黑热病个案调查表

黑热病个案调查表

病例编码

1.一般情况

1.1姓名家长姓名

1.2性别（1）男（2）女

1.3年龄（岁）

1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会

1.5家中狗数只

1.5.1患病狗数只

1.5.2死亡狗数只

1.6外出史

1.6.1 省市县乡镇或街道村或居委会

1.6.2外出时间年

1.7发病日期年月日

1.8突然发病（1）是（2）否

2.主要症状

2.1发热（1）定期性（2）连续性（3）不规则性

2.2寒战（1）有（2）无

2.3出汗（1）有（2）无

2.4脾肿发现日期天

2.5体重减轻（1）有（2）无

2.6体力衰退（1）有（2）无

2.7头痛（1）有（2）无

2.8夜盲（1）有（2）无

2.9鼻出血（1）有（2）无

2.10齿龈出血（1）有（2）无

2.11气喘（1）有（2）无

2.12咳嗽（1）有（2）无

2.13血痰（1）有（2）无

2.14嘶哑（1）有（2）无

2.15心悸（1）有（2）无

2.16腹痛（1）有（2）无

2.17食欲不振（1）有（2）无

2.18痢疾（1）有（2）无

2.19月经开始年龄

2.20月经闭止年龄

3.主要体征

3.1体温℃

3.2脉搏次／分钟

3.3呼吸次／分钟

3.4血压 / mmHg

3.5营养（1）良（2）中（3）差（4）极差

3.6体重 kg

3.7消瘦（1）有（2）无

3.8贫血（1）有（2）无

3.9发育迟缓（1）有（2）无

3.10淤斑（1）有（2）无

3.11皮肤色素沉着（1）有（2）无

3.12皮肤病（1）有（2）无

3.13黄疸（1）有（2）无

3.14水肿（1）有（2）无

3.15淋巴结胂大（1）有（2）无

3.16扁桃腺肿大（1）有（2）无

3.17舌苔（1）有（2）无

3.18腔溃疡（1）有（2）无

3.19走马疳（1）有（2）无

3.20心率次／分钟

3.21心律（1）齐（2）不齐

3.22心脏杂音（1）有（2）无

3.23肺（1）杂音（2）正常

3.24腹围 cm

3.25腹水（1）有（2）无

3.26脾肋下 cm

3.27肝肋下 cm

4.实验室检查

4.1红细胞计数×1012／L

4.2白细胞计数×109／L

4.3血白细胞及分类

4.3.1中性粒细胞

4.3.2嗜酸性粒细胞

4.3.3嗜碱性粒细胞

4.3.4淋巴细胞

4.4血红蛋白 g／L

4.5白蛋白/球蛋白（1）正常（2）倒置

4.6球蛋白沉淀试验（1）阳性（2）阴性

4.7醛凝试验（1）阳性（2）阴性

4.8间接血凝试验

4.9 IFAT

4.10 ELISA

4.11骨髓穿剌（1）阳性（2）阴性

4.12淋巴结穿刺（1）阳性（2）阴性

4.13脾穿刺（1）阳性（2）阴性

4.14肝穿刺（1）陌性（2）阴性

4.15培荞阳性（1）尿（2）粪便（3）痰

4.16治疗药物（1）葡萄糖酸锑钠（2）芳香双脒剂

5.流行病学调查

5.1外出史（1）有（2）无

去过何地

在该地有无下列活动

5.1.1野外作业（1）有（2）无

5.1.2野外捕猎（1）有（2）无

5.2野生动物接触史（1）有（2）无

接触过何种动物

5.3是否输过血（1）有（2）无

6.小结

调查者单位调查者

审耷者调查时间年月日