被动免疫制剂临床应用
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49
行政法规
部门规章
源自文库
规范性文件
案例1
未尽告知义 务
案例2
法律要求
第五十四条规定：
“患者在诊疗活动中受到损害， 医疗机构及其医务人员有过错 的，由医疗机构承担赔偿责 任。”
第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患
者说明病情和医疗措施。 “医务人员未尽到前款义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔 偿责任”。
23
临床理论
为何使用被动免疫制剂？
通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度 降低伤口内病毒含量
降低发病率 延长潜伏期
2015-6-12 24
3、暴露后治疗失败46例分析
已知的 处理情况不清楚的
未注射被动免疫制剂
多部位受伤和/或伤在头、颈部
37/46
27/46
3/46
延迟治疗〉2天（平均3.2天）
42.97%
国产 进口
18.18% 11.69% 10.22%
10.00%
0.00% 城市 农村 平均 1、 狂犬病疫苗平均免疫率较低， 城市犬高于农村犬。
多联
2、犬只疫苗免疫合格率不足 20%,进口优于国产。
暴露后处理的必要性
我国是狂犬病高发疫区，目前呈多区域扩散态势。 犬只平均免疫覆盖率不足50%，农村犬免疫率更低。
被动免疫制剂在狂犬 病暴露后的重要作用
2015-6-12
1
目录
1 2 3 4
5
2015-6-12
• 暴露后处置流程和暴露分级 • 暴露后处置的必要性 • 暴露后为什么使用被动免疫制剂 • 被动免疫制剂临床应用注意事项
• 犬伤门诊医生的工作职责
2
一、暴露后处置流程和暴露分级
2015-6-12
3
暴露后处置流程
犬只免疫合格率更低。
不能形成动物间有效免疫屏障。 暴露后风险极高。
三、暴露后为什么使用被动免疫制剂
2015-6-12
14
1.狂犬病致病机理
病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓 慢繁殖1－2周或更长
病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm
速度转运，到达中枢就不可逆转
格疫苗。
2015-6-12 45
被动免疫制剂的注射注意事项（十）
对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜
上。 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部 位的深部肌肉内。
2015-6-12
46
五、犬伤门诊医生的工作职责
2015-6-12
47
犬伤门诊医生的工作职责
有效 告知
职责
规范
处置
尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制 剂
实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构 必须具备对过敏反应的抢救能力
2015-6-12
34
被动免疫制剂的注射方法和要求（二）
尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围
避免在伤口周围多次重复进针
所有伤口均需覆盖
2015-6-12
35
被动免疫制剂的注射具体方法（三）
2015-6-12
48
预防接种的相关法律、法规、规范性文件
法律
《中华人民共和国侵权责任法》2010.7.1 《中华人民共和国药品管理法》2001.12.1 《中华人民共和国传染病防治法》2004.12.1 《中华人民共和国药品管理法实施条例》2001.9.15 《疫苗流通和预防接种管理条例》2005.6.1 《预防接种工作规范》2005.9.20 《预防接种异常反应鉴定办法》2008.12.1 《疫苗储存和运输管理规范》2006.3.8 《全国疑似预防接种异常反应监测方案》2010.7.29 18个省《预防接种异常反应补偿办法》
在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环 形全层注射
2015-6-12
36
2015-6-12
37
开始接种
一个中心，两个基本点
以伤口为中心，远离、就近两个基本点。
被动免疫制剂的注射注意事项（四）
避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部
组织
进针深度应超过伤口的深度
远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相 互间效价的影响。
深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射
即可 。
2015-6-12
41
被动免疫制剂的注射注意事项（七）
剩余被动免疫制剂推荐注射部位
头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如 斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群
700
发 病 数
湖南省
100
600 500 400 300 200 100
广东省
广西 贵州省
病 例 数
90 80 70 60
北京市
山西省
陕西省
50
40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012年
份
0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
带毒动物 不带毒动物
2015-6-12
• 只打狂苗风险极大， 近乎无效
• 暴露前预防
27
狂苗不是万能的
快速免疫应答
狂犬病疫苗和免疫球蛋白联合免疫效果观察
人狂犬病的预防——美国CDC， 2008
2015-6-12
30
4.被动免疫制剂适用人群
1
Ⅲ级暴露者
2
免疫功能低下的Ⅱ级暴露者
3
伤口位于头面部，且致伤动物高 度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者
WHO 头、颈、面、手、会阴部位致伤均为三级暴露
2015-6-12 31
临床医生要做的？
浸润注射
狂免
滴注/涂抹/浸泡/
2015-6-12
见 面
病毒
32
四，被动免疫制剂临床应用注意事项
2015-6-12
33
被动免疫制剂的注射方法和要求（一）
应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）
开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效
安全期
WHO 血清阳转标准
狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs)
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 天
在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护
2015-6-12 22
被动免疫在体内代谢图
2015-6-12
？
18
2015-6-12
2015-6-12
‹#›
中和病毒
2015-6-12
20
2,为何使用被动免疫制剂
传统理论
临床理论
2015-6-12
21
传统理论
被动免疫的原理
在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化
GMT (IU/ml)
100 10 1 0.5 0,1 0,01
第五十七条规定：
“医务人员在诊疗活动中未 尽到与当时的医疗水平相应 的诊疗义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿 责任”。
合 规
第五十八条规定： “违反法律、行政法规、规章以
及其他有关诊疗规范的规定”， “推定医疗机构有过错”。
三级暴露狂免被患者接受程度
1200
要求
85% 解释 60%
告知
被动制剂可与麻醉剂联用
2015-6-12
42
剩余部分
头面部、上肢及胸 部以上躯干： 注射在 同侧背部肌肉群，如斜 方肌。疫苗接种于对侧；
下肢及胸部以下躯 干：注射在伤口同侧大 腿外侧肌群。（6）
2015-6-12
43
被动免疫制剂的注射注意事项（八）
伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）， 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时， 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到 足够量，再进行浸润注射。
需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫 制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后 再进行浸润注射。
2015-6-12
44
被动免疫制剂的注射注意事项（九）
被动免疫制剂不足怎么办?
伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗。 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口。
高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合
规范的伤口处理
正确使用被动免疫制剂
按期全程接种合格疫苗
2015-6-12
4
2015-6-12
5
暴露分级
无受伤 无出血
出血
讨论： 犬或猫划伤或咬伤后挤压出血、 冲洗时才出血如何暴露等级划分
2015-6-12 6
二级、三级暴露区别
为什么出血就是三级呢？
暴露分级的重要性
1
分级
• 暴露后处置流 程的重要环节
浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内
2015-6-12
39
被动免疫制剂的注射注意事项（五）
手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润
过量液体而使血液循环受损，引起缺血。
当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂
时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌
肉。
2015-6-12
40
被动免疫制剂的注射注意事项（六）
年份
高流行区
低流行区
3、我国犬只免疫合格率极低
免疫率
70.00% 80.00%
58.62% 46.07%
免疫合格率
74.62%
60.00%
50.00% 40.00% 30.00% 20.00%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 单联
2 • 误诊
• 暴露后处置的依据
3• 规范处置的佐证
2015-6-12 8
二、暴露后处置的必要性
2015-6-12
9
1、全国报告发病数及波及县区数 2000~2012
下降57%
与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显
2、高、低流行区报告发病数
2006~2012
伤口处理不彻底
18/46
15/46
2/46
20/46
首针注射用脑组织疫苗
免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿病） 疫苗臀部注射 角膜移植
2/46
1/46 1/46 1/46
Haupt W, Rabien-risk of exposure and current trends in prevention 2015-6-12 of human cases. Vaccine , 1999,17:1742-1749
病毒从中枢神经向各器官扩散
2015-6-12
15
2015-6-12
16
人得狂犬病前提
有狂犬病病毒污染；一定有一个从量
变到质变过程
• 足够毒力的病毒污染
机体对狂犬病没有足够抵抗力
• 机体免疫水平低
2015-6-12 17
暴露后处理的目的
最大限度降
？
尽快提高机 体免疫能力
低伤口内病 毒含量
处理越早 风险越小
25
源自中国CDC培训教材
暴露后免疫失败分析
伤口未处理或未及时处理
没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下
通常情况下，免疫失败的绝大部分 原因是由于暴露后免疫处理不当。
基于犬只免疫水平（低于20%） 基于狂犬病的发病周期（最短1-2周） 基于狂苗1-2周的保护空白（1-2周） 基于狂免直接中和病毒数量的作用
40%
数据源自《样本门诊调研报告》
2015-6-12
救人一命，胜造 七级浮屠
积德行善之大举！
56
你我共参与 让狂犬病成为历史!
河北-张家口 2014年9月18日
行政法规
部门规章
源自文库
规范性文件
案例1
未尽告知义 务
案例2
法律要求
第五十四条规定：
“患者在诊疗活动中受到损害， 医疗机构及其医务人员有过错 的，由医疗机构承担赔偿责 任。”
第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患
者说明病情和医疗措施。 “医务人员未尽到前款义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔 偿责任”。
23
临床理论
为何使用被动免疫制剂？
通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度 降低伤口内病毒含量
降低发病率 延长潜伏期
2015-6-12 24
3、暴露后治疗失败46例分析
已知的 处理情况不清楚的
未注射被动免疫制剂
多部位受伤和/或伤在头、颈部
37/46
27/46
3/46
延迟治疗〉2天（平均3.2天）
42.97%
国产 进口
18.18% 11.69% 10.22%
10.00%
0.00% 城市 农村 平均 1、 狂犬病疫苗平均免疫率较低， 城市犬高于农村犬。
多联
2、犬只疫苗免疫合格率不足 20%,进口优于国产。
暴露后处理的必要性
我国是狂犬病高发疫区，目前呈多区域扩散态势。 犬只平均免疫覆盖率不足50%，农村犬免疫率更低。
被动免疫制剂在狂犬 病暴露后的重要作用
2015-6-12
1
目录
1 2 3 4
5
2015-6-12
• 暴露后处置流程和暴露分级 • 暴露后处置的必要性 • 暴露后为什么使用被动免疫制剂 • 被动免疫制剂临床应用注意事项
• 犬伤门诊医生的工作职责
2
一、暴露后处置流程和暴露分级
2015-6-12
3
暴露后处置流程
犬只免疫合格率更低。
不能形成动物间有效免疫屏障。 暴露后风险极高。
三、暴露后为什么使用被动免疫制剂
2015-6-12
14
1.狂犬病致病机理
病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓 慢繁殖1－2周或更长
病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm
速度转运，到达中枢就不可逆转
格疫苗。
2015-6-12 45
被动免疫制剂的注射注意事项（十）
对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜
上。 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部 位的深部肌肉内。
2015-6-12
46
五、犬伤门诊医生的工作职责
2015-6-12
47
犬伤门诊医生的工作职责
有效 告知
职责
规范
处置
尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制 剂
实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构 必须具备对过敏反应的抢救能力
2015-6-12
34
被动免疫制剂的注射方法和要求（二）
尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围
避免在伤口周围多次重复进针
所有伤口均需覆盖
2015-6-12
35
被动免疫制剂的注射具体方法（三）
2015-6-12
48
预防接种的相关法律、法规、规范性文件
法律
《中华人民共和国侵权责任法》2010.7.1 《中华人民共和国药品管理法》2001.12.1 《中华人民共和国传染病防治法》2004.12.1 《中华人民共和国药品管理法实施条例》2001.9.15 《疫苗流通和预防接种管理条例》2005.6.1 《预防接种工作规范》2005.9.20 《预防接种异常反应鉴定办法》2008.12.1 《疫苗储存和运输管理规范》2006.3.8 《全国疑似预防接种异常反应监测方案》2010.7.29 18个省《预防接种异常反应补偿办法》
在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环 形全层注射
2015-6-12
36
2015-6-12
37
开始接种
一个中心，两个基本点
以伤口为中心，远离、就近两个基本点。
被动免疫制剂的注射注意事项（四）
避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部
组织
进针深度应超过伤口的深度
远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相 互间效价的影响。
深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射
即可 。
2015-6-12
41
被动免疫制剂的注射注意事项（七）
剩余被动免疫制剂推荐注射部位
头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如 斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群
700
发 病 数
湖南省
100
600 500 400 300 200 100
广东省
广西 贵州省
病 例 数
90 80 70 60
北京市
山西省
陕西省
50
40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012年
份
0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
带毒动物 不带毒动物
2015-6-12
• 只打狂苗风险极大， 近乎无效
• 暴露前预防
27
狂苗不是万能的
快速免疫应答
狂犬病疫苗和免疫球蛋白联合免疫效果观察
人狂犬病的预防——美国CDC， 2008
2015-6-12
30
4.被动免疫制剂适用人群
1
Ⅲ级暴露者
2
免疫功能低下的Ⅱ级暴露者
3
伤口位于头面部，且致伤动物高 度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者
WHO 头、颈、面、手、会阴部位致伤均为三级暴露
2015-6-12 31
临床医生要做的？
浸润注射
狂免
滴注/涂抹/浸泡/
2015-6-12
见 面
病毒
32
四，被动免疫制剂临床应用注意事项
2015-6-12
33
被动免疫制剂的注射方法和要求（一）
应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）
开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效
安全期
WHO 血清阳转标准
狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs)
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 天
在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护
2015-6-12 22
被动免疫在体内代谢图
2015-6-12
？
18
2015-6-12
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‹#›
中和病毒
2015-6-12
20
2,为何使用被动免疫制剂
传统理论
临床理论
2015-6-12
21
传统理论
被动免疫的原理
在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化
GMT (IU/ml)
100 10 1 0.5 0,1 0,01
第五十七条规定：
“医务人员在诊疗活动中未 尽到与当时的医疗水平相应 的诊疗义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿 责任”。
合 规
第五十八条规定： “违反法律、行政法规、规章以
及其他有关诊疗规范的规定”， “推定医疗机构有过错”。
三级暴露狂免被患者接受程度
1200
要求
85% 解释 60%
告知
被动制剂可与麻醉剂联用
2015-6-12
42
剩余部分
头面部、上肢及胸 部以上躯干： 注射在 同侧背部肌肉群，如斜 方肌。疫苗接种于对侧；
下肢及胸部以下躯 干：注射在伤口同侧大 腿外侧肌群。（6）
2015-6-12
43
被动免疫制剂的注射注意事项（八）
伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）， 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时， 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到 足够量，再进行浸润注射。
需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫 制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后 再进行浸润注射。
2015-6-12
44
被动免疫制剂的注射注意事项（九）
被动免疫制剂不足怎么办?
伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗。 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口。
高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合
规范的伤口处理
正确使用被动免疫制剂
按期全程接种合格疫苗
2015-6-12
4
2015-6-12
5
暴露分级
无受伤 无出血
出血
讨论： 犬或猫划伤或咬伤后挤压出血、 冲洗时才出血如何暴露等级划分
2015-6-12 6
二级、三级暴露区别
为什么出血就是三级呢？
暴露分级的重要性
1
分级
• 暴露后处置流 程的重要环节
浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内
2015-6-12
39
被动免疫制剂的注射注意事项（五）
手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润
过量液体而使血液循环受损，引起缺血。
当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂
时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌
肉。
2015-6-12
40
被动免疫制剂的注射注意事项（六）
年份
高流行区
低流行区
3、我国犬只免疫合格率极低
免疫率
70.00% 80.00%
58.62% 46.07%
免疫合格率
74.62%
60.00%
50.00% 40.00% 30.00% 20.00%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 单联
2 • 误诊
• 暴露后处置的依据
3• 规范处置的佐证
2015-6-12 8
二、暴露后处置的必要性
2015-6-12
9
1、全国报告发病数及波及县区数 2000~2012
下降57%
与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显
2、高、低流行区报告发病数
2006~2012
伤口处理不彻底
18/46
15/46
2/46
20/46
首针注射用脑组织疫苗
免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿病） 疫苗臀部注射 角膜移植
2/46
1/46 1/46 1/46
Haupt W, Rabien-risk of exposure and current trends in prevention 2015-6-12 of human cases. Vaccine , 1999,17:1742-1749
病毒从中枢神经向各器官扩散
2015-6-12
15
2015-6-12
16
人得狂犬病前提
有狂犬病病毒污染；一定有一个从量
变到质变过程
• 足够毒力的病毒污染
机体对狂犬病没有足够抵抗力
• 机体免疫水平低
2015-6-12 17
暴露后处理的目的
最大限度降
？
尽快提高机 体免疫能力
低伤口内病 毒含量
处理越早 风险越小
25
源自中国CDC培训教材
暴露后免疫失败分析
伤口未处理或未及时处理
没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下
通常情况下，免疫失败的绝大部分 原因是由于暴露后免疫处理不当。
基于犬只免疫水平（低于20%） 基于狂犬病的发病周期（最短1-2周） 基于狂苗1-2周的保护空白（1-2周） 基于狂免直接中和病毒数量的作用
40%
数据源自《样本门诊调研报告》
2015-6-12
救人一命，胜造 七级浮屠
积德行善之大举！
56
你我共参与 让狂犬病成为历史!
河北-张家口 2014年9月18日