脑卒中康复治疗病历

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(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范

1般情况包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.一般情况。

包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

• 2.康复专科评定。

入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功，能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定行末期评定。

意识状态的评定意识障碍运动功能障运动功能的评定感觉功能的评定运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍康复评定记录表单入院现病史病史要点记录专科检查诊断查体内容功能诊断首次病程记录病例特点、病情评估病程记录三级查房记录病情分析、疗效、功能预后三次评定记录功能评定、治疗计划出院记录出院医嘱住院病历分析首次病程记录患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的住院病历分析首次病程记录标点符号患者一般情况患者般情况既往史病程缓急初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过入院时情况1.主诉及病史2.症状及体征3.影像学检查梗死、占位南京市第一医院康复医学科住院病历内容11.功能障碍及风险2住院病历内容分析2.饮食形状3. 服药大小便4.大、小便5.睡眠1.常规护理，饮食2.完善检查33.临床路径4.健康教育康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）本次功能障碍的发生演变诊疗等方现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史情况（按时间顺序书写）•康复治疗经过及结果•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。

脑卒中康复治疗病历

脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。

既往病史及个人史：高血压2级。

入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。

上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。

下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。

肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。

股四头肌张力1级。

认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。

上肢屈肘肌3级。

下肢运动功能Ⅲ级。

踝阵挛、髌阵挛。

单腿站立浅感觉、深感觉。

坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。

行走左右减退3分钟。

MBI总分125分，出院后为54分。

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。

出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。

治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。

2.辅助完成转移。

3.床上辅助完成翻身。

第2周目标：1.独立转移训练。

2.床上翻身坐起训练。

3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动。

5.坐位平衡训练。

第3周目标：1.独立转移训练。

2.坐位平衡训练。

3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。

5.床上翻身坐起训练。

第4周目标：1.站立平衡训练。

2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。

脑卒中患者完整病历案例

脑卒中患者完整病历案例脑卒中患者完整病历案例病人，男性，70岁，退休工人，因突发性左侧肢体无力、口眼歪斜，就诊于当地医院。

诊断为脑卒中后，口服阿司匹林，脑保护、营养支持治疗，病情进一步加重后转入我院。

入院后经初步检查，患者Glasgow昏迷评分为9分，左侧肢体肌力1级，深感觉和浅感觉均存在障碍，左侧口角歪斜，言语不清，口干，头晕。

神经影像检查如下：头颅CT示右脑半球内出血占据大部分右侧脑室，脑干向左侧移位并压迫，胶质纤维条缺失。

病变早期，颅内治疗效果欠佳。

因入院时昏迷状态较重，先给予对症支持疗法治疗，包括抗脑水肿、降颅压等治疗措施。

在危急阶段治疗后，患者恢复的比预期的要快，和他的家属积极配合治疗。

我们为患者制定了一份个性化的产后护理计划，以确保他获得最佳的康复结果。

康复方案的内容包括：评估功能状态，制定个性化计划，给予物理和职业康复治疗以及心理康复支持等。

在治疗过程中，我们还采用了各种方法来预防和控制并发症。

为了预防深静脉血栓形成，我们使用了机械预防措施和药物预防措施，包括持续性挤压袜和低分子肝素注射。

我们还提供了一些饮食和营养方面的建议，以确保患者的营养需求得到满足。

在康复期间，我们对患者进行了各种评估，并根据他的症状和进展制定了个性化治疗计划。

我们还为他提供了物理治疗、语言治疗、职业治疗、康复护理和社会支持等服务。

我们的康复团队与患者的家庭密切配合，以患者为中心的治疗模式来改善他的功能状态和生活质量。

最终，在我们的努力下，患者的病情得到了很好的控制和改善。

我们还向他的家属提供了康复指导和建议，以帮助他们更好地照顾患者。

在出院前，我们还组织了康复评估，确保患者能够正常生活并保持其独立性。

通过这次的脑卒中康复治疗，我们深刻认识到，除了对病情进行有效的治疗外，更重要的是提供全方位、个性化的康复护理服务，使患者在恢复中获得最大程度的康复效果。

康复病例书写

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3．现病史应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

病历模板范本样例展示

病历模板范本样例展示病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁地址：XXX 电话：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、恶心、乏力现病史：患者于两周前开始出现头痛症状，随后伴有恶心和乏力感。

头痛呈持续性隐痛，无明显加重或缓解规律。

伴有恶心感，但未出现呕吐。

乏力感持续存在，尤其在上午感觉最明显。

就诊时症状有所缓解。

既往史：1.高血压。

患者自十年前被诊断为高血压，长期口服降压药物控制。

2.糖尿病。

患者由五年前被诊断为糖尿病，每天注射胰岛素控制血糖。

3.冠心病。

患者于三年前被诊断为冠心病，目前服用硝酸甘油控制心绞痛发作。

4.其他疾病史。

否认其他重要疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，口唇轻度苍白，无明显胸闷或呼吸困难。

神经系统检查：生理反射完整，无明显异常。

头部检查：颅骨未见明显畸形，头皮无异常，头部无明显肿胀或压痛。

眼部检查：瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼球运动自如。

耳鼻喉检查：听力正常，鼻腔无异常分泌物。

口腔检查：口腔黏膜正常，无明显灼痛。

颈部检查：颈软，甲状腺无异常肿大。

心脏及肺部检查：心脏听诊区无明显异常杂音，肺部听诊无明显干湿啰音。

腹部检查：腹部平坦，无压痛和肿块。

四肢检查：肢体无明显肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：1.血常规检查：白细胞计数9×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10^9/L。

2.生化检查：血糖水平正常，肝功能、肾功能正常。

3.头部CT检查：未见明显异常。

初步诊断：根据患者病史和体格检查结果，初步诊断患者为缺血性脑卒中，并发高血压、糖尿病、冠心病。

治疗方案：1.缺血性脑卒中治疗。

a.常规处理，包括卧床休息，保持稳定的血压和呼吸状态。

b.药物治疗，包括抗凝治疗和抗血小板成分的药物。

c.康复治疗，包括物理疗法和语言康复。

d.密切观察，定期复查相关检查指标。

2.高血压治疗。

a.调整用药方案，控制血压在正常范围内。

脑卒中康复叙事护理案例范文

脑卒中康复叙事护理案例范文Having a stroke can be a life-changing event both for the patient and their loved ones. It can lead to significant physical and emotional challenges that require specialized care and support. One such example is the case of Mr. Zhang, a 65-year-old man who suffered a stroke six months ago. He has been undergoing rehabilitation and nursing care to aid in his recovery process.患脑卒中对患者及其家人来说都是一个改变生活的事件。

它可能会导致重大的身体和情感挑战，需要专门的护理和支持。

张先生就是一个这样的例子，他是一名65岁的男性，在六个月前患脑卒中。

他一直在接受康复护理，帮助他恢复。

Mr. Zhang's stroke left him with weakness on the right side of his body, making it difficult for him to walk independently and perform daily activities. His rehabilitation program includes physical therapy to improve his muscle strength and mobility. Nursing care plays a crucial role in assisting him with activities of daily living, such as bathing, dressing, and eating. The goal is to help Mr. Zhang regain independence and improve his quality of life.张先生的脑卒中导致他右侧身体虚弱，使他难以独立行走和完成日常活动。

治疗病历模板脑卒中

治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2- 2 -3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：- 3 -日期：- 4 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：家庭住址：江苏省年龄：64岁婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。

无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。

查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，- 5 -收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。

医院康复住院病历书写

康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的容。

病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。

例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。

有的患者主诉中只提与疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。

可以说现病史就是“现在功能史”。

应记录患者或损伤的时间与随后的演变过程，所接受的治疗与并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度与其影响，并了解患者的适应情况。

现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。

在疾病或损伤后往往导致活动性下降。

要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。

康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。

床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。

如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。

转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。

例如，从仰卧位到坐位与坐位到站立位，再还原。

坐是一项重要的功能技巧。

坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。

良好的站立是行走的先决条件。

独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。

行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。

应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。

转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。

康复科病历书写要求内容

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（住址要具体到门牌号）。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（功能障碍的内容、性质及程度）。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

脑卒中康复治疗病历

脑卒中康复治疗病历
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护
4.利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护
5.利用家庭作业活动（喝水、吃饭、摘菜）训练上肢和手的功能，半小时/天
6.训练注意事项：
运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医
运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下
坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节
步行时，戴上保护腰带，预防患者摔倒
治疗师：×××日期：。

脑卒中病历记录

脑卒中病历记录标题：脑卒中病历记录：了解病情、病因与治疗引言：脑卒中，也被称为中风，是一种严重的神经系统疾病，影响着数百万人的生活质量。

了解脑卒中的病历记录，可以帮助我们更好地理解疾病的病情、病因和治疗方案。

在这篇文章中，我们将深入探讨脑卒中病历记录的不同方面，从病情的描述到治疗的建议，以期为读者提供有价值的信息和见解。

第一部分：病历记录中的病情描述在脑卒中病历记录中，病情描述是医生对患者病情的客观记录。

它包括患者的主诉、既往病史、家庭病史以及相关症状的详细描述。

通过详细而准确地描述病情，医生可以更全面地了解患者的病情。

进一步，病情描述可能包括病发时的环境、症状的持续时间以及其严重程度。

这些信息对于评估病情的严重性和预测患者康复的时间和效果至关重要。

第二部分：病历记录中的病因分析在脑卒中病历记录中，医生通常会对患者的病因进行分析。

脑卒中的病因可能多种多样，包括大动脉粥样硬化、高血压、心脏病以及糖尿病等。

通过对病因的识别和分析，医生可以制定出更有针对性的治疗方案。

为了确定病因，医生可能会进行一系列的检查，如脑部影像学检查、心电图以及血液和尿液检查等。

这些检查有助于获取相关的生理指标，以进一步研究脑卒中的具体病因。

第三部分：病历记录中的治疗方案为了给患者提供最佳的治疗方案，医生借助脑卒中病历记录中的信息来制定个性化的治疗计划。

治疗方案可能包括药物治疗、物理康复以及生活方式的调整。

其中，药物治疗在脑卒中的治疗中起着至关重要的作用。

常用的药物包括抗凝血药、抗高血压药以及胆固醇降低药物等。

这些药物的选择根据患者的病情和病因来确定，以最大程度地减少再次发作的风险。

此外，脑卒中患者通常需要物理康复来帮助他们恢复肌肉功能和日常生活能力。

物理康复的目标是通过一系列的训练和运动，在恰当的时间内帮助患者恢复功能并增强其生活质量。

总结及回顾：通过对脑卒中病历记录的深入分析，我们可以更好地了解疾病的病情、病因和治疗方案。

脑卒中康复病历模板

脑卒中康复病历模板患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•住院号：[住院号]•婚姻状况：[婚姻状况]•职业：[职业]•入院日期：[入院日期]主诉[患者的主诉信息]既往史•[既往疾病史]•[手术史]•[过敏史]•[家族史]现病史[患者的现病史信息]体格检查•一般情况：[患者的一般情况]•神经系统检查：–前庭神经功能：[正常/异常]–大脑功能：[正常/异常]–外周神经功能：[正常/异常]–眼球运动功能：[正常/异常]–肌力检查：[正常/减弱/完全丧失]–肌张力检查：[正常/轻、中、重度异常]–感觉检查：[正常/异常]–疼痛感知：[正常/异常]•心血管系统检查：[心率/血压等信息]•呼吸系统检查：[呼吸状态/音响等信息]•消化系统检查：[胃肠活动/腹部触诊等信息]•泌尿系统检查：[尿量/尿频等信息]辅助检查•头颅CT：[结果/所见]•脑电图：[结果/所见]•血常规：[结果/所见]•尿常规：[结果/所见]•血生化：[结果/所见]•心电图：[结果/所见]•磁共振成像(MRI)：[结果/所见]诊断•脑梗死：[是/否]•脑出血：[是/否]•多发性脑梗死：[是/否]•脑栓塞：[是/否]•颅内外动脉狭窄：[是/否]•高血压：[是/否]•糖尿病：[是/否]•冠心病：[是/否]治疗经过[患者在住院期间的治疗情况]随访情况[患者出院后的随访情况，包括生活自理能力、社交能力、言语功能、认知能力等改善情况]康复建议•康复锻炼：–活动训练：[具体锻炼内容]–功能训练：[具体锻炼内容]–肌力训练：[具体锻炼内容]•饮食建议：–均衡饮食：[具体饮食建议]–控制摄入量：[具体饮食建议]–注意饮食营养：[具体饮食建议]•心理调适：–心理疏导：[具体心理调适措施]–社会支持：[具体心理调适措施]–康复心理咨询：[具体心理调适措施]结束语以上是对患者脑卒中康复过程的详细记录和治疗建议。

请在日常护理中密切关注患者的康复进展，及时调整康复计划，并进行有效的康复指导和支持。

康复科病历规范

康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。

婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

康复医学科病历案例

康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。

主诉：左侧肢体无力，言语不清。

现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。

入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。

转入康复科进行康复治疗。

体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。

诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。

治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。

治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。

主诉：右膝关节疼痛，活动受限。

现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。

经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。

术后转入康复科进行康复治疗。

体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。

诊断：膝关节置换术后康复。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。

治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。

治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。

主诉：下肢无力，大小便失禁。

现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。

入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。

转入康复科进行康复治疗。

体格检查：下肢无力，大小便失禁。

诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。

治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。

治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

偏瘫病历书写模板

偏瘫病历书写模板
偏瘫病历书写模板如下，仅供参考：
病历号：202X08XX。

姓名：李XX。

性别：男。

年龄：60岁。

入院日期：202X年8月XX日.
主诉：右侧肢体无力、麻木、行走困难。

现病史：患者两周前开始出现右上肢无力、麻木，逐渐加重，同时出现右下肢无力和行走困难。

无伴随发热、头痛、呕吐等症状。

就诊于当地医院，被诊断为脑卒中后遗症，给予抗凝治疗，但效果不佳。

转诊到本院继续治疗。

既往史：无其他重要病史。

个人史：老年人，饮食起居正常，无烟酒史。

家族史：父母健在，无家族遗传史。

体格检查：GCS评分15分，无意识障碍；视力、听力正常；生命体征稳定，神志清楚；心肺腹部及其他系统检查正常；右侧四肢肌力1级，肌张力减低，右侧腱反射消失，右侧Babinski征阳性。

神经系统检查：右侧肢体感觉障碍、深感觉障碍，右侧肢体无力。

诊断：右侧脑卒中偏瘫
治疗方案：神经营养治疗，康复训练。

病情观察及随访计划：密切观察患者病情变化，认真执行康复治疗计划，随访复查脑影像学检查。

备注：建议定期进行康复评估，制定个性化康复方案，提高患者生活质量。

脑卒中病历分享

病例分享
1.诊断？定性：中风缺血性卒中定位：后循环完全性梗死累及脑干，下丘脑可能的责任血管（基底动脉？基底动脉尖？） 2.疾病评估：危重预后不良 3.抢救方案：药物治疗，预后差，等死。介入治疗，博，争取机会。
经过3小时的谈话，做了血管开通术
闭塞的责任血管血管开通术后的血管
开通前后动图比较
干旱，失水，颗粒无收
水，灌水
脑的旱灾
血管再通及灌注是关键。时间是关键。脑细胞是不可再生的。神经功能的代偿是艰苦的。减轻和避免后遗症是目的。
改善供血是准则
改善供血的手段
• 1.静脉溶栓（rTPA） • 2.介入（血管内导管技术） • 3.侧支循环的改善和建立(药物治疗)
重建脑血管血运
术前（起病后两小时）
术前术后CT比较
术后第三天
介入的过程：
胆大心细手轻坚韧自信承重
术前
术后（无相片）
• 病人神志转清，拔除气管插管，撤离呼吸机。双上肢肌力4级，双下肢级4级。可对答言语。转回普通病房。
经验和教训：
• 1.发现脑梗死，抢救要及时。时间窗。 • 2.溶栓一定要优先考虑。 • 3.血管内治疗是开通血管的积极有效方法。 • 4.当机立断，该出手时就出手。 • 结论： • 早期恢复血流，血管开通，改善灌注，是基础的和最重要的方法。介入导管血管内治疗是最重要的手段。 • 治疗脑梗死，必须关注血管，必须争取早期复流。
病例分享
• 病例一 • 一般情况：患者老年男性，84岁，既往高血压病史合并心房纤颤，不规则服药。 • 主诉：昏迷2小时。病情进展急骤。跌倒，昏迷，呼吸抑制，呼吸8次每分，心率24次每分。转入ICU，行气管插管，接呼吸机辅助呼吸。并予镇静。双侧瞳孔1.0毫米，四肢肌力减退，0级。

脑卒中康复病例书写范文

脑卒中康复病例书写范文英文回答：Case Report.Patient: A 65-year-old male with a history of hypertension and hyperlipidemia presented to the emergency department with sudden onset of right-sided weakness and difficulty speaking.Physical Exam: On examination, the patient was alert and oriented to person, place, and time. His blood pressure was 180/100 mmHg, and his heart rate was regular at 80 beats per minute. Neurological examination revealed right-sided hemiparesis and aphasia.Brain Imaging: A non-contrast computed tomography (CT) scan of the brain showed a large left middle cerebralartery territory ischemic stroke.Treatment: The patient was admitted to the stroke unit and treated with intravenous tissue plasminogen activator (tPA). He was also started on aspirin and statin therapy.Rehabilitation: The patient began rehabilitation on day 2 post-stroke. The initial focus of rehabilitation was on improving his mobility and function. He received physical therapy, occupational therapy, and speech therapy.Progress: The patient made steady progress in his rehabilitation. He was able to walk with assistance by day 7 post-stroke. His speech also improved significantly, and he was able to communicate effectively by day 14 post-stroke.Discharge: The patient was discharged home on day 21 post-stroke. He was able to walk independently and had made significant progress in his speech and cognitive function.Follow-up: The patient was seen in follow-up at 3 months post-stroke. He had continued to improve since discharge. He was able to walk without assistance and hadno significant speech deficits.中文回答：病例书写。