脊柱感染的诊断和治疗
脊柱化脓性感染的诊断和手术治疗
脊柱化脓性感染的诊断和手术治疗
甫拉提.买买提;艾克拜尔.尤努斯;阿斯哈尔.买提依明;盛伟斌;曹力
【期刊名称】《中国骨与关节损伤杂志》
【年(卷),期】2008(23)9
【摘要】目的分析脊柱化脓性感染的临床特点及手术治疗的效果。
方法对12例脊柱化脓性感染的临床表现、实验室检查及影像学特点进行总结分析,均给予抗生素治疗,采用前路病灶清除植骨内固定术。
结果术后脊柱无后凸畸形,无出现排斥反应,均获得骨性融合。
结论脊柱化脓性感染患者血沉较白细胞计数敏感,C-反应蛋白是判断病情发展的重要指标,MRI对明确诊断有重要意义。
采用前路病灶清除植骨内固定是一种安全、有效的治疗方法。
【总页数】2页(P756-757)
【关键词】脊柱;化脓性感染;血沉;内固定
【作者】甫拉提.买买提;艾克拜尔.尤努斯;阿斯哈尔.买提依明;盛伟斌;曹力
【作者单位】新疆医科大学第一附属医院骨科中心
【正文语种】中文
【中图分类】R631;R681.5
【相关文献】
1.内固定手术治疗脊柱化脓性感染的临床分析 [J], 陈泽忠;赵万恒;沈日尔
2.化脓性脊柱感染的诊断和治疗选择 [J], 罗旭耀;严力生;孔庆毅
3.脊柱化脓性感染模型犬感染的判断与植入物治疗 [J], 陆健;陈维华;陈飞;卢畅;戴
哲浩;周彬;王国强;康意军
4.经后路手术治疗脊柱化脓性感染患者的护理 [J], 朱维芳;杨玉环;朱梦莉
5.脊柱化脓性感染的影像学诊断与鉴别诊断 [J], 张霞;王军峰;张德增;唐孝春;陈纪金;孟庆学
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脊椎感染的治疗方法
脊椎感染的治疗方法脊椎感染是一种严重的疾病，会影响患者的生活质量甚至危及生命。
因此，治疗脊椎感染是非常重要的。
治疗脊椎感染的方法包括药物治疗、手术治疗和康复护理。
首先，药物治疗是治疗脊椎感染的主要手段之一。
治疗的药物包括抗生素、镇痛药和消炎药。
抗生素是用来治疗感染的，可以有效地控制感染的蔓延和扩散。
镇痛药和消炎药则可以帮助患者减轻疼痛和炎症。
此外，针对病原体的特殊抗生素、抗真菌药等也可以根据具体情况使用。
在使用抗生素的过程中，需要严格按照医生的要求进行用药，并且要完整地服用整个疗程，以避免感染再次复发或者产生抗药性。
其次，手术治疗是治疗脊椎感染的另一种重要方式。
对于一些复杂的脊椎感染症状明显、药物治疗无法控制或者存在明显病变的患者，手术治疗是非常必要的。
手术治疗的目的是清除感染灶、修复或重建椎体结构、减轻脊椎受压的情况。
手术治疗通常是在感染得到一定控制后进行，以减少手术的风险和效果的不确定性。
手术过程中，需要严格控制手术感染的风险，并且进行术后的密切监测。
第三，康复护理也是治疗脊椎感染的重要环节之一。
在治疗脊椎感染的过程中，患者通常会出现身体虚弱、功能下降等情况，因此需要进行康复护理。
康复护理包括床位护理、体能锻炼、康复训练等方面。
床位护理是在患者卧床休息的过程中进行的护理工作，包括翻身、按摩、营养补充等。
体能锻炼和康复训练则是在患者病情稳定后进行的，通过锻炼和训练来恢复患者的身体功能和活动能力。
除了药物治疗、手术治疗和康复护理之外，治疗脊椎感染还需要注意以下几个方面：1.早期诊断。
脊椎感染是一种严重的疾病，容易影响患者的生活和工作，甚至危及生命。
因此，需要及早进行诊断，尽早开始治疗，以避免病情的恶化。
2.个体化治疗。
治疗脊椎感染需要根据患者的病情、年龄、身体状况等个体化制定治疗方案。
不同的患者可能需要不同的药物、手术和康复护理方案。
3.密切监测。
在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
脊柱手术感染
–表现：手术切口附近形成窦道，不断有脓性分泌
物渗出，持久不愈，局部多天明显红肿疼痛，全身 症状不明显，血常规化验白细胞和中性粒细胞不高， ESR和CRP可以升高，渗出液细菌培养多为粪链球菌 或微球菌。
6
治 疗
6 治疗
(1)一般治疗 卧床休息，营养支持，纠正酸碱平衡及电 解质紊乱，使用提升免疫力的药物
5
临床表现及诊断
5 临床表现及诊断
• 分为早期感染和迟发性感染(3月-20周)
(1)早期感染 – 患者症状不一,部分典型患者表现为发热(体 温在术后下降,至5～6天再次上升)，一般 38℃左右，腰部及下肢症状缓解后再次加重， 翻身活动受限，不能平卧，局部可有轻度红 肿，积液、渗出增多。
5 临床表现及诊断
(2)大剂量敏感抗生素的应用 首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素， 再根据药敏试验调整用药，用药时间不少于6 周，停药指标：无发热 ，连续三周复查血常规、 ESR、CRP均正常
6 治疗
(3)一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗
– 因炎症组织周围有纤维组织包裹，而内固定物表面 有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理想水 平，所以大多需要手术治疗。 – 清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织，依次 用大量生理盐水、双氧水、1:8无痛碘溶液冲洗伤 口。 – 术后置三根引流管(一入二出)，用带抗生素盐水24 小时持续冲洗，根据冲洗溶液情况结合病人的全身 情况再逐步拔管。
6 治疗
(4)内固定物是否去除
需权衡 “以取出内固定物来控制感染”与 “内固定物取出后可致矫形丢失和假关节形成、 融合失败”之间的利弊 早期感染——彻底清创后保留内固定物 迟发性感染——去除内固定物
7
预 防
7 预防
脊柱疾病的分类
脊柱疾病的分类一、引言脊柱是人体的重要组成部分，负责支撑身体，保护脊髓并维持身体平衡。
脊柱疾病是一类常见疾病，对人们的健康和生活质量造成严重的影响。
为了更好地理解脊柱疾病的分类和治疗，本文将对其进行详细的介绍。
二、脊柱退行性疾病脊柱退行性疾病是脊柱老化的表现，主要包括椎间盘突出、颈椎病和腰椎病等。
这些疾病通常由于长期劳损、外伤或年龄增长等因素引起。
症状包括疼痛、僵硬、活动受限等，严重时可能影响神经功能。
治疗方法包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等。
三、脊柱骨折脊柱骨折是指脊柱骨结构的完整性受到破坏。
常见原因包括交通事故、跌倒、重物砸伤等。
骨折可能导致脊柱变形、脊髓损伤，甚至瘫痪。
治疗方法包括保守治疗和手术治疗，具体取决于骨折的类型和严重程度。
四、脊柱侧弯脊柱侧弯是指脊柱在三维空间中的弯曲畸形。
原因包括先天性因素、神经肌肉疾病、脊柱退行性疾病等。
侧弯可能导致疼痛、呼吸困难、姿势异常等。
治疗方法包括支具治疗、物理治疗和手术治疗等。
五、脊柱肿瘤脊柱肿瘤是指发生在脊柱部位的肿瘤，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。
症状包括疼痛、神经功能异常、脊柱变形等。
治疗方法包括手术切除、放疗和化疗等，具体取决于肿瘤的性质和严重程度。
六、脊柱感染性疾病脊柱感染性疾病是指由细菌、病毒等病原体引起的脊柱感染。
原因包括免疫系统低下、外伤、邻近器官感染等。
症状包括疼痛、发热、活动受限等。
治疗方法包括抗生素治疗、手术治疗等，具体取决于感染的病原体和严重程度。
七、总结脊柱疾病的分类多种多样，每种疾病都有其独特的症状和治疗方法。
对于患者来说，了解脊柱疾病的分类有助于更好地理解自己的病情，并在医生的指导下选择合适的治疗方法。
同时，保持良好的生活习惯和加强脊柱的保健也可以预防脊柱疾病的发生。
在未来的研究中，需要进一步探讨脊柱疾病的病因、病理生理机制和治疗方法，以提高脊柱疾病的诊疗效果和患者的生存质量。
你了解强直性脊柱炎的诊断和治疗吗？
你了解强直性脊柱炎的诊断和治疗吗？*导读：了解了解强直性脊柱炎的诊断，掌握有效的治疗方法，才能尽快恢复。
……强直性脊柱炎是因为骶髂关节和脊柱支撑点发生炎症为主的一种疾病。
有一些微生物和比较容易感染的患者自身组织都会出现共同抗原的能力，会导致免疫应答出现异常。
强直性脊柱炎是四肢大关节中病变症状的慢性炎性疾病。
强直性脊柱炎也是可以囊括如风湿病疾病的范围，主要是一种血清阴性脊柱关节病。
导致强直性脊柱炎的原因目前还无法确认。
普遍认为的是以人体的脊柱为主要病变位置的一种慢性病，牵连到其他的骶髂关节，导致脊柱强直和纤维化，引发眼、肺、肌肉、骨骼等部位也开始发生病变，强直性脊柱炎也可以认为是自身免疫性疾病中的一种。
强直性脊柱炎诊断方法比较多，常见的主要是以下几种。
化验检测。
患者的血小板升高、出现贫血、血沉变快和C反应蛋白超过正常值都可能是AS病情引起的，但是现在仍有一些AS患在者临床上出现腰背痛等现象，但是以上的各种指标都是属于正常的。
运用X线诊断。
可以按照X线片骶髂关节炎的结果中病情的严重程度不同可以将其分为5个等级。
0级是属于正常的；Ⅰ级就属于被怀疑的现象了；Ⅱ级就表明已经出现了轻度的骶髂关节炎；Ⅲ级代表骶髂关节炎已经发展到中度了；Ⅳ级已经是属于就关节融合强直现象了。
通过骶髂关节CT进行诊断，骶髂关节的密度高出正常值、关节之间的间隔比较模糊、骨质发生轻度的糜烂。
骶髂关节MRI 也是可以作为诊断的方式之一。
患者软骨下出现脂肪；骨髓出现了水肿；软骨无规律的变粗、扭曲、碎裂；骨侵蚀。
此外，还可以通过超声影像学来进行诊断。
这种方法比较适合肌腱受到损伤、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿、侵蚀等患者的诊断。
强直性脊柱炎可以采用物理治疗方式。
对患者及其家属普及相关的行疾病知识，促进患者的主动性。
另外患者的心理因素也不容忽视。
引导患者进行适当的运动锻炼身体。
患者在站立时最好保持挺胸收腹和双眼平视前方。
尽量避免会引起患处出现疼痛的体力活动。
脊柱内固定术后感染诊断和治疗的研究进展
大 限 度 地 避 免 感 染 进 一 步 加 剧 ， 救 手 术 效 果 。 于术 后 挽 关 早 期 感 染 的 定 义 目前 学 术 界 尚有 许 多争 议 。 ｍｍ ｒ 将 Ｗｉ ｅ 等
术后 ２ ０周 以 内发 生 的感 染 称 为早 期 于 腰 椎 和 胸 椎 。其 原 因 可 能 是 由于 颈 前 路 手 术 切 口
小 、 间短 ， 退 变 性疾 患 多无 截 瘫 等 并 发 症 ， 染 并发 症 时 且 感
洗可降低 局部细菌浓度和毒素浓度 ， 减少细菌和毒素对机
体 的影 响 。
较 低 。并 且 颈 椎所 受 的应 力低 于胸 椎 和 腰 椎 ， 前 路 植 入 颈
现 阶段 有 较 多 的 研 究 来 探 讨 脊 柱 内 固定 后 术 后 感 染 的 处
理 ， 此 就 目前研 究 进 行 综 述 。 在
１ 内固定术后感染 的影响 因素
术 后 感 染 是 常 见 的 并 发 症 之 一 。术 后 早 期 感 染 的原
因 多与 医 源 性 因 素相 关 ， 括 ： 中无 菌 操 作 不规 范 ， 包 术 电刀 使 用 过 度 ， 后 引 流不 畅 ， 术 引流 管 留置 时 间 过 长 ， 行 感 染 逆 等 。 另外 ， 旁 软 组 织 条 件 相对 较 差 ， 感 染 能力 下 降也 椎 抗 是 感染 的 原 因之 一 … 。研 究 结 果 显 示 ， 龄 大 于 ５ 年 ５岁者 术
脊 柱 内 固 定 术 后 感 染 诊 断 和 治 疗 的 研 究 进 展
韩新明 徐 培章 王旭明 袁志坚 陈宇华 戴永红
引
脊柱布氏杆菌感染的诊断与治疗研究
脊柱布氏杆菌感染的诊断与治疗研究摘要】目的：探究脊柱布氏杆菌感染的临床诊断方法和治疗手段。
方法：回顾分析60例脊柱布氏杆菌感染的患者临床表现、影像学特点以及实验室的情况，并用利福平进行治疗查看治疗结果。
结果：患者临床表现多为定时的高热、大汗以及腰背部疼痛等；影像学显示椎间隙的感染和邻近的椎体骨髓炎征象；实验室检查发现血沉和C反应蛋白均增高。
给予利福平药物联合治疗后所有患者的腰背痛症状消失，血沉和C反应蛋白均降至正常。
结论：脊柱布氏杆菌感染后可以通过临床症状、实验室检查以及影像学等特点进行综合的诊断，用利福平联合四环素联合治疗可以取得较为理想的效果。
【关键词】脊柱；布氏杆菌；利福平【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）28-0061-02布氏杆菌是由于布鲁杆菌引起的一种人畜共患的疾病，多见于发展中国家[1]。
而由于该种菌群所引发的脊柱炎是一种比较少见的疾病，目前临床对于该疾病的诊断和治疗尚未有一个明确的标准。
我院近两年收治了60例脊柱布氏杆菌感染的患者，给予相关的诊断和治疗并收到一定的效果，现将资料汇报如下，望可以为后续的诊断和治疗提供参考。
1.资料与方法1.1 临床基础资料2013年10月至2015年10月我院收治的60例脊柱布氏杆菌感染患者，男性患者45例，女性患者15例，年龄范围35～60岁。
病史1个月～1.2年。
所有患者均有与牛、羊接触史或者食用过未消毒处理或者生的羊肉史。
疾病发生部位：T11～12有15例，L1～2有7例，L2～3有13例，L3～4有10例，L4～5有15例。
1.2 临床体征所有患者均有发热症状，体温最高的为40.5℃，最低为38.2℃，多为典型的波浪热，并且伴有多汗、乏力、食欲减退以及消瘦等临床体征。
均有腰部疼痛感，在活动时加重，休息后缓解。
经过查体发现患者的腰椎活动受限，病变的脊柱部位有明显的叩痛，但是没有放射到其他组织，下肢没有明确的神经受损体征。
追病溯源,个体化治疗 ——脊柱感染性疾病诊治的体会与思考
脊柱感染性疾病（infections of the spine，IS）是在脊柱不同解剖部位发生的非特异性或特异性感染，常见于59~69岁或免疫低下的人群，男女比例约为1.6~2∶1，多为血源性或医源性所致。
尽管近年来随着诊断方法的发展和手术技术的不断革新，脊柱外科医生对脊柱感染性疾病的诊治积累了一些经验，但由于其病变部位特殊，早期临床表现不典型，常规实验室检查特异性差等原因，IS的漏诊和误诊率仍居高不下。
一、快速追踪病原学是脊柱感染性疾病诊治的核心患者的病史、合并症、体格检查、实验室的常规炎性指标是诊断IS的基础，而进一步包括B超、X线片、CT、MRI及增强扫描、单光子发射计算机断层成像（single ⁃photon emission computed to⁃mography，SPECT）等影像学检查是IS诊断的重要手段，但多数病例需通过穿刺或切开活检、病原学的检查以及基因检测等方法才能最终确定病原微生物。
病原或病理学是IS诊断的核心和金标准。
建议对所有怀疑脊柱感染性疾病的患者，在生命体征平稳、无感染性休克、无进行性神经系统症状的情况下，均应在抗感染药物治疗前获取血液及组织学标本，及时送检。
病原学的实验室检测方法包括传统培养、染色、抗原抗体检测、PCR技术以及近年兴起的宏基因组二代测序技术（metagenomic next generation se⁃quencing，mNGS）。
此外，针对特异性感染的检测方法还包括结核感染T细胞斑点试验（T⁃cell spot test for tuberculosis infection，TSPOT）、布氏杆菌平板凝集试验（plate agglutination test，PAT）、虎红平板凝集试验（red plate agglutination test，RBPT）、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（GeneXpert MTB/ RIF，Xpert）等。
脊柱术后手术部位感染诊断和处理
细菌学检查（金标准）
高度怀疑感染的患者，培养阳性率仅为65%。
血培养由于使用抗生素，假阴性率高。
有学者认为血培养阴性就应该做CT引导下穿刺活
检，再阴性就应该做切开活检。 涡流和超声裂解法
治疗难点
留取培养困难
深部组织不容易彻底清创
彻底清创将影响植骨融合 椎间隙感染首选抗菌素治疗 针对脊柱术后感染病例，有学者建议静脉给予抗生
病例2
病例2
病例2
病例2（治疗前后CT对比）
谢谢！
症状（迟发性感染）
疼痛（17/18）
发热（7/18）
下肢神经症状（8/18） 窦道形成（2/18）
切口红肿、渗液（7/18）
存在伤口渗液、疼痛、全身发热就应该考虑迟发性
感染的可能
脊柱后路内固定术后迟发性感染的治疗.钟沃权，曾岩，齐强，郭昭庆，李危石，孙垂国，陈 仲强，姜宇. 中国脊柱脊髓杂志. 2015,25(11):977-983.
素4～6周后更换为口服抗生素，直至患者CRP降至 正常水平后一个月以上；亦有指南建议长期口服抗 生素，至脊椎融合，以防止感染的复发。
是否取出内固定物
急性感染不推荐取出内固定物
对于迟发性感染，推荐在合适的时间取出内固定物
清创+对口冲洗，有利于感染控制，可能能减少抗
生素使用期
病例1
病例1
实验室检查
WBC：敏感性21.4% ，特异性76.8%
ESR：敏感性78%-82%，特异性38%-62%
CRP：敏感性53%-100%，特异性27%-96.8%。无感
染患者术后2-3天达到峰值，2周内降至正常 降钙素原：敏感性高，特异性低，较CRP无优势
脊柱手术感染ppt课件
如红外线照射、微波治疗等，可促进 手术部位的血液循环和炎症消退，有 助于控制感染。
康复治疗
对于长期卧床或行动不便的患者，需 要进行康复治疗，如肢体被动运动、 按摩等，以预防肌肉萎缩和关节僵硬 等并发症的发生。
05
脊柱手术感染的案例分析
案例一：感染发生过程及处理
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因腰 椎间盘突出接受手术治疗。
严格执行手术室消毒制度，规范手术操作 流程，合理使用抗生素，加强术后护理。
结果
经验总结
患者手术后未发生感染，恢复良好，顺利 出院。
严格遵守手术室消毒制度，规范手术操作 流程，合理使用抗生素和加强术后护理是 预防感染的重要措施。
案例三：感染治疗的挑战与解决方案
患者基本信息
患者王某，男性，38岁，因颈椎肿瘤接受 手术治疗。
预防的重要性
预防措施
预防脊柱手术感染的措施包括术前评估和控制潜在疾病、严 格遵守手术室无菌操作规程、合理使用抗生素、术后定期换 药和及时处理伤口等。
预防的意义
预防脊柱手术感染具有重要的意义，不仅可以减轻患者的痛 苦和经济负担，还可以避免因感染引起的二次手术和并发症 。通过加强预防措施，可以降低脊柱手术感染的发生率，提 高手术成功率。
随着医疗技术的不断进步，未来将有更多的预防和控制感染的方法和 技术出现，脊柱手术感染的发生率将会逐渐降低。
展望
新技术的应用
随着医疗技术的不断发展，未来将有更多的新技 术应用于脊柱手术中，如3D打印技术、智能手术 机器人等，这些技术将有助于提高手术的精准度 和安全性，减少感染的发生。
个体化治疗
未来将更加注重个体化治疗，针对不同患者的具 体情况制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果 和减少感染的发生。
脊柱手术后切口感染的诊断、治疗和预防
脊柱手术后切口感染的诊断、治疗和预防表浅手术切口感染指仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两种情况之一即可临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;临床医师诊断的表浅切口感染。
临床诊断基础上细菌培养阳性为病原学诊断。
深部手术切口感染是指无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述情况之一即可临床诊断：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外;自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≧38°C，局部有疼痛或压痛;再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据;临床医师诊断的深部切口感染。
临床诊断基础上分泌物细菌培养阳性为病原学诊断。
器官（或腔隙）感染指无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下列情况之一：引流或穿刺有脓液;再次手术探查、经组织病理1/ 5学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据;临床医师诊断的器官或腔隙感染。
临床诊断基础上细菌培养阳性为病原学诊断。
一，脊柱手术后切口感染的临床表现脊柱手术后切口感染的主要症状和体征为发热，局部疼痛、肿胀，皮肤有红疹，触诊时皮肤温度升高，压痛阳性，同时可发现切口分泌物渗出。
患者可能表现出全身症状如发热、寒战、乏力等，但这些症状并不一定出现，一项回顾性分析2391例脊柱手术的研究发现，不足1/3的术后切口感染患者发病时会出现发热症状。
在少数严重病例，患者可表现为低血压、澹妄、嗜睡等败血症表现。
如果出现上述败血症症状，则是紧急手术对切口进行冲洗和清创的绝对指征。
若是由一些低毒力致病菌如痊疮丙酸杆菌引发的潜伏感染，患者可能仅有不明显的疼痛感。
一般情况下，深部感染因为位置较深，可以没有任何局部临床表现和体征，如果肌肉、筋膜缝合紧密也可能没有明显的切口分泌物，容易延误诊治，临床外科医生术后应密切观察患者全身状况和手术切口的情况，任何预示感染的症状、体征或是实验室检查都应加以重视。
脊柱化脓性感染
脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】
1.Ｘ线检查 2.CT检查 3.MRI检查 4.放射性核素扫描 5.实验室检查
WBC↑、ESR↑、 CRP ↑ 血培养（+） 6.诊断性活检
2007中西
2007中西
T8椎体及椎板下不规则破坏， 同时出现骨硬化
2007中西
化脓性脊椎炎 T12-L2呈骨性融合，有骨桥形成
2007中西
脊柱化脓性感染
【临床思路】 脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、 合理用药、甚至手术干预
【临床路径】 1.询问病史 2.临床表现 3.体征 4.放射学检查 X线检查、CT检查或MRI检查、骨扫描 5.实验室检查 血液、局部分泌物检查，药敏试验 6.根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术
2007中西
脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】
二、鉴别诊断 1. 原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴 有病理性骨折 2. 邻近组织感染 3. 结核引起的寒性脓肿
2007中西
脊柱化脓性感染【治疗】 治疗目的：
明确诊断，消除感染，防止复发，防止 或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的 稳定性
2007中西
2007中西
腰椎间盘感染 A. 矢状位T1加权像，L4、L5椎体相对终板呈低信号， 为椎间盘新近感染；L5、S1相对终板呈高信号，为椎 间盘感染修复表现； B. 矢状位T2加权像，L4、L5终板呈高信号，其椎间盘 核间裂消失，L5、S1终板呈略高信号； C. 4个月后增强扫描，T1加权像，L4、L5终板强化， 两面三刀个椎间盘均有强化，并破碎。
脊柱化脓性感染【治疗】 （一）中医辨证论治
1.热毒注骨 【主要证候】高热，体温高达39～40℃，汗出而热不退，
2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南
强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。
AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。
本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。
从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。
并有明显家族聚集倾向。
健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。
肌腱端病为本病的特征之一。
2 临床表现本病发病隐袭。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。
翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。
部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。
咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。
外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。
髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。
强直性脊柱炎疾病的诊断及治疗
强直性脊柱炎疾病的诊断及治疗一、概述强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶骼关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。
严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
AS的患病率在各国报道不一，如美国为0.13%～0.22%，日本本土人为0.05%～0.2%，及我国为0.26%。
以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为2～3：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶骼关节炎。
脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。
肌腱末端病为本病的特征之一。
因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。
二、AS的病因及发病机制AS的病因未明。
从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。
正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%，我国为2%～7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。
另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%～25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS 的危险性增加。
但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。
三、诊断思路（一）病史特点AS发病隐袭。
腰背部或骶骼部疼痛和（或）僵硬是最常见的症状，疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。
随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。
椎间隙感染
非典型性发病窗口
平均手术后15d出现症状，由于急性期的神经 影像学检查阴性，应认识本病的症状，如果 术后3-30d出现严重腰痛、椎旁肌痉挛、脊柱 活动受限和发热时，应考虑有椎间隙感染的 可能，但约有14%的患者没有感染症状，只是 术后ESR增快。
实验室检查
术后ESR升高,尤其是2周后仍大于50mmol/h有意义, CRP(其为一种急性期反应蛋白,受到创伤炎症刺激 后数小时内即迅速升高.24~48h达高峰。3周内即恢 复正常)的变化更具有诊断价值。 有报道指出ESR和CRP是早期诊断推问盘感染的一种 简单、有效和经济的术后常规筛选检査指标。而且 动态监测时间越长,升高越快,诊断价值越大。
药物选择
药物选择应根据致病菌类型、 药物对椎间盘的通透性及患者自身状况等综合决定。 影响药物在椎间盘通透性的因素包括药物所 带电荷、分子量、血浆蛋白结合率及椎间盘 的自身状态。
药物选择
由于髓核组织含有丰富的氨基蛋白多糖（负电 荷），根据电荷作用原理，带正电荷的药物更易 于进入椎间盘。 根据这个理论，对于椎间盘的通 透性而言，带负电荷的青霉素最差，头孢类其次， 而带正电荷的克林霉素和糖肽类最佳，喹诺酮类 和氨基糖苷类中等，这在动物及人体试验中亦获 得证实。
药物选择
分子量：由于椎间盘软骨终板孔隙较小，因此 药物分子量越小，越容易进入椎间盘。 蛋白结合率：Thomas 等发现高血浆蛋白结合 率的抗生素难以进入椎间盘，原因在于抗生素 与血浆蛋白结合后立体排阻增加，但蛋白结合 率高的药物在体内消除慢，作用维持时间长， 对抗感染治疗有益。
药物选择
抗感染药物的选择是建立在明确致病菌基 础上， 同时兼顾药物对椎间盘通透能力 及患者自身状况，尽可能选择带正电荷的、 分子量小且蛋白结合率适当、对机体毒副 作用小的抗感染药物。
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成人脊柱感染在临床中并不多见，通常容易导致较为严重的后果，常见的脊柱感染形式包括：椎体骨髓炎，椎间盘炎症，硬膜外脓肿等。
内布拉斯加州医学院的学者Chris A. Cornett 等人近期在JAAOS 上就成人脊柱感染的诊断和治疗撰文进行了介绍，现将关键点摘要如下，供各位参考。
概述
脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植，并从病灶节段向相邻节段扩散。
细菌定植可来自静脉和动脉系统
静脉主要是Batson 椎旁盆腔静脉丛，该静脉丛无静脉瓣膜，腹腔或胸腔压力
增高会造成静脉血液的返流。
动脉主要是脊柱前后动脉形成的动脉网，该动脉网联通软骨下区域，细菌通过血源性播散容易入侵定植软骨下骨。
和细菌感染有关的危险因素
包括：高龄，营养不良，免疫抑制，糖尿病，静脉使用药物，肾功能衰竭，败血症，脊柱手术，血管内装置，体内有异物。
需要警惕的一个相关危险因素是细菌感染性心内膜炎，该疾病在进行临床鉴别诊断时很容易遗漏。
有各自独特疾病特征的三种感染
脊柱感染可表现为椎体骨髓炎，椎间盘炎，硬膜外脓肿等，这三种感染有各自独特的疾病特征。
1. 椎体骨髓炎
椎体骨髓炎可通过椎旁，硬膜外，或腰大肌等途径播散；而一个节段的椎体感染若未进行有效控制，则很容通过终板向临近的椎间盘播散，并进入到相邻的椎体
内。
而颈椎部位的感染容易穿透进入纵膈或锁骨上凹。
腰椎是椎体骨髓炎最常累及的部位，椎间隙或椎体破坏容易出现脊柱不稳定和神经功能的损害。
2. 椎间盘炎症
椎间盘炎症常为血源性播散，葡萄球菌是最常见的感染细菌；较少见的是手术或者相关操作导致的细菌定植。
一般椎间盘发生感染的患者常合并有内科疾病，如糖尿病等。
3. 硬膜外脓肿
硬膜外脓肿血源性播散（45%）和直接定植（55%）比例基本接近。
最常见的危险因素是免疫抑制人群，包括吸烟，饮酒，静脉吸毒，恶性肿瘤，系统性炎症，感染等。
临床表现和评估
临床表现
椎体感染特征性的表现往往是慢性起病的颈部或腰背部疼痛（85%），约30% 会合并有神经症状，还有其他非特征性表现，如发热（35%~60%），体重减轻，恶心呕吐，乏力等。
患者疼痛体征表现不明显（仅小于20% 的患者会出现局部触痛）。
椎间盘感染最常见部位为腰椎，较少累及多个椎体（10%~30%），最常见主诉是腰背痛（90%），神经症状仅见于30% 的患者。
硬膜外脓肿通常表现为背痛，感觉，运动或神经反射功能缺失，最常见部位是腰椎。
约10% 的患者会出现失禁，四肢瘫或截瘫。
体检时约有75%~95% 患者出现局部触痛，而仅有50% 表现为发热。
实验室检查，白细胞增高的人群比例仅占45%，而血沉（ESR）增高患者占75%。
该病可单发而不累及椎体。
对上述三种脊柱感染，病史和体检结果对该疾病的诊断非常重要。
而影像学和实验室检查可以为诊断提供重要参考。
实验室检查
常用的实验室检查包括：血常规，血沉，C 反应蛋白（CRP）。
但上述结果并不总是反应实际情况。
如椎体骨髓炎，仅约55% 的血白细胞和90% 的血沉升高；CRP 这一指标更多用来监测治疗效果而不是诊断。
目前实验室检查唯一可以确诊感染的是血或局部组织的细菌培养。
但血培养的阳性率仅30%，而通过穿刺获得组织标本培养阳性率可提高到80% 以上。
对所有获取的标本，均应进行厌氧，需氧，真菌，杆菌等培养以提高细菌培养检出率。
需要强调的一点是，对所有怀疑存在感染的病例，尽可能在应用抗生素前获取细菌培养的标本，因使用抗生素再获取标本后细菌培养阳性率将成倍降低。
影像学检查
平片诊断脊柱感染信息有限，但仍非常重要，通过平片可以获取脊柱的力学稳定性和脊柱序列信息，并在后续病例随访中发挥重要作用。
1. X 平片
脊柱平片的X 线表现包括：骨溶解破坏，终板破坏，椎体塌陷
2. CT
CT 诊断脊柱感染可以发现比平片更早的骨性结构改变，但对软组织的观察比MRI 差。
CT 上在脓肿内观察到钙化或骨片是感染较为特异的表现。
而椎旁脓肿或椎弓根破坏在脊柱结核中更为多见。
3. MRI
MRI 是目前怀疑脊柱感染患者最佳的诊断方法。
MRI 可以明确感染的部位和范围，并清楚的展示硬膜是否存在压迫。
MRI 诊断感染具有极高的敏感性和特异性。
对脊柱感染的病例，除非存在禁忌证，否则所有患者均应该获取平扫和增强的检查。
MRI 上特征性的表现包括：T1 相上椎间盘和临近椎体低信号，T2 高信号。
增强MRI 可以进一步明确感染和脓肿形成范围。
在T1 相上，脓肿表现为低信号，边缘包裹的脓肿壁增强。
4. 其他
其他检查，如骨扫描等可以鉴别感染和转移性肿瘤。
治疗
脊柱不同感染类型治疗有所不同。
化脓性椎体骨髓炎
静脉滴注抗生素6~8 周，佩戴脊柱矫形支具等治疗化脓性椎体骨髓炎有相当的疗效。
对一般临床状况稳定的病例，在应用抗生素前需获取细菌培养标本以提高检测率。
若患者存在败血症，则经验性用药需选择广谱抗生素，所选择抗生素应涵盖MRSA 和革兰阴性杆菌（如万古霉素，头孢吡肟）。
待获取培养结果后选用敏感抗生素。
研究发现至少4 周的抗生素使用治愈率可达88%~91%，所以常规抗生素使用时间在4~12 周，但若患者有脓肿，则抗生素使用时间应适当延长。
具体使用时间取决于：感染病原菌种类，患者临床症状的改善程度，炎症指标恢复水平（ESR，CRP），脓肿的缓解程度；对有手术治疗的患者感染，还需考虑手术治疗的范围，内固定是否继续留置等相关因素。
通常并不需要手术来治疗椎体骨髓炎，但临床有接近50% 的病例进行了手术治疗。
手术治疗最常见的适应证是开放获取组织培养标本。
其他适应证包括：脊柱术后感染需进行开放清创；脊柱稳定性丢失，脓肿引流，减压，矫正脊柱后凸畸形或侧弯。
选择手术治疗的患者，前路是最常用术式，因大部分椎体感染是累及椎间盘和椎体。
清创后的脊柱可能因为不稳定而需要额外的前路钢板或后路内固定来恢复稳定性。
前路骨缺损部位可以通过自体骨或异体骨进行填充。
感染病例早期内固定存在感染复发问题，但新近开发的内固定材料，如钛网cage 等在一期治疗脊柱感染方面也获得较好的临床效果。
现有研究发现，钛网cage 通过其少孔的金属表面减少了细菌形成生物假膜的机会，从而较普通PEEK 或不锈钢cage 能更有效的减少感染复发。
椎间盘感染
无论感染是自发性还是手术原因，椎间盘感染的治疗首选方案是抗生素。
应在给予抗生素前获取病原菌标本；若无法获得标本，则需选用广谱抗生素。
研究发现，使用抗生素疗程太短容易出现感染的复发，如使用小于8 周感染复发率>10%，使用超过12 周，感染复发率<5%，因此对这类患者足疗程应用。
对没有硬膜外脓肿的椎间盘感染无需进行手术治疗。
手术治疗仅适用：内科治疗无效，感染无法控制，有向临近椎体节段蔓延趋势。
硬膜外脓肿
对大部分脓肿病例，抗生素+脓肿引流等可以获得较好的治疗效果。
抗生素应用原则同前。
需要进行手术引流的硬膜外脓肿指征为进展性的神经功能障碍。
此类患者在进行开放引流时可以选择做或不做固定。
手术治疗的决策
所有脊柱感染患者的治疗均应该是个体化的。
早期诊断的感染通过内科保守治疗获得治愈，推荐的抗生素种类为万古霉素，头孢吡肟。
但若患者出现持续的神经功能恶化或者脊柱存在严重不稳定，则需考虑手术介入；对某些临床症状非常严重（如有败血症）的患者，也可以考虑手术减压引流治疗，减少人体的细菌负荷。
其他需要手术介入治疗的情况包括单纯内科治疗无法控制感染，感染向邻近节段持续进展等情况。
硬膜外脓肿是一个特例。
在腰椎节段的硬膜外脓肿在严密监测下可以考虑抗生素治疗，但在颈椎或胸椎节段的硬膜外脓肿治疗应该更积极，因这两个部位脊髓占据较多的椎管内位置，硬膜外脓肿持续发展很可能导致脊髓压迫而出现快速进展的神经功能障碍。
对位于脊髓后方的硬膜外脓肿，可以考虑做单纯后路椎板切除，脓肿引流；而对于脊髓前方的脓肿，最佳方法是前路清创融合，前路或后路的固定，单纯后路椎板减压对累及前路的感染治疗效果不佳。
脊柱感染手术治疗另一个问题是感染病灶清创后出现的骨缺损需进行植骨。
自体骨是植骨的金标准，但有时候前路椎体破坏非常严重，所需要的植骨块量非常大，但人体能提供植骨块的区域是有限的，这给临床造成了困扰。
有学者推荐可以选择异体结构骨或钛网，必要时可以加用BMP-2。