健康保险与健康管理参考PPT
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6
社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企 业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在 遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等 社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使 他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。
包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、 工伤保险和生育保险。
7
一、健康保险概述
国务院于1998年12月14日颁布了《国务院 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原 则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职 工医疗保险制度改革。
以寿险公司为主的健康保险市场格局。
21
二、健康保险的历史
(四)专业经营阶段（2004-至今）
人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑 健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公 司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经 营主体共同经营健康保险的格局。
(一)萌芽阶段（1982-1994年）
险种主要是简易人身保险、养老年金保险 和团体人身意外伤害保险。
需求不大、供给有限、产品简单。
19
二、健康保险的历史
(二)初步发展阶段（1994-1998年）
有效需求提高、健康保险的核保、理赔技 术较弱、出现重大疾病保险产品。
20
二、健康保险的历史
(三)快速发展阶段（1998-2004年）
10
疾病保险
指以疾病为给付保险金条件的保险，疾 病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病 后，立即一次性支付保险金额。
11
疾病保险的基本特点：
(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险 种，它不必附加于其他某个险种之上。 (2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等 待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被 保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收 人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生 效。
公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题 – 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行 政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退 休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的 革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制 度。
24
劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工， 医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取， 一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免 费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
授课教师：王丽芝
1
学习要点
掌握健康保险的概念与分类 掌握健康保险的发展历史和现状 了解我国社会保障制度的历史发展和变革
掌握健康保险行业中健康管理的定义 想一想中国为什么需要健康管理 了解我国健康管理的现状
2
一、健康保险概述
（一）健康保险含义
健康保险是人身保险的一种，是以人的身体 为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤 害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种 保险。
15
长期护理保险
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照 顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的 医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护 理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式 看护和家中看护四个等级，
典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活 动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。
9
医疗保险的主要类型： （1）普通医疗保险
其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。 （2）住院保险
住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院 期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。 （3）手术保险
这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这 种保单一般是负担所有手术费用。 （4）综合医疗保险。
3
一、健康保险概述
（二）健康保险的好处
用别人的钱治病 弥补社会保险的不足 银行存款可做其他投资 不会给家里增加经济负担
4
一、健康保险概述
（三）健康保险的特点
承保条件严格 赔付不易预测性 医疗费用分担方法多样
5
一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照组织性质不同分类 – 社会健康保险 – 商业健康保险
（四）健康保险的分类
按照保险责任，分为： – 医疗保险 – 疾病保险 – 收入保障保险 – 长期护理保险
8
医疗保险
医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金 条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是 健康保险的主要内容之一。
医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务 的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药 费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、 各种检查费用等。
12
(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度 较高。 (4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一 次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通 常设有宽限期条款。 (5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交 付，也可以一次交清。
13
ຫໍສະໝຸດ Baidu 重大疾病保险
重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾 病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、 脑中风、尿毒症、严重烧伤等。
22
三、中国医疗保障制度
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民 因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健 康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗 费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。
23
（一）中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及 其他精神疾患包括在内。
16
一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照核保标准不同分类 简单健康保险 次标准体健康保险 特殊疾病健康保险
17
一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照投保方式不同分类 个人健康保险 团体健康保险
18
二、健康保险的历史
14
收入保障保险
收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减 少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病 或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入 或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一 种健康保险。 一般可分为两种：
–一种是补偿因伤害而致残废的收入损失； –另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。
社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企 业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在 遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等 社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使 他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。
包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、 工伤保险和生育保险。
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一、健康保险概述
国务院于1998年12月14日颁布了《国务院 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原 则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职 工医疗保险制度改革。
以寿险公司为主的健康保险市场格局。
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二、健康保险的历史
(四)专业经营阶段（2004-至今）
人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑 健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公 司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经 营主体共同经营健康保险的格局。
(一)萌芽阶段（1982-1994年）
险种主要是简易人身保险、养老年金保险 和团体人身意外伤害保险。
需求不大、供给有限、产品简单。
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二、健康保险的历史
(二)初步发展阶段（1994-1998年）
有效需求提高、健康保险的核保、理赔技 术较弱、出现重大疾病保险产品。
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二、健康保险的历史
(三)快速发展阶段（1998-2004年）
10
疾病保险
指以疾病为给付保险金条件的保险，疾 病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病 后，立即一次性支付保险金额。
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疾病保险的基本特点：
(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险 种，它不必附加于其他某个险种之上。 (2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等 待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被 保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收 人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生 效。
公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题 – 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行 政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退 休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的 革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制 度。
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劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工， 医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取， 一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免 费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
授课教师：王丽芝
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学习要点
掌握健康保险的概念与分类 掌握健康保险的发展历史和现状 了解我国社会保障制度的历史发展和变革
掌握健康保险行业中健康管理的定义 想一想中国为什么需要健康管理 了解我国健康管理的现状
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一、健康保险概述
（一）健康保险含义
健康保险是人身保险的一种，是以人的身体 为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤 害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种 保险。
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长期护理保险
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照 顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的 医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护 理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式 看护和家中看护四个等级，
典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活 动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。
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医疗保险的主要类型： （1）普通医疗保险
其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。 （2）住院保险
住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院 期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。 （3）手术保险
这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这 种保单一般是负担所有手术费用。 （4）综合医疗保险。
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一、健康保险概述
（二）健康保险的好处
用别人的钱治病 弥补社会保险的不足 银行存款可做其他投资 不会给家里增加经济负担
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一、健康保险概述
（三）健康保险的特点
承保条件严格 赔付不易预测性 医疗费用分担方法多样
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照组织性质不同分类 – 社会健康保险 – 商业健康保险
（四）健康保险的分类
按照保险责任，分为： – 医疗保险 – 疾病保险 – 收入保障保险 – 长期护理保险
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医疗保险
医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金 条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是 健康保险的主要内容之一。
医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务 的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药 费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、 各种检查费用等。
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(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度 较高。 (4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一 次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通 常设有宽限期条款。 (5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交 付，也可以一次交清。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu 重大疾病保险
重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾 病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、 脑中风、尿毒症、严重烧伤等。
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三、中国医疗保障制度
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民 因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健 康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗 费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。
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（一）中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及 其他精神疾患包括在内。
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照核保标准不同分类 简单健康保险 次标准体健康保险 特殊疾病健康保险
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照投保方式不同分类 个人健康保险 团体健康保险
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二、健康保险的历史
14
收入保障保险
收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减 少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病 或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入 或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一 种健康保险。 一般可分为两种：
–一种是补偿因伤害而致残废的收入损失； –另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。