1例慢性胰腺炎患者的病例讨论

予羟乙基淀粉时，患者血淀粉酶浓度将升高，可能干扰胰腺炎的
诊断，因此应在给药前测定血淀粉酶
5、对于慢性胰腺炎患者应进行哪些出院教育？
一、疾病教育

慢性胰腺炎是由于各种原因导致的胰腺局部、节段性或弥漫性的
慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能的不可逆损害

临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、 黄疸、腹部包块和糖尿病
者抑酸及抗胰酶治疗（具体不详），效果欠佳
今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性胰腺炎？”收
现病史
入。自发病以来，精神尚可，食欲差，睡眠一般，大小便 正常，体重无明显变化
否认肝炎等传染病史，自诉“胰腺炎发作史“2次，否 流行病学史 认“高血压”等病史，否认外伤史，否认手术史，否认 输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详

2、关注患者炎症性指标，以指导抗菌药物的使用
初始药物治疗方案监护计划

3、关注患者用药后有无明显不良反应 注意患者是否出现头孢美唑主要的不良反应：包括ALT、AST 升高、皮疹、恶心及呕吐等

静脉补钾时要控制滴速，以免出现静脉刺激症状

极个别患者在使用含羟乙基淀粉的药品时，可能发生过敏样反
应，初始的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察病人，如发生不 可耐受的反应，应立即停药，并给予适当的治疗处理，另外，给
疑问：患者仅为轻症，血压、肝肾功能均基本正常、无严重感染
指征，是否有扩容的必要？

慢性胰腺炎是各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾 病，所以急性发病时抑制胰腺分泌和活性极为重要，主要的药物有生 长抑素及其类似物、加贝酯、PPIs等，经常需联合使用

该患者采用生长抑素3mg 12h持续静脉泵入的方案 生长抑素可减少 胰腺的内分泌和外分泌，还可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌。 同时兰索拉唑为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂，通过特异性的靶向 作用机制减少胃酸分泌，减少胃酸刺激，间接抑制胰腺的分泌
流行病学史 个人史 婚育史
病前3周否认类似患者接触史，否认水痘病史，无输 血及血制品史 生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫 水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无有害 粉尘吸入史，无饮酒史，无吸烟史，无冶游史 未婚未育
家族史
父母均体健，家族中无传染病及遗传病史
体格检查
患者入院时生命体征
对于慢性胰腺炎 患者应进行哪些 出院教育？
1、该患者慢性胰腺炎的诊断依据和临床分型各是什么？
2012 年《慢性胰腺炎诊治指南》
慢性胰腺炎主要诊断依据为：
（1）典型的临床表现(反复发作上腹痛或急性胰腺炎等)
（2）影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等 （3）病理学有特征性改变 （4）有胰腺外分泌功能不全表现 具备（2）或（3）可确诊；具备（1）+（4）为拟诊
i.v.gtt
羟乙基淀粉氯化钠注射液15g
禁食、水
i.v.gtt
治疗经过（D2）
患者查体同前，诉上腹部不适较前减轻
血淀粉酶258U/L↑ TBIL23.7umol/L↑ DBIL8.5mmol/L↑ Glu9.5mmol/L↑
生化全项
尿淀粉酶
8411U/L↑
治疗经过（D3-D6）
患者一般情况可，未诉明显不适 查体：无发热，神志清，精神好，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，腹软，无压痛、反跳痛

常规禁食

脏器功能的维护
①早期液体复苏 ②主要脏器的功能支持

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持

内镜和外科手术治疗
急性胰腺炎的治疗
患者的初始治疗方案主要有以下两个方面： 一、禁食、水 二、支持治疗 三、抑制胰腺外分泌

患者食欲差，入院后给予禁食、水，营养支持治疗对于急性发作
时高代谢高消耗状态而言是十分重要的基础治疗。一般需要均衡
慢性胰腺炎与糖尿病.中国实用外科杂志，1997，17(4):204-205
② 药物方面

患者入院后给予高能量液体输入，共计葡萄糖130g 注射用生长抑素对胰岛素和胰高血糖素的分泌也有抑制作用 因此，患者血糖升高尚不能除外药物的因素

4、评价该患者初始治疗方案的合理性（支持治疗、抑酶 治疗），相应的药学监护计划有哪些？
二、抑制胰腺外分泌 综上，患者初始治疗方案基本合理，羟乙基淀粉氯化钠注射液选用不
适宜

1、监护患者消化道症状进展和用药后改善情况，包括
腹痛的部位、程度；恶心、呕吐等症状，生命体征等。 完善三大常规检查，肝肾功，电解质，血脂、血糖、
血压、凝血功能及心电图、腹部B超、CT等检查。关注
患者血、尿淀粉酶的变化

急性发作期的治疗：治疗原则同急性胰腺炎
急性胰腺炎诊治指南：对于非胆源性胰腺炎不推荐预防使用抗
生素，胆源性或伴有感染的中重度胰腺炎应常规使用抗生素

胰腺炎严重程度Balthazar CT分级分为A-E级


A级：胰腺及胰周脂肪显示正常
B级：胰腺局限性或弥漫性增大（包括轮廓不清、密度不均、胰内灶性积液、 胰体不均匀强化，胰周无渗出等）
并坚持不懈

2.如遇急性发作，要及时到医院就诊，并按急性胰腺炎作进一步处理。 如无急性发作也定期到医院检查


3.有伴糖尿病者应根据医嘱控制饮食，并在医师指导下应用降糖药物
4.有腹泻者应采用高糖、高蛋白、低脂肪饮食，或加用胰酶片等药物， 不要滥用抗菌药物

二、生活注意 的康复
5.如有胆道疾病要积极治疗，必要时作外科手术治疗，以利胰腺疾病

一般的CP只有局灶性小叶周围纤维化，胰岛的结构和分布无
大变化。但在进展性CP，腺泡实质广泛被结缔组织所代替，胰岛 有数量明显减少和质量改变时才会发生DM。开始是胰岛周围纤维 化，血供受损，回流障碍，胰岛被“封闭”,此时内分泌细胞虽然 尚未出现器质性变化，但功能已受损，分泌颗粒减少，释放至血
循环的激素量受到影响，导致患者血糖升高
N0.538
PLT221×109/L
检查 回报
DBIL8.8mmol/L↑ ALT29U/L
AST45U/L↑
GGT10U/L↓ TBA16umol/L↑
尿淀粉酶
69U/L
淀粉酶60U/L
出院日期：2014-08-14
尿
血
主要治疗药物
日期 药物 20AA氨基酸 15%KCl 12种复合维生素 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13
T 36.6℃
P 53次/分
R 18次/分
BP 114/72mmHg
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下 出血点，无皮下结节，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结
无肿大及压痛。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见肠形及蠕
动波。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，全腹未触及包块
辅助检查
PA76.8% PT13.0s 血常规 凝血 功能 肝功能 未见明显异常 胸片

慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响，常见的原因是酒精过量 和胆系疾病(主要是胆石)，其他的原因尚有：创伤与手术，代谢障 碍，营养障碍，遗传因素，内分泌异常等

慢性胰腺炎治疗所追求的目标是：消除病因、控制症状、改善胰 腺功能、治疗并发症和提高生活质量等，积极治疗和缓解症状，
但不易根治

1.慢性胰腺炎病程迁延，病人应树立战胜疾病信心，要积极配合治疗，
500ml 1支 200IU 6u 10ml
10%GS 50%GS VC 胰岛素 15%KCL
500ml 60ml 2g 16u 10ml
i.v.gtt
0.9%氯化钠注射液 注射用生长抑素 0.9%氯化钠注射液 注射用兰索拉唑 0.9%氯化钠注射液 注射用头孢美唑钠
48ml 持续静脉泵入 4ml/h 3mg 100ml 30mg 100ml 1g i.v.gtt
WBC8.28×109/L LYM0.11↓ N0.82↑
淀粉酶541U/L↑
TBIL24.4umol/L↑
DBIL8.1mmol/L↑
初步诊断
腹痛原因待查 慢性胰腺炎？
治疗经过（D1）
复方氨基酸（20AA）50g 15%KCL 10ml
初 始 治 疗 药 物
i.v.gtt
i.v.gtt
10%GS 12种复合维生素 复合辅酶 胰岛素 15%KCL
2005年指南： （1）为基本诊断条件，（1）+（3）可以确诊，（1）+（2）可以基本 确诊，（1）+（4）为疑似病人
该患者慢性胰腺炎的诊断依据主要有：

病史：“胰腺炎发作史”2次 体格检查：上腹部压痛

实验室检查：血淀粉酶541U/L（20-88U/L）
尿淀粉酶8411U/L（42-321U/L）
补充人体所需的各种氨基酸、维生素和电解质等

给予50%葡萄糖注射液、12种复合维生素和复方氨基酸注射液 20AA能够满足患者日常所需的能量、多种维生素和氨基酸

由于人体对钾的代谢有“多吃多排，少吃少排，不吃也排”的特 点，因此给予患者氯化钾注射液补充因禁食而可能导致的血钾降 低，并且可以避免因高浓度葡萄糖的摄入造成的低血钾

6.必须禁酒，以免进一步损伤胰腺功能
饮酒和吃高脂肪的食物是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的
重要原因
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7.富营养，食勿饱 吃七、八分饱即可。饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸 收。盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿，故以淡食为好。蔬菜 可多吃青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止 增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重 胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果
复合辅酶 50%GS
维生素C 生长抑素 兰索拉唑 头孢美唑 羟乙基淀粉NaCl
该患者慢性胰腺 炎的诊断依据和 临床分型各是什 么？
请评价该患者抗 生素使用的合理 性
8月8日报告患 者血糖 9.5mmol/L， 试分析其可能原 因
讨
评价该患者初始 治疗方案的合理 论 性（支持治疗、 抑酶治疗），相 应的药学监护计 划有哪些？
D6：半流质饮食，停用营养支持药物
治疗经过（D3-D6）
血淀粉酶（U/L）
119
125
67
72
心电图示窦性心动过缓
B超示肝回声增粗、胆囊壁毛糙
胰腺形态大小尚可，回声尚均匀 CT示1、肝脏未见明显异常 2、脾稍大
治疗经过（D7）
血常规
HGB151g/L WBC4.32×109/L
肝功能
TBIL24.7umol/L↑

推荐方案： ①碳青霉烯类
②青霉素+β一内酰胺酶抑制剂
③第三代头孢菌素+抗厌氧菌 ④喹诺酮+抗厌氧菌 疗程为7～14 d 头孢美唑抗菌作用相当于第二代头孢菌素+抗厌氧菌，对阴性菌 的覆盖有限 综上，该患者的抗感染治疗方案不合理
3、8月8日报告患者血糖9.5mmol/L，试分析其可能原因
① 疾 病 方 面
1例慢性胰腺炎患者的病例讨论
临床药学室
性别：男
年龄：21岁
身高：176cm
BMI：21.62Kg/m2
体重：67kg
主诉：上腹部疼痛不适2天 入院日期：2014-08-07
基本情况
患者于2014年8月5日无明显诱因自觉上腹部疼痛不适，
无其他部位放射痛，无发热、寒战，伴恶心，无呕吐，无 呕血、黑便。于当地医院就诊，考虑慢性胰腺炎，给予患
一、支持治疗

注射用复合辅酶含有多种生物活性物质，都是人体内乙酰化反应、
氧化还原反应、转甲基反应和能量代谢的重要酶的辅酶，参与调
控和保证机体代谢全过程的顺利进行，维持或恢复细胞的正常功 能，能够保证患者的正常生理活动


大剂量维生素C的抗氧化作用也能改善患者的疼痛症状
给予羟乙基淀粉氯化钠注射液扩充血容量

胰岛内主要含有4种细胞， A细胞分泌高血糖素，B细胞分泌胰岛素， D细胞分泌生长抑素， PP细胞分泌胰多肽。由于胰腺在胚胎时发生于前肠的背基和腹基两部分，背基演变为胰体、 胰尾和大部分胰头，腹基演变为靠近十二指肠曲的一部分胰头
由以上的分布情况可以了解到CP时受影响最大的是B细胞，其次是 A细胞，由于炎症的发生在胰腺各部并不均匀，其破坏的程度也不 一致
2、评价该患者抗生素使用的合理性

CP的致病因素较多，且常常是多因素作用的结果。酗酒是主要
的因素之一，在两方国家占60％以上，在我国约占35％。其他致
病因素包括高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手 术、自身免疫病、基因突变或缺失等。20％～30％患者的致病因 素不明确。因此，引起胰腺炎最主要的原因是非感染因素

C级：胰腺增大，炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊、呈网状或条索状水
肿或脂肪层消失

D级：除上述表现外，有1个间隙积液


E级：胰周有2个或多个间隙积液，胰内或胰周有气泡出现，脓肿形成
A-C：轻症；D、E：重症 ABX指南：轻症胰腺炎无需抗生素预防治疗，可导致耐药及念珠菌感染
胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌