教学药历-1支气管哮喘合并肺部感染

教学药历

建立日期：2018年03月19日建立人：张丽娜

姓名性别男出生日期年月日住院号

住院时间2018年03月日出院时间2018年03月日

籍贯北京市民族汉工作单位

家庭电话

联系地址北京市丰台区

手机号无

身高(cm)170体重(kg)60体重指数20.76

血型未查血压mmHg130/80体表面积 1.77

不良嗜好（烟、酒、

无吸烟、饮酒不良嗜好

药物依赖）

主诉和现病史：

主诉：间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，加重10天。

现病史：5年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日1-2口，不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断“支气管扩张症合并肺部感染”，给予沐舒坦、复方鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体治疗不祥，症状好转，后间断发作，秋冬季节加重。10天前，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日10口左右，就诊于我院门诊，血象较高，以中性粒细胞升高为主，血沉、超敏C反应蛋白较高。胸部CT提示：右肺下叶支气管扩张伴感染可能大，给予盐酸莫西沙星片400mg，po，Qd；复方鲜竹沥20mL，po，Tid；云南白药胶囊0.25 g，po，Tid。为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见明显变化。

诊断为：支气管扩张症合并肺部感染。

入院查体：T36.6℃，P70次/分，R22次/分，BP122/80mmHg，神志清楚、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

门诊化验：2018.02.27门诊血常规WBC11.27×109/L、NE8.4×109/L、HGB108g/L、PLT228×109/L、ESR50mm/h、hs-CRP17mg/L，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。胸部CT：右肺下叶支气管扩张伴感染可能大，双肺多发磨玻璃密度灶，考虑感染可能大，右肺上叶气肿、右肺上叶陈旧病变。

入院后相关实验室检查：

2018.03.09网织红细胞计数+全血细胞五分类：WBC11.2×109/L、RBC3.88×1012/L、HGB110g/L、PLT252×109/L、NE8.5×109/L、MO0.7×109/L、RET103.10×109/L；

2018.03.09血沉：ESR65mm/h；

2018.03.09心肌损伤及心功能2+血糖1+肝2+离子1+肾1：ALT14IU/L、AST25IU/L、ALB39.8g/L、CREA70.30μmol/L、eGFR95.975ml/min/1.73㎡、GLU4.53mmol/L、CA2.17mmol/L、P0.94mmol/L、CTNI0.005ng/ml、BNP149.00pg/ml、hs-CRP10.72mg/L、A/G0.86；

2018.03.09出凝血功能筛查1：PT12.10秒。

既往病史：1、高血压30年

2、脑出血史11年

既往用药史：硝苯地平控释片30mg，po，Qd

家族史：

适龄结婚，配偶及子女体健；

否认家族遗传病史及类似疾病史。

伴发疾病与用药情况：

高血压病30年，规律服用拜新同30mg，po，Qd，血压控制可。脑出血史11年，右侧肢体运动感觉减弱，未服用药物。

过敏史：否认药物、食物及其他特殊物品过敏史。

药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。

入院诊断：1、支气管扩张症合并肺部感染

2、高血压病3级很高危

3、脑出血后

出院诊断：1、支气管扩张症合并肺部感染

2、高血压病3级很高危

3、脑出血后

初始治疗方案分析：

初始治疗方案

药品剂量给药途径及频次起止时间

盐酸莫西沙星片400mg po，Qd03.09-03.14

盐酸氨溴索片30mg po，Tid03.09-03.20

乙酰半胱氨酸片0.6g po，Qd03.09-03.20

复方鲜竹沥液20mL po，Tid03.09-03.20

云南白药胶囊0.25g po，Tid03.09-03.13

硝苯地平控释片30mg po，Qd03.09-03.20

阿托伐他汀钙片20mg po，Qn03.09-03.13

复合维生素B片1片po，Tid03.09-03.20

维生素C片0.1g po，Qd03.09-03.20

初始治疗方案分析：

患者男性，62岁，既往有高血压病；脑出血；支气管扩张症合并肺部感染。《成人支气管扩张症诊治专家共识（2012年）》中指出支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。其治疗包括：物理治疗、抗菌药物治疗、咯血治疗、非抗菌药物治疗及手术及并发症处理。患者入院完善检查后，给予了抗感染、祛痰、化瘀止血、抗高血压等对症治疗，针对初始治疗方案，具体分析如下：

1.抗感染治疗

患者自述在家人感冒后被传染，遂出现咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咳血症状，临床诊断为“支气管扩张症合并肺部感染”。《成人支气管扩张症诊治专家共识（2012年）》中指出支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咳血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。共识还指出急性加重期初始经验治疗应针对定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素[⑴近期住院；⑵频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；⑶重度气流阻塞（FEV1＜30%）；⑷口服糖皮质激素（最近2周每日口服