神经外科课件-daj

生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现 较晚。
五 脑疝的诊断
主要依据临床症状、体征及辅助检查。
六 脑疝的治疗原则
1 迅速静脉输注脱水药物； 2 术前准备，急诊手术； 3 姑息性手术：侧脑室外引流术； 脑脊液分流术； 减压性手术。
▲抢救治疗流程：（见图）
谢谢大家！
颅脑损伤
craniocerebral trauma （总论）
⑴ 闭合性颅骨骨折 ⑵ 开放性性颅骨骨折
★ 颅盖骨骨折
一 线形骨折
主要依据头颅X线片及头颅CT而诊 断。一经确诊，应留院察，如果不伴有 脑损伤及颅内血肿，一般不需特殊治疗。 当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦 时，应密切观察病情变化，以便及早发 现颅内血肿。
二 凹陷性骨折
主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断，颅骨凹陷 深度主要依靠头颅CT及头颅切线位片确定。 手术指征：1 颅骨凹陷深度≥1cm（儿童≥0.5cm）；
★ 脑震荡（Brain Concussion）
一 脑震荡定义
头部受到外力作用后，出现一过性脑功能障碍，无肉眼 可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。
二 临床表现
（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；
（2）逆行性健忘； （3）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等； （4）神经系统无阳性体征； （5）头颅CT检查颅内无异常，腰穿：压力及化验正常。
凹陷性骨折机理（图示）
凹 陷 骨 折 图 示
★ 颅底骨骨折
一分类
1 前颅底 临床表现：淤血斑＋颅神经损伤＋CSF漏。
1 前颅底骨折：“熊猫眼”征、Ⅰ~Ⅱ颅神经损 伤、
CSF鼻漏。 2 中颅底骨折 ：颞及耳后乳突根部皮下淤血、 Ⅲ~Ⅷ颅神经损伤(ⅥⅦ颅神经 损伤常见）、 CSF耳 鼻漏。 3 后颅底骨折：乳突根部及枕经交界处皮下淤血、
2 碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者； 3 大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑 疝倾向者； 4 开放性粉碎凹陷性骨折； 5 骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者； 6 凹陷骨折位于颜面影响外观这者。
而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术，如 果伴有静脉回流障碍，有颅内压增高者，有良好手 术条件及血源 时，可以进行手术治疗。无症状者， 不主张手术治疗。
随着现代交通运输业及建筑 业的飞速发展，创伤的发病率亦 逐年增加，已成为人类的“第一 杀手”，颅脑损伤在创伤的发病 率仅次于四肢损伤，位居第二位。 而致残率及死亡率位居全身各部 位损伤的首位，是导致创伤病人 早期死亡的重要原因。
一 颅脑损伤的分类
1 按脑组织是否与外界相通：⑴开放性颅脑损伤 ⑵闭合性颅脑损伤 2 按解剖层次：⑴头皮损伤⑵颅骨损伤 ⑶脑损伤 ⑷颅内血肿 3按受伤当时脑损伤情况：⑴原发性脑损伤 ⑵继发性脑损伤
三 脑疝的常见临床类型
1 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） 2 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3 大脑镰下疝（扣带回疝）
（见图示）
四 脑疝的临床表现
1 小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障碍；病
变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧 肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变 （cushing反应）。
脑疝图示
2 枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；
神经外科
NEUROSURGERY
主讲：熊春华
颅内压增高
Increased intracranial pressure
一 相关知识：
1颅 腔：半封闭的腔隙，成人容积恒定。
约1400~1500毫 升。 2 颅内容物：脑组织、血液、脑脊液。 3 CSF循环：侧脑室室间孔→三脑室导水管 →四脑室中孔 侧孔
脑损伤（Brain Injury）
一 分类
非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤{
火器性颅脑损伤
原发性脑损伤{ 脑震荡 闭合性脑损伤{ 脑挫裂伤 脑干损伤 丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿 继发性脑损伤{ 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜下积液
脑损伤{
二 闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由 于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹 和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或 加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅 壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小 脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 (见图示）
→蛛网膜下腔
4 颅 内 压：颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床
(ICP) 通过腰穿测得。 颅内压正常值：成人 70~200mmH2o（0.7~2.0Kpa)
儿童 50~100mmH2o（0.5~1.0Kpa)
二 颅内压增高(Increased intracranial pressure)定义 因颅腔内容物某种体积增大，使颅内压持续性超过 200mmH2O（2.0Kpa)，而产生的临床一系列生理及病理性改 变，也称为颅内压综合症。 三 颅内压调节机制 1 脑脊液的调节：当ICP＞ 70mmH2O时，脑脊液分泌减少， 吸收加快。当ICP ＜ 70mmH2O时，脑脊液泌加快，吸收减少。 脑脊液占颅内容物10%。起主要作用。 2 脑组织的调节：很小。 3 血液的调节：血液占颅内容物2~11%。起部分作用。 4 颅内压体积/压力关系曲线：（见图示) 四 颅内压增高的原因 1 颅内占位性病变：肿瘤、血肿、寄生虫病，脓肿等。 2 颅内容物体积增大：脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。 3 颅腔容积变小：狭颅症、颅底畸形等。
急性脑疝
urgent brain hernia
一 解剖知识
大脑镰及小脑幕图示
二 脑疝(brain hernia)的概念
颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产 生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位， 有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生 理性改变，称脑疝。
颅脑损伤
craniocerebral trauma （各论）
头皮损伤
一 二 三 四 五 头皮挫伤 头皮擦伤 头皮血肿→ 头皮裂伤 头皮撕脱伤
血肿类型 皮下血肿
临床特点 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬， 周围软，无波动感
帽状腱膜下血 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动 肿 感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有 波 动感，常伴有颅骨骨折
七 颅内压增高的临床表现
（一）颅内压增高“三主症”
1 头痛：颅内压增高最常见的症状。 2 呕吐：头痛最严重时出现的喷射状呕吐。 3 视神经乳头水肿：颅内压增高的客观体征。 （二）意识障碍：嗜睡→昏迷→死亡。 （三）生命体征变化：Cushing反应。 （四）其它：头晕、耳鸣、视力↓、外展神经麻痹、头颅增大等。
颅神经解剖
颅 底 骨 折 示 意 图
三 颅底骨骨折的诊断
主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。颅底 骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三 分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有 帮助。
四 颅底骨骨折的治疗
绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察 有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性 颅脑损伤。 治疗原则：① 早期应用抗生素预防感染；② 体位： 头稍高位，头偏向患侧；③ 禁止堵塞、冲洗有脑脊液漏 鼻腔及外耳道，禁止经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、 擤鼻；④ 一般不主张做腰穿。
三 治疗：
一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察； （2）对症治疗，镇痛、镇静等。
★脑挫裂伤(brain
一定义
contusions and lacerations)
脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑 膜、血管及脑组织同时破裂，伴SAH(蛛网膜下腔出血），临床上多同时 存在，不易区分，故称脑挫裂伤。
六 颅内压增高的分类
（一）按病因分类：
1 弥漫性颅内压增高：弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。 2 局灶性颅内压增高：半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。
（二）按病程分类：
1 急性颅内压增高：外伤性急性血肿、高血压脑出血等。 2 亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。 3 慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。
不能 （1）
发音（2） 不能 (1)
去皮层 状态（3） 去脑僵直 （2）
不能 (1)
2 按Glasgow评分分型
轻型：13~15分 中型： 8~12分
重型： 3~7分
特重型：3~5分（某些教科书分型）
3 按病情轻重分型 轻型（1级）：昏迷在20分钟以内，有头痛、头晕 症状，神经系统及脑脊液检查无明 显异常。主要指脑震荡（有或没有 颅骨骨折） 中型（2级）：昏迷在6小时以内，有轻度神经系 统阳性体征，有轻度生命体征改变。 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿， 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 （SAH），无脑受压征。 重型（3级）：昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加 重，有明显神经统阳性体征及生命 体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、 脑干损伤、颅内较大血肿等。
五 颅内压增高的病理生理
（一）影响颅内压增高的因素 1 年龄：婴幼儿及老年人病程较长。 2 病变的生长速度：良性病变，病程相对较长。 3 病变的部位：中线部位肿瘤，病程相对较短。 4 伴随脑水肿的程度：炎性病变，病程较短。 5 合并全身系统性疾病：尿毒症、肝昏迷、肺性脑 病等。 （二）颅内压增高的后果 1 脑血流量减少：正常成人入颅血量1200ml/min。 脑血流量（CBF）=MAP-ICP/CVR ，脑灌注压（CBF） =MAP-ICP，正常 CBF70~90mmHg(9.3~12kPa),CVR1.2~2.5mmHg(0.16~0.33k Pa)。当CBF ＜40mmHg(5.3kPa)时，脑血管调节功能失调， 脑血流量减少。 2 脑移位及脑疝：（见急性脑疝） 3 脑水肿：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。 4 库欣(Cushing)反应： 5 胃肠功能紊乱及消化道出血： 6 神经源性肺水肿：
主要治疗原则：1 止血、抗休克、抗炎治疗 。 2 清创、缝合。 3 转移皮瓣或植皮。