肩关节疼痛的鉴别诊断

肱二头肌长头腱病损
肌腱和腱鞘炎症：结节间沟压痛 肌腱牵张诱发疼痛：极度后伸内旋，屈肘
抗阻试验，外展托举试验阳性
肩峰下和三角肌下滑囊炎
合并肩袖损伤发生／单独发生 引起急性或者慢性疼痛 肱骨头部位肿胀 皮温增高 局部波动感 超声／MRI
有助于诊断
肩袖断裂
老年患者，在退变基础上发生 断裂前一般有慢性疼痛病史 肩部着地摔倒／上臂外展摔倒 异常活动／不协调运动后发生 经常合并冈上肌和冈下肌萎缩，
继发性肩关节僵硬
肩关节过久制动 肩关节手术 肩关节感染 肩关节外伤 肩峰下综合征 乳房切除和心胸手术后 关节内疾患：
肩袖间隙裂伤， 骨关节炎早期， 肩袖损伤
继发性肩关节僵硬
当肩关节僵硬和疼痛病因不明时 超声 造影 核磁共振
肩关节不稳
外伤性肩关节脱位：
外伤病因，疼痛，弹性固定
什么动作或体位会诱发疼痛？ 什么动作会减轻疼痛？
疼痛的程度如何？ 疼痛何时发作？ 疼痛的演变和特征如何？
急性疼痛
钙化性肌腱炎 神经痛性肩肌萎缩 颈椎间盘突出 关节急性细菌性感染 风湿性多肌痛
•／肱半盂脱关位节脱位 •肩锁关节不稳 •带状疱疹 •痛风 •假性痛风
钙化性肌腱炎(急性期)
肩关节半脱位：
突发疼痛，肩关节麻痹（感觉异常、无力，死肩征）， 自行恢复
非外伤性习惯性肩关节脱位：
疼痛不明显，有意识或者无意识产生脱位，自行复位， 第一次发作一般在15岁以前
肩关节不稳
前脱位：肩外展外旋时疼痛剧烈，有恐惧 症，危险动作：打网球、投掷和其他过头 动作如脱毛衣
肩关节不稳
后脱位：内收－前屈动作，如游泳
颈椎间盘突出
病程演变
疼痛可持续数月缓解 部分转为慢性 症状与椎间盘突出部位相关
治疗
肩关节急性细菌性感染
发病年龄：各个年龄段 疼痛部位：全关节 疼痛特点：持续疼痛，日轻夜重，
搏动性或者跳动性
关节急性细菌性感染
一般为医源性
1. 关节周围或者关节内注射／针灸 2. 手术／开放性损伤
有发热 实验室检查阳性 关节穿刺有脓液 儿童可能合并有全身性疾病
非典型症状
疼痛从肩部向斜方肌和颈部放射（需要排除颈部病变）
肩峰下局麻药注射迅速缓解疼痛
肩袖肌腱病损
年轻患者居多 从事挥臂运动：投掷、游泳、排球、
网球，反复超负荷损伤（健美） 疼痛弧内经常性的不正常活动 肩关节慢性不稳 抗阻外展疼痛 冈上肌试验阳性
肩袖肌腱病损
上臂内旋后伸时肩峰前缘压痛
肩关节骨关节炎
有疼痛不一定有X线表现（MRI、关节镜）， 有X线表现不一定有疼痛症状
肩关节骨关节炎
经常会有剧烈疼痛出现，自然出现，或者经轻微创 伤或体力劳动诱发
三角肌止点静息痛 活动受限，特别是外旋、外展 肩关节炎性积液 炎性积液消退后，仅在某些动作有轻微疼痛，患侧
卧位疼痛 可能发展为肩关节僵硬 肩袖肌和三角肌萎缩
发病年龄：30－50岁 疼痛部位：三角肌区域（附着点） 疼痛特点：突然发作，非常剧烈，
夜间加重 体检：肩关节活动严重受限
钙化性肌腱炎(急性期)
X线片：肩周钙质沉积
钙化性肌腱炎(急性期)
可能病理演变 缺氧—肌腱软骨化—软骨细胞钙质沉积 —巨噬细胞吞噬沉积物—炎症反应 —疼痛 滑囊内—肌腱侵蚀—肌腱坏死—钙质替代
肩胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
肩胛切迹头侧压痛 局封有助于鉴别诊断 几周后冈上肌和冈下肌明显萎缩 疼痛可能持续数月 瘫痪一般不能恢复 EMG检查大多能发现周围神经病损
肩关节骨关节炎
夜间疼痛、肩关节前上方疼痛 撞击征阳性 挤压旋转试验阳性 某些动作有不适感 有弹响或者弹跳感
肩关节急性细菌性感染
病程演变：
治愈 慢性感染
治疗：
关节清理（关节镜下） 患肩适当制动有序功能锻炼 全身性抗菌素应用
慢性疼痛
共性 无明显诱因起病 逐渐加重 患侧卧时为重 影响睡眠 向三角肌止点放射 某些活动诱发疼痛 患肢无力
肩峰下（肩峰撞击）综合征
典型症状
60－120外展疼痛 上臂极度内旋疼痛 夜间肩部疼痛，向三角肌止点放射 患侧侧卧位疼痛 外展无力
肩关节不稳
下脱位：重力牵拉 各种不稳均可合并弹响
肩胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
自发性，极少数情况下外伤后出现 肩胛骨深部和肩胛骨上缘疼痛，可向上臂、
前胸、颈部放射 肩部上举、旋转、内收及患侧卧位时加重 外展、外旋无力
肩胛切迹综合症
（肩胛上神经卡压综合征）
水平内收终末疼痛（排除肩锁关节炎）
肩关节疼痛的鉴别诊断
萍乡市人民医院骨二科文毅英
鉴别诊断方法
详细询问病史 有针对性的体检 巧妙应用辅助检查
病史询问要点
疼痛是急性还是慢性? 疼痛是什么时侯/怎样开始的? 慢性疼痛最初出现时是突然出现
还是逐渐出现? 疼痛局限于某一处，还是放射性？ 疼痛的确切部位在哪儿？
病史询问要点
肩关节骨关节炎
原发性骨关节病 继发性骨关节病
1. 习惯性肩关节脱位 2. 关节内骨折 3. 肩关节感染 4. 肩袖破裂 5. 晶体性滑膜炎 6. 神经源性肩关节病
肩锁关节骨关节炎
与受力相关 颈部外侧至肩峰之间疼痛 有时扩散至整个肩部
肩锁关节骨关节炎
外展超过120时诱发疼痛 水平极度内收疼痛 肱盂关节和胸锁关节病变亦可导致此类病
有时合并肱二头肌长头腱断裂 重体力劳动者主肩发生率高
肩袖断裂
年轻患者很少出现肩袖断裂，多为 肱骨大结节撕脱骨折（大结节前缘）
可能于肩关节脱位时发生
ຫໍສະໝຸດ Baidu 肩袖断裂
诊断要点 被动活动自由 旋转时有磨擦感 主动活动时疼痛弧／假性麻痹 回避动作（前屈、内旋外展）／拧螺丝动作 有时外旋无力 冈上肌试验阳性（局麻药注射后阴性） 撞击试验阳性（局麻药注射后阴性）
肩袖断裂
主动外展时疼痛、无力
陈旧性肌腱钙化
肩关节严重疼痛——无疼痛 夜间痛／挥臂运动疼痛 密度较高、质地均匀、边缘
锐利清晰的钙质沉着影
肩关节僵硬
肩关节在任何一个方向的被动活动均受限 原发性（凝结肩）、继发性 肩部疼痛，向上臂放射 活动度终末疼痛 活动度逐渐受限
原发性肩关节僵硬
变，局封有助于鉴别诊断 下方骨赘增生可引起撞击症状
谢谢！
钙化性肌腱炎(急性期)
病程演变
数天至一周内缓解 部分转为慢性 有再次急性发作可能
钙化性肌腱炎(急性期)
治疗
制动 消炎镇痛药物应用 肩峰下滑囊内局封 关节镜下钙质清除
颈椎间盘突出
发病年龄：20－40岁 疼痛部位：颈部、肩部 疼痛特点：无诱因发作，轻微外伤后，
颈椎骨折后 体检：根性神经症状，颈部活动受限
冻结肩（粘连性关节囊炎）
始冻期：疼痛加重，活动度受限加剧 冻结期：疼痛渐缓，活动度受限加剧 解冻期：疼痛消失，活动度逐渐恢复
疼痛
僵硬
原发性肩关节僵硬
病程：约2年，但是有不“解冻”的 病例
好发于40－60岁患者 1／3患者为双侧发作
体检：
外展患肩，肩胛骨同移 外展时疼痛较重 上臂外旋严重受限