肩关节疼痛的鉴别诊断
肩部疼痛的诊断与鉴别诊断
❖ X线、MRI
内源性肩痛
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二、关节炎症
内源性肩痛
❖化脓性肩关节炎
❖ 发热，肩关节肿痛，伴功能障碍
❖ 体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛， 各方向活动均可受限。
❖ 血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
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二、关节炎症
❖化 脓 性 肩 关 节 炎
二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 心源性肩痛（左肩）
❖ 病因不明，可分汇聚学说和异化学说。 ❖ 左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。 ❖ 无特殊体征。 ❖ 心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
❖ 肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软 组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构 进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、 无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没 有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视 野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节 疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）
❖ X线检查。
21
二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 肺源性肩痛
❖ 肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。 ❖ 肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。 ❖ 霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温
升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。 ❖ X线、肺部CT
22
二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
肩关节周围炎
肩痹——肩关节周围炎（ICD-10 ：M75.011）【出处】中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）；《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008 年）【病名】肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛的炎症反应。
本病是以肩关节疼痛、活动受限为主要特征的慢性疾患，好发于50岁左右的中老年人。
女性多于男性，左侧较右侧多见，双侧同时发病者少见。
早期表现，仅以疼痛为主，或仅有轻微隐痛或肩关节不适和束缚感；继则疼痛逐渐加重，夜间尤甚，不能患侧卧位，常影响睡眠，肩关节活动也逐渐完全受限；最后形成“冻结状态”。
本病在中医学属“痹证”范围，又称为五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩等。
具有缓慢发病、逐渐加重、经数月或更长时间可自行减轻以至自愈的发病特点。
【中医病因病机】中医认为，人过中年阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。
(1)正气内亏：“七七肾气衰”，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，或劳逸过度，或病后体弱，致气血不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调。
(2)邪气外侵：居住潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等，均可致外邪内侵，寒湿留滞于筋脉，血受寒则凝，脉络拘急则痛；寒湿之邪侵淫于筋肉关节，以致关节屈伸不利。
【西医病理病因、病理生理】病理：肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。
其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。
由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，因而容易发生慢性劳损。
病因：肩部原因1、本病大多发生在50岁左右的中老年人，软组织退行并变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；2、长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因；3、上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。
关节炎的鉴别诊断
关节炎的鉴别诊断——风湿性疾病(4)广州中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080) 杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状,很少人毕生中未感受过关节疼痛,它是风湿病的主要表现之一。
由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识,以致无法鉴别各种关节炎,错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类,把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎(风湿热),甚至错误地长期给予注射长效青霉素。
本文将从症状学特征、实验室以及放射学检查的角度,讨论关节炎的鉴别诊断。
症状学特征晨僵现象 晨僵在关节炎的鉴别诊断中有重要意义。
有明显晨僵者,往往提示该关节痛是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。
骨关节炎多无晨僵,少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。
非风湿病的骨关节痛一般无晨僵。
关节肿胀 关节肿胀提示疾病活动期。
按压有波动感提示关节腔积液。
手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚,关节肿胀见于各种炎症性关节病变,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。
肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。
疼痛特点及持续时间 夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节炎的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。
活动后症状减轻,提示自身免疫介导的风湿病。
活动后症状加重,则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。
关节肿痛超过6周者,多考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周,严重者也可超过6周。
风湿热和红斑狼疮的关节痛多呈游走性。
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
肩关节查体
肩袖撕裂
>40y，创伤史或特发
肩关节持续钝痛或上臂外侧疼痛
肩关节功能受限
Drop arm，Jobe，Hornblower，
Dropping/ER Lag sign
Lift-off，Napoleon
冈上肌
小圆肌
冈下肌
肩胛下肌
有两点需要强调：过去认为肱二头肌腱炎是肩关节疼痛的一个非常多见的病因，现在认为单纯的肱二头肌腱炎是非常少见的，常继发于肩袖撞击或撕裂。要知道肩关节松弛（laxity）和肩关节不稳（instability）的区别。肩关节松弛是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生移位，盂肱关节旋转时适度松弛是必须的，健康肩关节的松弛度在个体间差别很大，关节囊后松弛度较前松弛度大。肩关节不稳是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生过度移位并产生症状。
应该重视体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的应用
Physical examination in the differential diagnosis of the shoulder conditions
科技进步使得疾病的诊断上升到新的高度，例如CT、MRI和超声技术可以精确的诊断大部分肩关节疾患。即使如此，体格检查即物理诊断在肩关节疾患中的诊断作用仍然非常重要，是医生诊断疾病的第一步，是进行进一步辅助检查的前提。肩关节的查体可以初步明确受累的组织结构，评估其损伤的程度；根据这些检查结果，制定、实施治疗计划；治疗、康复后，进行体格检查，与既往查体资料对比，可以评估疾病康复进展情况。肩关节疾病复杂、种类众多，诊断困难是其一大特点，本文着重介绍体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的具体应用。
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节后方疼痛
中医养生保健专业《肩周炎病例》
周某，男，51岁，司机。
右肩部疼痛半年余。
患者于半年前出现右肩部疼痛，活动不利，以肩后侧为主，肩内收疼痛尤甚，遇热痛减，遇寒及阴雨疼痛加重，夜间痛剧。
检查：右肩前、后、外侧均有压痛，右侧肩部外展、内收活动受限，右侧搭肩试验、肩外展试验及梳头试验均阳性。
舌淡，苔薄白，脉沉弦。
西医诊断：肩关节周围炎;中医诊断：漏肩风，证属寒湿凝滞，病位为手太阳经。
取穴：肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉、中平穴。
肩髃、肩前、肩贞、阿是穴施以泻法，余穴那么平补平泻。
肩部各穴针后加灸，各两壮。
留针30min后出针，拔罐5min。
以上治疗隔日1次,5次治疗后，疼痛明显缓解，右肩部活动受限程度减轻。
嘱其继续针灸，以稳固疗效。
【临床诊疗思路】(一)主症分析患者主症为右侧肩部疼痛，伴肩关节活动障碍，梳头试验及搭肩试验均阳性，无颈部病症及上肢放射病,无外伤史，故可诊断为肩关节周围炎，简称肩周炎。
假设用力肩外展时疼痛明显，肱骨大结节处及肩峰下压痛，疼痛弧试验阳性，为冈上肌肌腱炎；压痛点位于肩峰下或肱骨大结节处，那么为肩峰下滑囊炎；压痛点位于结节间沟，上举受限明显者，多为肱二头肌长头肌腱炎；压痛点位于喙突，扩胸时疼痛加重，多为肱二头肌短头肌腱炎。
压痛点位于肩关节后的四边孔，后伸、内收受限明显者，为肩袖综合征。
(二)诊断与鉴别诊断凡肩部酸重、疼痛及肩关节活动受限，即可诊断为肩周炎，但须与以下病证相互鉴别。
(l)颈椎病:主要病症为颈部疼痛及活动障碍，伴肩臂放射病，但肩部活动尚可，肩臂部无明显压痛点。
(2)肩关节脱位:发病急骤，无论儿童及成人，均有肩部剧烈疼痛，伴活动度全面下降，以外展外旋明显;触诊可及肩关节前空后凸。
(3)肩袖损伤：表现为肩部疼痛、压痛，活动时加重、弹响，肩关节功能受限明显，日久那么可见冈下肌萎缩。
(4)盂肱关节病损：见于类风湿关节炎初期，表现为肩关节肿胀，常双侧，伴晨僵，血沉增快。
为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。
(1)X线检查：以了解有无骨折、关节脱位，颈椎又线片排除颈椎病引起的肩臂部疼痛及放射痛。
肩关节痛的鉴别诊断
肩关节痛的鉴别诊断汇报人：日期:目录CATALOGUE•肩关节痛的概述•肩关节痛的鉴别诊断•肩关节痛的影像学诊断•肩关节痛的非手术治疗方案•肩关节痛的手术治疗方案01CATALOGUE肩关节痛的概述肩关节痛是指肩关节及其周围软组织的疼痛和不适症状。
定义肩部疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等。
症状定义和症状病因和病理肩关节炎、肩袖损伤、肩周炎等。
病理肩关节软组织损伤、炎症、退行性变等。
问诊体格检查影像学检查血液检查诊断流程01020304了解患者的疼痛部位、时间、性质等。
观察肩关节活动范围、肌肉力量等。
X线、MRI等检查以进一步了解关节结构。
排除其他疾病的可能性。
02CATALOGUE肩关节痛的鉴别诊断肩袖是肩关节周围的软组织，主要由肌肉和韧带组成，它们协同作用，使肩关节能够进行全方位的运动。
主要症状包括肩关节疼痛、肿胀、活动受限，尤其是在进行肩关节活动时疼痛会加剧。
肩袖损伤主要是由于反复过度使用肩关节，导致肩袖的肌肉和韧带受到磨损，从而引发疼痛和炎症。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
肩袖损伤肩周炎是一种常见的肩关节疾病，主要是由于肩关节周围的软组织炎症和粘连所致。
这种疾病通常是由于肩关节的过度使用、受伤或长期不活动所致。
主要症状包括肩关节疼痛、僵硬和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
01020304肩周炎肩峰下撞击综合征是由于肩峰和肱骨头之间的摩擦所致，这种摩擦会导致炎症和疼痛。
主要症状包括肩关节疼痛、僵硬和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
这种疾病通常是由于肩关节的过度使用、受伤或长期不活动所致。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
肩峰下撞击综合征肱二头肌长头肌腱炎是由于肱二头肌长头肌腱在肩关节的磨损所致，这种磨损会导致炎症和疼痛。
主要症状包括肩关节疼痛、肿胀和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
肩关节脱位的临床诊查要点
肩关节脱位的临床诊查要点
肩关节脱位是指肩胛骨和上臂骨头之间的关节脱离。
以下是肩关节脱位的临床诊查要点：
1. 症状：患者可能会出现剧烈的肩关节疼痛，关节活动受限，肩部肿胀和淤血等症状。
2. 肩关节外观：肩关节可能呈现明显的畸形，例如肩头突出或向前下方移位。
3. 患者描述：询问患者关于发生脱位的情况，如是否有外力作用、肩关节是否曾经脱位过等。
4. 体格检查：进行肩关节的外观检查，包括触摸和视觉检查，以确定是否有肩关节脱位的征象。
5. 关节稳定性测试：医生可以通过一系列测试来评估肩关节的稳定性，如应力测试和轴向负重测试。
这些测试可以帮助医生判断是否存在肩关节脱位。
6. 影像学检查：X射线检查是常用的影像学检查方法，能够确定肩关节是否存在脱位，并评估其具体位置和程度。
有时候，可能需要进行进一步的影像学检查，如MRI或CT 扫描。
7. 鉴别诊断：肩关节脱位需要与其他肩部损伤鉴别，如肩袖撕裂、骨折等。
医生可能会考虑其他临床表现和影像学结果来进行鉴别诊断。
请记住，这些只是肩关节脱位的临床诊查要点之一，确
切的诊断需要由专业医生根据患者的具体情况进行判断。
常见肩痛鉴别诊断
常见肩痛鉴别诊断
肩痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起。
鉴别诊断是确
定肩痛原因的关键步骤。
以下是一些常见的肩痛鉴别诊断。
1. 肩周炎：肩周炎是肩关节周围组织的炎症和损伤。
疼痛通常
出现在肩关节周围，并加重于活动或夜间。
患者可能还会出现肩关
节活动度减少和肌肉无力。
2. 肩袖损伤：肩袖是肩关节周围四个肌腱的集合，负责稳定肩
关节。
肩袖损伤可能是肌腱部分或完全撕裂，导致肩痛和运动受限。
3. 肱骨头坏死：肱骨头坏死是由肱骨头供血不足引起的组织死亡。
这种情况可导致肩痛和关节活动度减少。
常见的风险因素包括
滥用酒精和慢性使用皮质类固醇。
4. 肩关节脱位：肩关节脱位指肩关节位置异常的情况。
脱位可
导致剧烈的肩痛和肩关节的运动受限。
5. 颈椎病变：颈椎病变可能引起放射到肩部的疼痛。
这种疼痛通常与颈椎的异常位置和压迫神经有关。
6. 急性肩关节滑囊炎：肩关节滑囊炎是肩关节滑囊（一种润滑关节的组织）的炎症和损伤。
这可能导致肩痛和关节活动度减少。
7. 肩关节骨刺：肩关节骨刺是肩关节出现骨性生长的情况。
这种情况可能导致肩痛和运动受限。
这些只是常见肩痛鉴别诊断的一些例子，具体的诊断需要进行详细的病史记录、体格检查和必要的影像学检查。
建议患者在出现肩痛时尽早就医，以便确诊原因并得到适当的治疗。
常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗PPT课件
• 上关节囊：肩袖
•
二头肌长头腱
•
喙肱韧带
. • 下关节囊：盂肱下韧带 前束
后束
在平台上放一个小球， 小球很容易滚动—正常 人的肩关节从骨性结构 上是非常不稳定的。
.
9
.
.
10
肩带的解剖：肌肉群
.
.
11
肌内群 三角肌 大圆肌
.
.
12
肌内群：肩袖 冈上肌 肩胛下肌 冈下肌 小圆肌
Rotator cuff
查阅英文文献：periarthritis of shoulder, adhensive capsulitis, adhensive
shoulder pain……
Rotator cuff injury， subacromial impingement syndrome……
.
.
3
• 是不是所有的“肩痛”都叫“肩周炎”？ • “肩周炎”到底指哪些疾病或症状？ • “肩周炎”的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？
.
.
54
钙化性肌腱炎
.
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55
盂唇病变
1. 纤维性盂唇在T1及T2WI均为三角形低信号。 2. 最佳位置－轴位、冠状位。 3. 盂唇前上部血供较少，易发生变性。
.
.
56
SLAP损伤
SLAP损伤: 是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。
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.
57
Bankart损伤
Bankart损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。
.
.
58
粘连性关节囊炎
1. 肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，“冷冻肩”。 2. 可为特发性或继发于创伤。 3. 关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（T2WI关节囊模糊、水肿）。 4. 增厚明显部位：喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等处的滑囊。
医学课件：肩关节疼痛
Triceps 大圆肌
三头肌
Posterior
Latissimus dorsi 背阔肌
肩袖
肩袖由4条肌肉及其肌腱組 成.
肩袖撕裂最常见的冈上肌腱 撕裂
Subscapularis 肩胛下肌
Supraspinatus 冈上肌
Infraspinatus 冈下肌
Teres Minor 小圓肌
肱二头肌腱炎
病例
• 男性，32岁，2天前出现肩关节疼痛，迅 速加重，就诊时病人痛苦异常，跪地哭求
钙化灶的位置
镜下观
病理生理
临床表现
• 在岗上肌部位突然出现剧烈疼痛: 无法休息和 睡眠， 部分患者在急性症状持续数日后，甚 至出现心里精神的改变
临床表现 • 有轻度症状一般出现在钙化形成期
肩关节疼痛
绝大多数人在50岁左右，会出 现一次刻骨铭心的肩关节疼痛
肩和上臂的肌肉
Lateral
Deltoid
Pectoralis Major (Chest) 胸大肌
三角肌
Triceps Biceps
三头肌 二头肌
Anterior
Deltoid
Trapezius 斜方肌
三角肌 Infቤተ መጻሕፍቲ ባይዱaspinatus
肩峰形態變異
肩袖断裂
SutureBridge Knotless !
Surgical Technique
Repeat the steps for the Posterior-Medial anchor
Medial FiberTape tails have been placed NO KNOT-TYING required !
肩周炎的MR诊断及鉴别诊断
Neviaser于1945年通过组织活检发现，此类病例存 在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤 维化，因而提出“粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)”的概念
目前国外文献已经使用“冻结肩”或“粘连性关 节囊炎”这两个名称
冻结肩的鉴别诊断
（1）肩关节撞击症 （2）肩袖损伤 （3）关节盂唇损伤 （4）钙化性肌腱炎 （5）胸廓出口综合征 （6）肺上沟瘤（Pancoast tumor）
1.肩峰下撞击综合征
heel-type spur traction-type
喙突下撞击综合征
44岁 男
肩胛下肌腱 (arrow) 喙突下间隙狭窄5.5 mm (double arrow)
主 要 MRI 表 现
肩袖间隙处关节囊和喙肱韧带的明显增厚 喙肱韧带与喙突之间下方的脂肪三角区部
分或完全消失（喙突下三角征 the subcoracoid triangle sign ）
次 要 MRI 表 现
（1）肩胛腋窝区关节囊肥厚 （2）滑膜炎样异常synovitis-like abnormality，表
2. 肩袖损伤
54岁 男 冈上肌腱全层撕裂，对比剂进入肩峰-三角肌下滑囊
Partial-thickness tendon tears.
(a) 冈上肌腱(SST)关节面缘部分层厚撕裂 (arrow) (b) 冈上肌腱(SST)囊缘部分层厚撕裂
冈上肌腱变性、菲薄 (arrow)
3.关节盂唇损伤
SLAP IV. 上盂唇撕裂扩展至二头腱
冻结肩定义
是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎 表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主
动和被动活动度降低 X线检查无明显异常、偶尔显示骨量减少
肩周炎与网球肘的鉴别诊断
04
肩周炎与网球肘的鉴别 诊断
诊断依据
肩周炎
肩部疼痛，夜间加重，肩关节活动受 限，病程较长。
网球肘
肘关节外侧疼痛，疼痛可放射至前臂 ，握力减弱，疼痛在旋转前臂时加剧 。
鉴别要点
肩周炎
肩部广泛疼痛，影响日常生活，肩关节活动受限明显。
网球肘
肘关节外侧疼痛，握力减弱，疼痛在旋转前臂时加剧，前臂肌肉可出现萎缩。
肌肉萎缩
由于疼痛和活动受限，患者的前臂 肌肉可能会出现萎缩。
伸肌腱减弱
伸肌腱在肱骨外上髁附着处可能出 现钙化或骨化，导致伸肌腱减弱。
并发症
神经根压迫
网球肘可能导致神经根压迫，引 起手臂麻木或刺痛感。
肌肉萎缩
长期疼痛和活动受限可能导致手 臂肌肉萎缩，影响手臂功能。
慢性疼痛
如果不及时治疗，网球肘可能导 致慢性疼痛，影响日常生活和工
肩周炎与网球肘的鉴别诊断
目录
• 肩周炎与网球肘的概述 • 肩周炎的症状与体征 • 网球肘的症状与体征 • 肩周炎与网球肘的鉴别诊断 • 肩周炎与网球肘的治疗 • 肩周炎与网球肘的预防与康复
01
肩周炎与网球肘的概述
定义与特点 定义 01
网球肘：肱骨外上髁炎，因常发生于网球 运动员而得名，表现为肘关节外侧疼痛。
避免过度使用肩部和肘部，如频繁提重物 、过度用力等。
康复锻炼
肩部和肘部的伸展运动
定期进行肩部和肘部的伸展运动，以增加关 节的活动范围和灵活性。
疼痛缓解措施
在疼痛缓解期间，可采用热敷、冷敷、按摩 等方法缓解疼痛。
肌肉力量训练
进行适当的肌肉力量训练，特别是上肢肌肉， 以增强关节的稳定性。
合理休息
在锻炼和康复过程中，合理安排休息时间， 避免过度疲劳。
你知道肩峰下关节撞击征的典型症状是什么吗
压痛
肩峰下关节撞击征的伴随症状之一是压痛 压痛通常发生在肩峰下关节处，尤其是在肩关节活动时 压痛可能伴有肩关节活动受限和疼痛加剧 压痛可能是由于肩峰下关节撞击征导致的炎症和损伤
肩袖损伤
肩袖损伤是肩峰下关节撞击征的常见伴随症状之一 肩袖损伤可能导致肩部疼痛、活动受限等症状 肩袖损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗 肩袖损伤的预防措施包括加强肩部肌肉锻炼、保持良好的坐姿和站姿等
肩部肌肉萎缩
症状表现：肩部肌肉萎缩，力 量减弱
原因：长期肩峰下关节撞击导 致肌肉损伤
治疗方法：物理治疗、药物治 疗、手术治疗
预防措施：避免过度使用肩部， 加强肩部肌肉锻炼
肩部僵硬
症状表现：肩部活动受限，无法正常抬起或放下手臂
原因：肩峰下关节撞击征导致肩部肌肉、韧带和关节囊受损
治疗方法：物理治疗、药物治疗、手术治疗等 预防措施：保持良好的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，加强肩部 肌肉锻炼。
显肩袖间隙压痛源自肩袖间隙压痛是肩峰下关 节撞击征的典型症状之一
压痛部位通常位于肩峰下 关节的前方或外侧
压痛程度可能会随着肩关 节的活动而发生变化
肩袖间隙压痛可能与肩峰 下关节撞击征的其他症状， 如肩关节活动受限、肩关
节弹响等共同存在
肩关节活动度受限
肩关节前屈 受限
肩关节内旋 受限
肩关节外展 受限
肩关节后伸 受限
02
肩峰下关节撞击征 的伴随症状
夜间疼痛
症状表现：患者在夜间感 到肩部疼痛，影响睡眠质
量
原因：肩峰下关节撞击征 可能导致肩部炎症和疼痛
加剧，特别是在夜间
缓解方法：采取适当的治 疗措施，如药物治疗、物 理治疗等，以减轻疼痛和
炎症
肩周炎分类诊断及鉴别诊断
由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。
由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。
（一）肩周炎的分类诊断1 肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。
此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。
任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。
本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。
检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。
扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。
肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。
X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。
2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。
喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。
当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。
本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。
本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。
3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。
肩痛的鉴别诊断
六、肩锁关节炎
• 一旦发生肩锁关节炎，会出现下列症状： • ① 疼痛是肩锁关节炎的最常见症状。几乎所有病人 就诊时描叙疼痛均直接自行指向肩锁关节处。 • ②肩锁关节处可有肿胀及局部压痛、甚至可于急性 期出现红、热并见得肿胀。肿胀通常局限于肩锁关 节处及周围。 • ③活动受限: 多数肩锁关节炎病人的肩关节活动可 使疼痛加重，充分上举达150度以上时疼痛加重。 当肩关节做被动极度内收时，也可以使疼痛加重。 • ④肩锁关节炎晚期由于粘连严重，病人的肩臂各方 向活动均受限，影响日常生活和工作。
四、肱二头肌长头腱炎
• ①急性发病，肩关节前方疼痛，肩上举或 后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。
• ②肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有 疼痛。 • ③肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。 • ④肱二头肌抗阻力试验阳性。 • ⑤肩部X线片或MRI提示无明确骨关节结构 改变。
五、 肩关节盂唇损伤
• 损伤的表现：①最主要的肩关节外展时疼 痛，尤其提重物过顶时疼痛明显；②肩关 节力量下降甚至无力，无法，完成外展、 前平上举动作；③肩关节有“滑脱”或 “不稳”的感觉；④棒球投手投速下降， 投掷后“废臂”感；⑤偶伴有肩关节交锁、 弹响、摩擦感。
肩袖损伤的影像学特点
• 1.X线检查
• 部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节 处有明显骨质增生。 • 2.磁共振（MRI）检查 • 可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程 度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以 清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较 高的价值。
肩袖损伤的治疗
• 休息，加强健侧肩部肌肉的锻炼，止痛药 物对症，以及物理治疗。
七、肩关节外疾病引起的肩膀痛
• 颈椎病、心脏病、胆囊炎、肺癌……
• 临床中根据患者症状、体格检查、实验室 检查结果，判断、分析出肩痛的原因，做 到有的放矢、针对病因给出最佳治疗方案， 提高治疗效果
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肩关节骨关节炎
原发性骨关节病 继发性骨关节病
1. 习惯性肩关节脱位 2. 关节内骨折 3. 肩关节感染 4. 肩袖破裂 5. 晶体性滑膜炎 6. 神经源性肩关节病
肩锁关节骨关节炎
与受力相关 颈部外侧至肩峰之间疼痛 有时扩散至整个肩部
肩锁关节骨关节炎
外展超过120时诱发疼痛 水平极度内收疼痛 肱盂关节和胸锁关节病变亦可导致此类病
肩关节半脱位：
突发疼痛，肩关节麻痹（感觉异常、无力，死肩征）， 自行恢复
非外伤性习惯性肩关节脱位：
疼痛不明显，有意识或者无意识产生脱位，自行复位， 第一次发作一般在15岁以前
肩关节不稳
前脱位：肩外展外旋时疼痛剧烈，有恐惧 症，危险动作：打网球、投掷和其他过头 动作如脱毛衣
肩关节不稳
后脱位：内收－前屈动作，如游泳
肩关节疼痛的鉴别诊断
萍乡市人民医院骨二科文毅英
鉴别诊断方法
详细询问病史 有针对性的体检 巧妙应用辅助检查
病史询问要点
疼痛是急性还是慢性? 疼痛是什么时侯/怎样开始的? 慢性疼痛最初出现时是突然出现
还是逐渐出现? 疼痛局限于某一处，还是放射性？ 疼痛的确切部位在哪儿？
病史询问要点
肩袖断裂
主动外展时疼痛、无力
陈旧性肌腱钙化
肩关节严重疼痛——无疼痛 夜间痛／挥臂运动疼痛 密度较高、质地均匀、边缘
锐利清晰的钙质沉着影
肩关节僵硬
肩关节在任何一个方向的被动活动均受限 原发性（凝结肩）、继发性 肩部疼痛，向上臂放射 活动度终末疼痛 活动度逐渐受限
原发性肩关节僵硬
肩关节胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
自发性，极少数情况下外伤后出现 肩胛骨深部和肩胛骨上缘疼痛，可向上臂、
前胸、颈部放射 肩部上举、旋转、内收及患侧卧位时加重 外展、外旋无力
肩胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
水平内收终末疼痛（排除肩锁关节炎）
肱二头肌长头腱病损
肌腱和腱鞘炎症：结节间沟压痛 肌腱牵张诱发疼痛：极度后伸内旋，屈肘
抗阻试验，外展托举试验阳性
肩峰下和三角肌下滑囊炎
合并肩袖损伤发生／单独发生 引起急性或者慢性疼痛 肱骨头部位肿胀 皮温增高 局部波动感 超声／MRI
有助于诊断
肩袖断裂
老年患者，在退变基础上发生 断裂前一般有慢性疼痛病史 肩部着地摔倒／上臂外展摔倒 异常活动／不协调运动后发生 经常合并冈上肌和冈下肌萎缩，
冻结肩（粘连性关节囊炎）
始冻期：疼痛加重，活动度受限加剧 冻结期：疼痛渐缓，活动度受限加剧 解冻期：疼痛消失，活动度逐渐恢复
疼痛
僵硬
原发性肩关节僵硬
病程：约2年，但是有不“解冻”的 病例
好发于40－60岁患者 1／3患者为双侧发作
体检：
外展患肩，肩胛骨同移 外展时疼痛较重 上臂外旋严重受限
颈椎间盘突出
病程演变
疼痛可持续数月缓解 部分转为慢性 症状与椎间盘突出部位相关
治疗
肩关节急性细菌性感染
发病年龄：各个年龄段 疼痛部位：全关节 疼痛特点：持续疼痛，日轻夜重，
搏动性或者跳动性
关节急性细菌性感染
一般为医源性
1. 关节周围或者关节内注射／针灸 2. 手术／开放性损伤
有发热 实验室检查阳性 关节穿刺有脓液 儿童可能合并有全身性疾病
有时合并肱二头肌长头腱断裂 重体力劳动者主肩发生率高
肩袖断裂
年轻患者很少出现肩袖断裂，多为 肱骨大结节撕脱骨折（大结节前缘）
可能于肩关节脱位时发生
肩袖断裂
诊断要点 被动活动自由 旋转时有磨擦感 主动活动时疼痛弧／假性麻痹 回避动作（前屈、内旋外展）／拧螺丝动作 有时外旋无力 冈上肌试验阳性（局麻药注射后阴性） 撞击试验阳性（局麻药注射后阴性）
肩胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
肩胛切迹头侧压痛 局封有助于鉴别诊断 几周后冈上肌和冈下肌明显萎缩 疼痛可能持续数月 瘫痪一般不能恢复 EMG检查大多能发现周围神经病损
肩关节骨关节炎
夜间疼痛、肩关节前上方疼痛 撞击征阳性 挤压旋转试验阳性 某些动作有不适感 有弹响或者弹跳感
发病年龄：30－50岁 疼痛部位：三角肌区域（附着点） 疼痛特点：突然发作，非常剧烈，
夜间加重 体检：肩关节活动严重受限
钙化性肌腱炎(急性期)
X线片：肩周钙质沉积
钙化性肌腱炎(急性期)
可能病理演变 缺氧—肌腱软骨化—软骨细胞钙质沉积 —巨噬细胞吞噬沉积物—炎症反应 —疼痛 滑囊内—肌腱侵蚀—肌腱坏死—钙质替代
继发性肩关节僵硬
肩关节过久制动 肩关节手术 肩关节感染 肩关节外伤 肩峰下综合征 乳房切除和心胸手术后 关节内疾患：
肩袖间隙裂伤， 骨关节炎早期， 肩袖损伤
继发性肩关节僵硬
当肩关节僵硬和疼痛病因不明时 超声 造影 核磁共振
肩关节不稳
外伤性肩关节脱位：
外伤病因，疼痛，弹性固定
非典型症状
疼痛从肩部向斜方肌和颈部放射（需要排除颈部病变）
肩峰下局麻药注射迅速缓解疼痛
肩袖肌腱病损
年轻患者居多 从事挥臂运动：投掷、游泳、排球、
网球，反复超负荷损伤（健美） 疼痛弧内经常性的不正常活动 肩关节慢性不稳 抗阻外展疼痛 冈上肌试验阳性
肩袖肌腱病损
上臂内旋后伸时肩峰前缘压痛
肩关节急性细菌性感染
病程演变：
治愈 慢性感染
治疗：
关节清理（关节镜下） 患肩适当制动有序功能锻炼 全身性抗菌素应用
慢性疼痛
共性 无明显诱因起病 逐渐加重 患侧卧时为重 影响睡眠 向三角肌止点放射 某些活动诱发疼痛 患肢无力
肩峰下（肩峰撞击）综合征
典型症状
60－120外展疼痛 上臂极度内旋疼痛 夜间肩部疼痛，向三角肌止点放射 患侧侧卧位疼痛 外展无力
肩关节骨关节炎
有疼痛不一定有X线表现（MRI、关节镜）， 有X线表现不一定有疼痛症状
肩关节骨关节炎
经常会有剧烈疼痛出现，自然出现，或者经轻微创 伤或体力劳动诱发
三角肌止点静息痛 活动受限，特别是外旋、外展 肩关节炎性积液 炎性积液消退后，仅在某些动作有轻微疼痛，患侧
卧位疼痛 可能发展为肩关节僵硬 肩袖肌和三角肌萎缩
钙化性肌腱炎(急性期)
病程演变
数天至一周内缓解 部分转为慢性 有再次急性发作可能
钙化性肌腱炎(急性期)
治疗
制动 消炎镇痛药物应用 肩峰下滑囊内局封 关节镜下钙质清除
颈椎间盘突出
发病年龄：20－40岁 疼痛部位：颈部、肩部 疼痛特点：无诱因发作，轻微外伤后，
颈椎骨折后 体检：根性神经症状，颈部活动受限
什么动作或体位会诱发疼痛？ 什么动作会减轻疼痛？
疼痛的程度如何？ 疼痛何时发作？ 疼痛的演变和特征如何？
急性疼痛
钙化性肌腱炎 神经痛性肩肌萎缩 颈椎间盘突出 关节急性细菌性感染 风湿性多肌痛
•／肱半盂脱关位节脱位 •肩锁关节不稳 •带状疱疹 •痛风 •假性痛风
钙化性肌腱炎(急性期)
变，局封有助于鉴别诊断 下方骨赘增生可引起撞击症状
谢谢！