工伤鉴定申请表格式

合集下载

工伤鉴定申请表

工伤鉴定申请表
工伤鉴定是指由员工、单位或者社会组织向劳动行政部门或者司法机关申请工伤鉴定，对于因工作原因导致的事故或疾病，经过相关部门的鉴定认定为工伤，并进行相应的赔偿。

工伤鉴定申请表是工伤鉴定程序中的重要文件，下面提供一份的工伤鉴定申请表供参考。

工伤鉴定申请表
申请人信息
姓名：___________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号码：___________
联系电话：_____________
所在单位：_______________
工伤事故或疾病信息
时间：________________
地点：________________
工种：________________
工作任务：_________________
事故、疾病的情况描述：
_________________________
_________________________
_________________________
申请理由
1.申请人认为事故、疾病与工作有关，请求对其进行工伤鉴定。

2.申请人已经向单位报告，但未得到满意的答复。

3.申请人为防止权益受损，请求尽快进行工伤鉴定。

鉴定机关建议
1.鉴定机关认为该申请符合工伤鉴定条件，建议进行工伤鉴定。

2.鉴定机关认为该申请未符合工伤鉴定条件，建议进行劳动争议调解或者经济赔偿协商。

申请人声明
申请人声明所提供申请信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_______________
日期：_______________。

[格式文本]工伤认定申请表

附件1编号：地市（县）认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表申请人（或建筑项目名称）：受伤害职工：申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤职工劳动能力鉴定申请表样表(正反打印) - 副本

临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表临沂市劳动能力鉴定委员会制您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《劳动能力鉴定申请表》。

2、《认定工伤决定书》(内部获取)。

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。

4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。

2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。

3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件。

认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。

三、注意事项：1、请于治疗结束不再发生治疗费用后申请劳动能力鉴定，行内固定治疗的请取出内固定物后再申请劳动能力鉴定，内固定物无需或不能取出的申请人提交情况说明即可。

2、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

3、申报时间：即时受理。

4、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

工伤鉴定申请表格式（通用23篇）

工伤鉴定申请表格式（通用23篇）工伤鉴定申请表格式篇1以下就是工伤鉴定申请表格式工伤等级鉴定申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。

联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__________县(市)劳动和社会保障局附：_________________相关证据材料申请人(签字)：______________________________年__________月__________日工伤鉴定申请表格式篇2申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。

工伤鉴定申请表

工伤鉴定申请表工伤鉴定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联络：填表日期：年月日填表说明1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。

如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，那么填本人;如为直系亲属，那么填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织那么填写工会;如为用工单位那么填写单位。

4，伤害部位一栏填写受伤的详细部位;如为相关疾病，填写疾病名称。

5，诊断时间一栏。

职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不添。

7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码家庭详细住址职业，工种或工作岗位入厂时间年月日工作单位单位工伤保险参保日期年月日职工工伤保险参保日期年月日申请认定工伤或视同工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤□重伤□死亡□接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：年月日申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联络：填表日期：职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联络职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述(可附页)：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：【扩展阅读篇】1. [ment]∶评论的话2.[expository notes]∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的'讲解和带解释性的注,但无评语 3 对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。

工伤认定申请表

工伤认定申请表尊敬的有关部门：我是某公司员工XXX，因在工作过程中发生了一起工伤事故，特向贵部门提出工伤认定申请。

现将相关事故经过和伤情情况详细描述如下：1. 事故经过工伤事故发生于XXXX年XX月XX日，地点位于某公司生产车间的机械作业区。

当时我正在进行机械操作，突然机械设备发生故障，导致机械部件突然脱离并砸向我的左手。

2. 伤情描述工伤事故发生后，我立即感到剧痛，并出现明显的外伤症状，左手手指及手腕出现明显肿胀、瘀伤。

我立即向现场负责人报告并得到了及时的救治与处理。

3. 医院诊断和治疗基于伤情的严重性，我被送往某医院进行进一步的医疗检查和治疗。

经过医生的仔细检查，确诊为左手掌指骨折和软组织挫伤。

医生立即采取了相应的治疗措施，对我进行了手指皮肤缝合和固定处理。

4. 工伤认定申请鉴于以上事实，我现向贵部门正式提出工伤认定申请，请求贵部门能认定此次事故为工伤，以便我能够享受到相应的工伤待遇和保障。

5. 附加材料为了证明事故的真实性和我的伤情程度，我特别提供以下附加材料供贵部门参考：- 医院出具的诊断证明和病历记录；- 相关事故现场照片和证人证言；- 其他相关的医疗收据和报销凭证。

6. 联系方式为了贵部门及时与我取得联系并进行工伤认定的相关事宜，我在此提供我的联系方式如下：- 姓名：XXX- 电话：XXX- 邮箱：XXX希望贵部门能尽快受理我的工伤认定申请，并进行相关的调查和审核。

我相信贵部门将依据相关法律法规，公正地认定事故的性质，并给予我应有的工伤待遇。

谢谢贵部门的关注与支持！此致敬礼XXX。

普通工伤申请表

普通工伤申请表尊敬的XXX先生/女士：我是XXX公司的一名员工，因在工作期间发生了工伤事件，根据公司规定，我特此向您申请普通工伤。

以下是我填写的普通工伤申请表，请您审阅。

普通工伤申请表个人基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX身份证号码：XXX 公司：XXX 部门：XXX职位：XXX 在职时长：XXX 工号：XXX受伤日期：XXX 受伤时间：XXX 受伤地点：XXX工伤事件经过：XXX伤情描述：我在XXX日期的XXX时间，在XXX地点，进行了XXX工作。

因XXX事故，我导致以下伤情：1. 伤势：XXX2. 伤害部位：XXX3. 医院诊断：XXX事故原因：XXX事件的发生原因是由于XXX导致的。

报告时间：我在发生事故后的第一时间，将情况报告给了我的直接上级，并立即进行了相关的急救措施。

之后，我在XXX日期的XXX时间，向公司人事部门提交了书面报告，并附上医院的相关诊断报告。

医疗过程：事故发生后，我立即前往XXX医院就诊，并进行了相应的治疗。

截至目前，我已经进行了XXX次的治疗，并且还需继续接受医院的治疗。

经济损失：由于工伤事故的发生，我需要进行一系列的治疗。

在这个过程中，我不得不请假，导致了一定的经济损失。

目前，我已经花费了XXX元用于医疗费用。

我特此申请公司按照相关法律法规给予我普通工伤待遇，包括：1. 继续享受基本工资；2. 继续支付我医疗费用的报销；3. 继续支付我伤残津贴。

我保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

感谢您对我的申请表的审阅，如果还有其他需要补充的信息，敬请告知。

此致XXX备注：请将此申请表及相关资料交由公司人事部门处理。

工伤认定申请表(A4版)

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤职工劳动能力鉴定申请表

□复查鉴定
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个月
(自年月日至年月日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月日
申请单位签字(盖章):
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮编：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮编：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定非法用工及童工

工伤认定申请表（精选30篇）

工伤认定申请表（精选30篇）工伤认定申请表篇1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本
编号：
工伤认定申请表
申请人单位：XXXXX公司单位盖章或XX个人
填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚;
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章;
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位或工种类别;
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位;
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的,按初诊时间填写;
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写;不是职业病的不填;
7.
程度;
1
2
3
的,
4
5提交有效证明；
6
8. ;
9.
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见;。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。

公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。

用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。

如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。

2.如有附加证据，请在本申请表后附上。

3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。

4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。

5.请保留一份申请表副本作为备案。

填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。

2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。

3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。

4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。

5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。

6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。

7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。

8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。

9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本
工伤鉴定申请表（范本）
申请人：
被申请人：
XX市动物卫生监督所，地址：XX市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：
申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。

5厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XX市第一人民医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。

后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向XX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年月日。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本工伤鉴定申请表
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称：
岗位或职务：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工伤事故基本情况
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤发生原因及经过描述：
伤情描述
请填写受伤部位、伤势程度等详细信息：
就医情况
1. 就医时间：
2. 就医医院：
3. 诊断结果：
申请理由
请简要说明申请工伤鉴定的理由：
其他附件
请提供以下附件：
1. 事故发生地点照片或视频证据；
2. 医院出具的诊断证明；
3. 相关医疗费用收据或报销凭证；
4. 其他能证明工伤事实的材料。

陈述和承诺
1. 本人对所填写的申请表中所有内容的真实性负责；
2. 本人同意工伤鉴定机构对本次工伤事故进行调查和鉴定，并提供相关证据；
3. 如有虚假陈述或提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人应如实填写申请表中所有内容，并提供相关证明材料；
2. 申请人应确保所提供的材料真实、准确，如因提供虚假材料而导致工伤鉴定结果不准确或不成立，将承担相应法律责任；
3. 申请人可以在送达申请表及相关材料后，随时向工伤鉴定机构提供补充材料或信息。

工伤伤残鉴定申请表格式

工伤伤残鉴定申请表格式劳动能力鉴定委员会：本人是 (用工单位)的员工，身份证号码：。

于年日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)。

日单位意见单位盖章。

工伤伤残鉴定需要鉴定人提交一份工伤伤残鉴定申请表。

申请表需要包含工伤伤残鉴定的有关具体事项和细节。

工伤伤残鉴定申请表的格式也是有具体的要求的。

下面小编为您整理有关内容供您参考。

▲工伤伤残鉴定申请书范文xx 劳动能力鉴定委员会：本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。

于x 年 x 月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxxx 年 x 月 x 日单位意见：xxx单位盖章：x 年 x 月 x 日▲知识延伸：工伤伤残等级鉴定申请须知▲一、申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。

委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。

▲二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的，关于工伤鉴定的程序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是你需要掌握的内容。

具体的内容在网站的法律知识栏目都有涉及，详情请访问网站的法律知识栏目。

工伤鉴定怎么鉴定？工伤职工做工伤鉴定多少钱工伤鉴定流程怎么走。