危重症患者护理文书书写规范PPT课件
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护理文书书写规范要求培训课件PPT
主动体位 病人病 情允许，主动釆 取的卧位被动体 位 病人自身没有 能力变换体位
护理文书书写规范要求
躺在 被安置的卧 位被迫体位 病人 因为疾病的需要 被迫保持一种姿 势
传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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宣讲人：XXX 时间：XXX
根据《医疗事故 处理条例》中规 定，体温单、医 嘱单、护理记录 单等属于需要提 供患者复印
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求
日期①住院第一日填 写格式为…年一月
其兌天，只填写日 期填写
点到新的月份和新加 页填写月
遇到新的年度，写 年--月
手术病人当日用 红笔在40°C-42°C 相应时 间栏内填 写手术时间，手 术次日开始记 数 为第一天
护理文书书写规范要求
连续填写14Ho如在 14日 用患者行第二 次手术，则将第1次 手术夭数作为分母, 第二次手术夭数作为 分
昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或 自身内部的需要不 能感知。
嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意I识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见 昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写规范及要求课件-PPT
（2）脉搏
▪ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示， 两次心率之间也用红直线相连。
▪ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。
▪ ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏 以红点·表示。并以红线分别将○与·相连，在心率
一、 什么是气管切开？
▪ 气管切开是指用外科手术方法使体内的气 管向外界开放的一个气孔，其目的是改善 呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开 后，医生将一个套管置入气管声门的下方。 因为气管套管位于声门下，气流不能经过 声门，所以气管切开期间病人不能说话。 气管切开可能是急性的，暂时的，又或是
永久的，依据病人个人情况而定担，加 强基础护理，落实护理交接班制
▪ 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
▪ 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
▪ 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护 理人员有审查修改下级护理人员书写的记 录的责任。每页版面修改次数不超过两处， 否则由原来笔迹者重抄。
▪ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区。
▪ （1）体温
▪ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破 折号占两小格，如“入院——九时十分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。
护理文书书写规范ppt课件
书写技巧 使用医学术语，描述准确、客观、具体。 避免使用模糊、不确定的词汇。
书写技巧与注意事项
注意语句的通顺和连贯性。 注意事项
评估记录应及时完成，避免遗漏重要信息。
书写技巧与注意事项
01
对于患者提供的信息，应进行核 实和确认。
02
保护患者隐私，避免泄露患者个 人信息。
案例分析与讨论
案例一
患者张某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰1周”就诊。评估记录中应详细记录患者的主诉 、现病史、既往史等信息，为后续诊断和治疗提供依据。
健康教育方法
可采用口头讲解、图文展示、视频教 学、互动问答等多种形式。
书写技巧与注意事项
书写技巧
使用通俗易懂的语言，避免专业术语；条理清晰，重点突出；注意语气和措辞，体现人文关怀。
注意事项
确保教育内容准确无误，与患者病情和实际需求相符；及时更新教育内容，保持与医疗团队的沟通；尊重患者隐 私权，避免泄露个人信息。
Chapter
护理措施种类与实施方法
预防性措施
针对潜在健康问题，采取预防措施，如健康教育、生活指导等。
治疗性措施
针对现有疾病或症状，采取治疗措施，如药物治疗、物理治疗等。
护理措施种类与实施方法
• 康复性措施：针对疾病恢复期或残疾患者， 采取康复措施，如康复训练、心理支持等。
护理措施种类与实施方法
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定 护理目标，选择护理措施，明确护理 责任人及时间。
执行记录要点与技巧
书写技巧与注意事项
注意语句的通顺和连贯性。 注意事项
评估记录应及时完成，避免遗漏重要信息。
书写技巧与注意事项
01
对于患者提供的信息，应进行核 实和确认。
02
保护患者隐私，避免泄露患者个 人信息。
案例分析与讨论
案例一
患者张某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰1周”就诊。评估记录中应详细记录患者的主诉 、现病史、既往史等信息，为后续诊断和治疗提供依据。
健康教育方法
可采用口头讲解、图文展示、视频教 学、互动问答等多种形式。
书写技巧与注意事项
书写技巧
使用通俗易懂的语言，避免专业术语；条理清晰，重点突出；注意语气和措辞，体现人文关怀。
注意事项
确保教育内容准确无误，与患者病情和实际需求相符；及时更新教育内容，保持与医疗团队的沟通；尊重患者隐 私权，避免泄露个人信息。
Chapter
护理措施种类与实施方法
预防性措施
针对潜在健康问题，采取预防措施，如健康教育、生活指导等。
治疗性措施
针对现有疾病或症状，采取治疗措施，如药物治疗、物理治疗等。
护理措施种类与实施方法
• 康复性措施：针对疾病恢复期或残疾患者， 采取康复措施，如康复训练、心理支持等。
护理措施种类与实施方法
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定 护理目标，选择护理措施，明确护理 责任人及时间。
执行记录要点与技巧
危重症患者护理文书书写规范 PPT课件
错别字漏字语句不通顺标点符号不规范而导致记录内容不准确甚至错误出现问题规范性缺陷?用词或描述不当拉肚子打吊针?错别字胆囊早搏年龄感染慢性瓣膜阑尾炎器官葡萄糖等?任意简化去甲西咪?未公开的英文缩写vc10kcl?中外文混用白cc颈vv主aa出现问题55及时性缺陷?如抗生素静脉输液用了33天但医嘱单无皮试结果记录实际做了皮试未及时记录?患者已停吸氧未及时记录护理记录仍持续吸氧?病情变化体温392未及时记录出现问题66抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时正确医嘱落实不合理准确抢救配合不及时有效给药不合理规范危重患者护理文书书写的具体要求考题剖析护理文书的书写原则?客观性原则?真实性原则?时效性原则?准确性原则?完整性原则?特色性原则?一致性原则原则
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
写模版
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
写模版
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
B 脉搏： 记录脉率、搏动的强弱、节 律等
D
血压： 有无高血压或血压过低，波 动幅度、脉压数值等
.
14
体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化， 有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次， 并在特护记录单上记录。 例如： 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
吸、人工鼻吸氧。 ➢给氧流量：多少L/min。 ➢有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、 PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） ➢无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病 人自己的） ➢痰：记录痰的颜色、性状、量。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
.
1
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
.
2
一、概述与背景
• 危重患者系指病情危 重、处于生死关头，甚 至有猝死危险的患 者。
• 指护士在护理活动中
所记录的文字、符号等
资料的总和。是护士根
据医嘱和病情对患者在
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
.
11
我院要求：
抢救记录的书写
例如： 患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约 4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺 利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓 起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx. 患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。
录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查
资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
料。 《病历书写基本规范》
.
5
二、书写的具体要求
• 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
.
9
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
01
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
02
.
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
.
4
法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写 并妥善保管病历资料。
• 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
• 《医疗事故处理条例》
• 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记
03
10
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
❖各班均用蓝黑墨水书写
❖词语中数字一律采用阿拉伯数字
❖时间记录采用24小时制
❖字迹工整、易辨认、无错别字
.
8
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖不得采用刮、涂、 粘的方法掩盖写错字迹
❖书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关 键词语不得修改
❖书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字 的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、 时、分）并签名
双上肢给予约束带固定。
.
12
具体吸、血压、
神志、瞳孔
临床表现和检 B
查情况
医护措施执行 C
情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
.
13
A 体温： 发热患者应描述热型，有无 发冷、寒战、降温方法及效 果、在班时间体温波动范围 等
C 呼吸： 呼吸的速率、深浅度和节律。 呼吸困难时是表现为深大呼 吸还是浅表呼吸，有无呼吸 急促、鼻翼扇动、三凹症、 发绀等症状
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
时效性原则 准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者
.
6
.
7
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项
血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。
.
15
➢呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 ➢呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ➢氧合：描述为“多少 %” ➢给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼
持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病 情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。
心率：用阿拉伯数字填写。
住院期间护理过程的客
观记录。
.
3
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔