XX医院病历输血质量质控表

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输血科202X年(X)月输血全过程质量管理分析报告

XX医院输血科(X）月份输血全过程质量管理分析报告一、监测目的评估输血全过程的安全性、有效性和合理性，落实对血液存储环境、输血器械、输血耗材等的质量监控及管理，发现潜在问题，持续改进输血管理质量。

二、监测时间范围202X 年 X月 1 日至 202X年X月 31 日三、监测对象在此期间接受输血治疗的患者XX人次四、监测项目五、监测方法1.查阅输血病历和记录2.访谈医护人员XX次3.统计分析输血相关数据六、监测结果本月接受输血治疗的患者总共XX人次，无自体输血，大量用血X 人，紧急用血X人。

结果统计如下表：七、分析、原因分析、改进措施（一）经上表统计，本月输血全过程中存在以下主要问题：1、输血申请方面，存在输血指征未严格把控、申请基础信息填写不全、书写潦草的情况。

2、血液标本采集与送检环节，存在标本采集后未及时送检情况。

3、血液输注过程中存在的问题：（1）医护人员在核对过程中核对方式不正确，未核对完全部信息，如未核对患者血型、血袋编号等。

（2）输血速度的控制：输血速度过快或过慢。

（3）输血过程中的观察和记录完整性：输血前评估、输血病程记录、输血后评价记录不详细，未记录患者的生命体征变化和不良反应。

4.输血后评估：虽然所有输血病人均已做输血后评估，但不规范，描述过于简单。

（二）原因分析：1、临床医务人员对输血相关知识掌握不全，或未熟练掌握。

2、护理人员对输血标本的采集、送检要求还未完全掌握。

3、临床科室医务人员未严格按照输血要求执行。

4、临床用血管理委员会关于输血相关制度、流程、规范未形成系统化文件，对输血管理呈现碎片化管理。

5、输血科对全院医务人员进行输血全过程培训次数过少，近一年一次，且知识涵盖不全。

6、临床用血管理委员会奖惩措施不全，督查力度不足。

（三）改进措施：1、各科室存在问题，各科需与XX号之前完成整改。

2、由输血科再组织2次全院医务人员输血知识全过程培训，包括输血指征、申请流程、标本采集、输注注意事项等，提高医护人员的业务水平。

医院住院出院病历质量检查表

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

病历输血质量质控表

有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
城口县中医医院病历输血质量质控表
科室：患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
输血流程
从申请输血到输血完毕是否按流程进行（从时间记录反映）
备注
检查者：时间：
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
例：患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。

病历质量评分标准及病案质控评分表

病历质量考核评分标准
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号：项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分值
扣分理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病程记录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

输血质量管理监控及效果评价制度

输血质量管理监控及效果评价制度篇一：临床输血过程的质量管理监控及效果评价表XXX医院临床输血过程的质量管理监控及效果评价表护士长签名：质控员签名：备注：（1）请在□上打“√”，双签名输血单需要两项双签名。

（2）需要说明的情况在备注里描述。

篇二：最全的临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程一、临床输血申请1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。

3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。

4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。

5、输血申请单的填写(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。

(2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+）”表示。

(3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。

6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。

7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

*血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。

*血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。

医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)

病案号
输血治疗同意书、自体输血知情同意书
输血前检测输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室：项目
住院病历首页输血医嘱病程记录 ABO&RH血型医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间输血理由、目的、血液制剂种类、数量输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测护理记录输血前是否双人两次核对幷签名输血起、止时间，输血不良反应及回报情况输血记录配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊的血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主要靠血红蛋白值的提升

输血病历质控表3

整改意见：
督查人：朱国辉
请将检查结果电子版于7月5日前返回至医务部仲伟东OA邮箱或微信
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血沟通情况、检查是否记录（1分）
பைடு நூலகம்是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血起止时间、有无不良反应是否记录（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否在输血后24小时内对输血效果进行评价。例如复查血常规、临床表现是否改善等（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否
无肝炎抗体（甲）
紧急输血，检测结果未回是否标注（2分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血指征
是否合理（4分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
病程记录
是否使用规定输血前、中、后评价记录模板（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否记录输血指征、目的.（如果请血未输，是否在病程记录中体现请血原因）（3分）
赤峰学院附属医院输血病历质控标准
科室：妇产三科住院号：854775主管医师：牛献谊（最后一次）输血日期：18/06/13督查日期：18/07/03
项目
标准及分值
扣分详细说明
病案首页
手术及操作一栏是否填写输血日期、品种、数量（2分）
√√dui
是否
病案首页无填写输血日期、品种、数量
输血前
检测
输血前9项检查是否齐全：血常规、肝功能、肝炎抗体（甲/乙/丙）、抗HIV、梅毒螺旋体抗体、血型测定、凝血四项（传染病相关检查一月内有效）（3分）

附属医院住院病历书写质量督查表

扣分
无麻醉记录
丙级
麻醉记录有缺陷
3
三、病程记录
无手术记录或未在术后24小时内完、手术记录有缺项麻醉实施前无手术安全核查记录手术开始前无手术安全核查记录病人离开手术室前无手术安全核查记录手术安全核查记录有缺项无术后首次病程录术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日）病理结果与术后诊断不一致时，未进行病例讨论。大型手术无“深静脉栓塞”预防的医嘱 40 无术后麻醉访视麻醉术后访视记录有缺项缺死亡讨论记录或未在一周内完成死亡讨论记录有缺项危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录危重病例（副）主任查房记录未反应“两点” 病程记录中未记录医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，未经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，未经具有高级专业技术职务任职资格医师会诊同意，并签名。病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，未在病历中记录植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录
项目分值
缺陷内容
1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 扣分标准
扣分
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）

医院输血质控方案

分额解释
2 病历首页中ABO血型、 Rh(D) 血型应正确 -----------------------------------------------------------------（错误一项扣1分）
5 术前备血者，在“术前小结”中应体现“输血前评估”，具体要求参照《输血记录》---（无评估扣5分，有评估但有缺陷，每个缺陷扣1分）
- 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍
- 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）
4）全血输注：
-【适应
症】1）需同时补充红细胞和血容量者（各种原因的急性失血量>自身血容量30%、并伴有明显休克症状时）
-
2）全血置换
-
【禁忌症】■心功不全或心力衰竭者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者 ■需长期或反复输血者 ■对血浆蛋白已致敏者
- 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制
-■手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，
都是决定是否输血小板的指征。
-■影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病、用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于
临嘱
2分临时医嘱开具不规范
2
合理用血
10分
无特殊情况记录，血色素>10g/L或成人失血量<600ml而输血
缺乏临床适应症
5
1 各类血液制品的适应症应记录明确清楚.开具输血申请前应严格掌握血液制品适应症,并严格遵循《临床输血技术规范》之相关规定。（详见：附件
1——成分血附件2——手术及创伤输血指南附件3——内科输血指南）

XX医院病历输血质量质控表

输血病程记录
1、输血指征有无记录
有否Leabharlann 2、输血目的有无记录有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉合血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输毕结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
XX医院病历输血质量质控表
科室：患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。

三甲医院手术室输血查对制度执行督查表

10分
4．输血前再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
5．输血结束后，再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
6．空血袋及时送输血科保留24小时，并登记
10分
备注：Biblioteka 1．资料来源包括4方面内容：（1）AN=Ask Nurse(询问护士)（2）O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录)（4）AP=Ask Patient（询问患者）
三甲医院手术室输血查对制度执行督查表
姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
1．巡回护士与输血科联系，将手术间、患者信息、输血申请量等告知输血科，并将输血申请单经传输通道送至输血科取血
10分
2．巡回护士核对手术通知单、交叉配血报告单、血袋、病历是否一致
10分
3．和麻醉医生共同核对检查
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
50分
（1）交叉配血报告单及血袋标签各项内容；血袋有无破损渗漏；血液颜色、质量是否正常
10分
（2）对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血液有效期及配血试验结果
10分
（3）核对后两人在《交叉配血报告单》上签全名
20分
（4）巡回护士将血袋上的血袋号分别粘贴在交叉配血报告单、输血登记本上，认真记录

运行病历质量评分标准表

XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表

马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1. 医院名称2. 住院号3. 出院日期( )4. 病案首页填写情况 [多选题]□缺签名□主要诊断填写错误 _________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误 _________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作 _________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误 _________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误 _________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断 _________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术 _________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误 _________________*请说明错填情况□无上述缺陷5. 出院记录（死亡记录） [多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6. 入院记录 [多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷 _________________*请详细说明□无上述缺陷7. 病程记录 [多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录） _________________*□无上述缺陷8. 抢救记录 [多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷 _________________*□无上述缺陷9. 手术相关记录 [多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范 _________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范 _________________*请说明□无上述缺陷10. 有创操作记录 [多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11. 植入物相关记录 [多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况 _________________请详细说明□无上述缺陷12. 临床用血记录 [多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13. 细菌培养记录 [多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷 _________________请详细说明□无上述缺陷14. 抗菌药物使用记录 [多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15. CT/MRI检查记录 [多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16. 病理检查记录 [多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17. 恶性肿瘤化学治疗情况 [多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18. 恶性肿瘤放射治疗 [多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19. 是否规范签署知情同意书 [多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外） _________________*请详细说明□无上述缺陷20. 病历归档完整性和乙丙级病历条款情况 [多选题]□缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）□病危(重)患者缺病危(重)通知单□有会诊记录缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）□医嘱单缺签名□死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联□死亡病历中患者死亡时间不一致□产科病历中缺新生儿脚印和母亲右手拇指印□产科病历中新生儿性别错误□涂改、伪造病历内容□无上述缺陷。

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