
3．TRH兴奋试验：静注TRH 200ug后TSH不增高者，支持甲亢诊断。
4．甲状腺摄131I率：3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰前移。
5．T3抑制试验：测基础摄131I率后，服T3200ug,每日三次，连服6天，第7天再作摄131I率，甲亢患者抑制率＜50％。
冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。
6．甲状腺刺激性抗体（TSAb)测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80％~90％,有预测复发的价值。
【诊断标准】1．高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。
2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。
3．TSH下降（IRMA法）。
4．131I摄取率增高且高峰前移。
5．T3抑制试验抑制率＜50％。
6．TRH刺激试验阴性。
【鉴别诊断】1．单纯性甲状腺肿。
2．神经官能症。
3．更年期综合征。
4．桥本甲状腺炎。
5．单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。
【治疗原则】1．休息与饮食：初期适当休息。
低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 (实践版·2019)》要点
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)》要点甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，约占甲亢所有类型的80％，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
二、识别、诊断与转诊(一)识别1．临床表现：(1)症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，另一类为浸润性突眼。
(2)体征：皮肤温暖、潮湿、多汗。
消瘦体型。
神经系统：焦虑、烦躁。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
眼部表现：非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征。
浸润性突眼患者双眼球明显突出。
甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
心血管系统：心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。
可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。
4.甲状腺功能亢进症临床路径
甲状腺功能亢进症临床路径一、甲状腺功能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺功能亢进症（ICD-10：E05. 900x001）（二）诊断依据。
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年），《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》（中华医学会，2019年）甲状腺功能亢进症指甲状腺腺体不适当的持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
1.临床表现：有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少，部分伴发周期性麻痹。
2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。
3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体（TS-Ab）阳性，摄⑶I率升高。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年），《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》（中华医学会，2019年）1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。
妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。
2.同位素1311治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。
3.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。
4.对症支持治疗：包括B受体阻滞剂等。
（四）临床路径标准住院日为W12天。
（五）进入路径标准。
甲状腺功能亢进症的相关诊疗指南
甲状腺功能亢进症的相关诊疗指南一、背景介绍甲状腺功能亢进症，也称为甲亢，是一种常见的内分泌疾病，主要由甲状腺过度分泌甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)引起。
它会导致机体代谢速率加快，影响多个器官和系统的正常功能。
二、病因和发病机制甲状腺功能亢进症的病因多样，包括以下几种常见情况：1.Graves病：为自身免疫性疾病，与甲状腺结膜肌肥大、弥漫性甲状腺肿大等症状常同时存在。
2.毒性多结节或单结节甲状腺肿：多为甲状腺结节性疾病，甲状腺结节瘤可独立分泌过多的甲状腺素。
3.亚急性甲状腺炎：发病前常有感冒症状，甲状腺疼痛，甲状腺肿大明显。
主要由病毒感染引起，可伴随短暂甲状腺功能亢进。
4.高碘摄入：摄入过多的碘会抑制甲状腺素合成的抑制物质，导致甲状腺过度分泌。
三、临床表现甲状腺功能亢进症的临床表现多样，常见的症状包括：1.加速性心动过速：患者可出现心悸、胸闷、心慌等心脏相关症状。
2.精神症状：烦躁不安、焦虑、易激动、失眠等。
3.体重减轻：尽管患者食欲增加，但由于甲状腺功能亢进，能量消耗增加，导致体重减轻。
4.震颤：手指、手臂、眼球震颤是甲状腺功能亢进症的典型体征。
5.恶心、呕吐、腹泻：甲状腺功能亢进症可导致胆汁分泌增多，胃肠蠕动加快。
四、诊断甲状腺功能亢进症的诊断主要基于患者的症状、体征以及相关实验室检查，包括：1.甲状腺功能指标：甲状腺激素(T3、T4)及促甲状腺激素(TSH)的水平变化。
2.抗TSH受体抗体：阳性结果可明确诊断Graves病。
3.甲状腺超声：观察甲状腺结构、大小、血流情况等，排除甲状腺肿块。
五、治疗原则针对甲状腺功能亢进症患者，治疗的原则包括以下几点：1.控制甲状腺功能：通过药物治疗或其他手段减少甲状腺激素的合成和分泌，降低患者的血甲状腺激素水平。
2.缓解症状：对于患有明显症状的患者，可采用药物或其他治疗方法提供对症治疗，如β受体阻滞剂等。
3.预防并发症：甲状腺功能亢进症患者常伴有心血管、代谢和精神等系统的损害，需及时干预和治疗。
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南
手术风险： 出血、感染、 喉返神经损
伤等
术后护理： 注意伤口护 理，定期复 查甲状腺功
能
甲状腺功能亢进症放射性碘治疗
原理：利用放射性碘破坏甲状腺组 织，减少甲状腺激素分泌
适应症：适用于药物治疗无效、复 发或不耐受的患者
治疗过程：患者口服放射性碘，进 行辐射治疗
副作用：可能导致甲状腺功能减退， 需要长期服用甲状腺激素替代治疗
甲状腺激素结合球蛋白 （TBG）检测：判断甲状腺 激素结合情况
甲状腺功能亢进症影像学检查
甲状腺超声检查：观察甲状腺形态、 大小、血流信号等
甲状腺核素扫描：了解甲状腺功能状态， 区分甲状腺结节性质
甲状腺CT检查：观察甲状腺结节的形 态、大小、位置等
甲状腺MRI检查：观察甲状腺结节的形 态、大小、位置等，对甲状腺结节的诊
甲状腺功能亢进 症诊断
甲状腺功能亢进症临床表现
01
心悸、心动过速、 心律失常
03
体重下降、食欲亢 进、易疲劳
05
女性月经紊乱、男 性性功能障碍
07
皮肤变薄、脱发、 指甲变脆
02
出汗过多、怕热、 易怒、焦虑
04
甲状腺肿大、颈部 不适、呼吸困难
06
眼睛突出、视力下 降、眼睑水肿
08
肌肉无力、关节疼 痛、骨质疏松
甲状腺功能亢进症实验室检查
甲状腺激素水平检测：T3、 T4、FT3、FT4
促甲状腺激素（TSH）检测： 判断甲状腺功能状态
甲状腺抗体检测：如甲状腺 过氧化物酶抗体（TPOAb）、 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
甲状腺超声检查：了解甲状 腺形态、大小、血流情况
甲状腺核素扫描：判断甲状 腺功能状态和结节性质
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年共57页文档
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
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《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点一、概述(一)定义甲状腺功能亢进症(hyperthymidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄人过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
(二)分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating ho珊one，TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves 病为最多见，约占所有甲亢的80％，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
(三)流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。
二、病因和发病机制甲亢的发病机制因病因不同而异。
Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群(特别是女性)中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。
三、识别、诊断与转诊(一)识别1．症状和体征：甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。
(1)高代谢症候群：是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。
(2)神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
(3)眼部表现：分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴旮陛增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征(见附录1)。
另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。
(4)甲状腺：Gmves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
(5)心血管系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。
(6)消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。
(7)血液系统：部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。
(8)胫前黏液性水肿：(9)内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。
2．甲亢特殊临床表现和类型：(1)甲状腺危象：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。
(2)甲亢性心脏病：甲亢患者有至少l项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：心脏增大；心律失常；充血性心力衰竭；心绞痛或心肌梗死。
诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。
(3)甲亢性肌病：急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。
低钾性周期性麻痹多发生于20～40岁青年男性。
(4)淡漠型甲亢：发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。
3．其他相关病史：(1)既往史：(2)药物应用史：(3)个人史：(4)家族史：4．实验室检查：(1)甲状腺功能评估指标：TSH测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。
甲状腺激素测定：在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。
(2)甲状腺自身抗体：TRAb测定：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定：5．影像学检查：(1)超声检查：(2)131I摄取率：(3)甲状腺核素显像：(4)眼眶CT/MRI：(二)诊断标准和诊断流程1．甲亢诊断标准：(1)高代谢症状和体征。
(2)甲状腺肿大。
(3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。
具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。
注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。
淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。
少数患者可以无甲状腺肿大。
2．Graves病诊断标准：(1)甲亢诊断成立。
(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。
(3)眼球突出和其他浸润性眼征。
(4)胫前黏液性水肿。
(5)TRAb、TPOAb阳性。
在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)～(5)项为诊断辅助条件。
3．甲状腺危象的诊断评分：4．诊断流程：甲亢的诊断流程见图1。
(三)鉴别诊断1．不同类型甲亢的临床鉴别：2．与甲状腺炎鉴别：3．妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别：4．与其他疾病的鉴别：(四)基层医疗机构转诊建议1．紧急转诊：甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。
转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。
(1)甲状腺危象：去除诱发因素。
高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物。
吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
抗甲状腺药物(ATD)、p受体阻滞剂、氢化可的松治疗。
(2)ATD致粒细胞缺乏症：患者如出现中性粒细胞计数<0.5×109／L，应考虑发生粒细胞缺乏症。
立即停用ATD。
消毒隔离、预防感染。
静脉应用广谱抗菌药物。
使用粒细胞集落刺激因子。
(3)低钾性周期性麻痹：立即补钾治疗。
有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅助呼吸。
避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。
2. 普通转诊：当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院：(1)基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。
(2)甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。
(3)ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案。
(4)需要131I或手术治疗。
(5)甲亢性心脏病。
(6)妊娠期甲亢。
(7)甲状腺结节，需要明确结节性质。
(8)甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。
四、治疗(一)Graves病的治疗治疗选择包括：ATD治疗、131I治疗、手术治疗。
1．一般治疗：低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。
2．ATD治疗：(1)适应证：轻、中度病隋。
甲状腺轻、中度肿大。
孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
手术前和131I治疗前的准备。
手术后复发且不适宜131I治疗者。
中至重度活动的甲亢突眼患者。
(2) 禁忌证：外周血白细胞计数<3.0×109／L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
(3)药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。
(4)疗程：分3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。
(5)不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。
(6)停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。
3．β受体阻滞剂：老年患者、静息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。
禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。
3. 131I治疗：131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。
(1)适应证：甲状腺肿大度以上。
对ATD过敏。
ATD治疗或者手术治疗后复发。
甲亢合并心脏病。
甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。
甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。
拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。
浸润性突眼。
(2)禁忌证：妊娠和哺乳期。
(3)并发症：131I治疗的主要并发症为甲减，年发生率2％～3％。
5．手术治疗：(1)适应证：甲状腺肿大显著(>80g)，有压迫症状。
中度、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。
胸骨后甲状腺肿。
细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。
ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期(4～6个月)实施。
(2)禁忌证：合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。
孕早期(1～3个月)和孕晚期(7～9个月)。
6．妊娠期甲亢治疗：(1)甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。
(2)妊娠期新发甲亢治疗：建议转诊上级医院。
(二)特殊类型甲亢的治疗1．Graves眼病：2．甲状腺危象：该症的治疗关键是早发现、早治疗。
(三)其他类型甲亢的治疗1．多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤：建议两类患者行131I治疗或手术治疗，避免长期使用ATD治疗。
如果131I治疗后6个月甲亢仍持续，建议重复131I治疗。
老年患者如预期寿命有限且能规律监测甲状腺功能，也可采用长期低剂量的MMI治疗。
2．亚临床甲亢：(1)如患者TSH持续.1mIU/L，强烈推荐下列情况接受抗甲状腺治疗：年龄≥65岁。
存在心脏病危险因素或合并心脏病。
合并骨质疏松症。
未行雌激素/双磷酸盐治疗的绝经女陛。
有甲亢临床表现。
(2)如患者TSH低于正常范围但≥O.1mu/L，存在下列情况可考虑抗甲状腺治疗：年龄≥65岁。
合并心脏病。
有甲亢临床表现。
五、疾病管理(一)分级诊疗流程(二)随访与评估(三)预防1．一级预防：2．二级预防：3．三级预防：。