肾结石合并输尿管结石处理原则
ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展
ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展泌尿系结石是肾、输尿管和膀胱等结石的总称。
其中肾和输尿管结石称为上尿路结石；膀胱和尿路结石称为下尿路结石。
泌尿系结石多见于青壮年。
上尿路结石左右侧的发生率无明显差别，双侧结石占10%~20%,同一器官内有多个结石者约占20%O一、病因1.环境因素(I)自然条件：热带地区天气炎热，出汗较多，增加尿浓缩程度；日照时间长，人体维生素D形成旺盛也是结石形成的促进因素。
(2)营养因素：经济落后营养水平低的地区下尿路结石发生率高。
随着营养水平提高，下尿路结石减少，上尿路结石却明显增多。
2.个体因素一般认为黑色人种结石病发生率低；某些与结石有关的疾病，如胱氨酸尿症、肾小管性酸中毒等与染色体显性或隐性遗传所致的肾小管功能障碍有关；原发性高草酸尿症、高嘿吟尿症和某些高尿酸血症也与先天性的酶缺陷有关。
饮水少，尿液易浓缩；进食肉类过多，因嘿吟含量大，尿酸增高，pH值降低，易于形成尿酸结石，蔬菜(尤其是菠菜)含草酸多，过食增加尿中草酸排泄，易于形成草酸盐结石等。
甲状旁腺功能亢进、痛风、制动综合征（截瘫或外伤等引起的长期卧床）等均可因高尿钙、高尿酸症、继发感染等促使结石形成。
3.尿路因素尿路梗阻致尿流不畅是结石形成最重要的局部因素。
感染和尿中异物都是促使结石形成的重要因素。
二、病理生理按照结石的主要成因，将结石概括地分为代谢性（原发性）和感染性（继发性）结石两大类。
代谢性结石多为尿酸盐、草酸盐、胱氨酸和黄嘿吟结石。
感染性结石多为磷酸盐结石。
不论结石成因和部位，均可引起下述三方面的病理及病理生理变化。
1.局部机械性损伤结石可引起尿路黏膜充血、水肿、形成溃疡及出血。
黏膜长期受刺激偶可引起鳞状细胞癌。
周围组织可发生炎症及纤维化，造成炎症性狭窄及继发性憩室。
2.尿路梗阻无论任何部位的结石均可造成梗阻及梗阻以上部位积水。
肾和输尿管结石可造成肾及输尿管积水，膀胱及尿道结石可致排尿困难或尿潴留。
长时间梗阻最终均将合并感染及梗阻性肾病。
泌尿外科问答题总结
泌尿外科一、泌尿系统总论（一）尿失禁的常见分类与原因：1.持续性尿失禁：真性尿失禁，尿液昼夜持续的从膀胱或尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态，常见原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈或尿道括约肌损伤。
2.充溢性尿失禁：假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出，常见原因为各种因素导致的尿储留。
3.急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受抑制开始排尿，常见于膀胱炎、神经源性膀胱、重度膀胱出口梗阻等。
4.压力性尿失禁：腹内压徒然增高后，尿液不随意流出，常见于膀胱与尿道之间正常解剖关系的改变，腹压增大时传导到膀胱与尿道的压力不等所致。
（二）尿三杯试验的意义：尿三杯试验可初步判定镜下血尿的来源及病变部位若第一杯尿液异常，提示病变在尿道，第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈部或后尿道，若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿道。
二、泌尿系统损伤（一）闭合性肾损伤手术指征：1.经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善，提示有发生内出血。
2.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。
3.腰、腹部肿块明显增大。
4.怀疑有腹腔内脏器损伤。
（二）闭合性肾损伤保守治疗原则：1.绝对卧床休息1-2周，病情稳定、血尿消失后才可离床活动，恢复后2-3月内不可参加体力劳动或竞技运动。
2.密切观察：定时监测血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块有无继续增大，观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。
定期检测血红蛋白和血细胞比容。
3.及时补充血容量和热量，维持水电平衡，保持足够尿量，必要时输血。
4.应用广谱抗生素预防感染。
5.使用镇痛、镇静和止血药物。
三、泌尿系统结石（一）泌尿系结石的处理原则1.双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时，可同时处理。
2.一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。
4.双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且比较安全的一侧，若肾功能差，梗阻严重，宜先行肾造瘘。
输尿管结石
流行病学与病因学
尿石症是泌尿系统常见病。患病率为5% ～ 10%，结石一般 在肾脏中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉入输尿管则 称为输尿管结石，下排入膀胱或尿道，则称之为膀胱结石或 尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1 上尿路多于下尿路 原发性结石多于继发性结石
结石的预防
大量饮水 调节饮食 特殊性预防： 草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口 服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形 成。 伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时 得到治疗，以避免结石发生。
偏光显微镜法
红外光谱法
化学定性法
直接鉴定结石的 晶体成分和结构
直接测定结石的 化合物成分
测定结石成分的 原子团和离子
影像学检查—彩超 首选
特征：高回声区伴声影
可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病
影像学检查—泌尿系平片
90％的肾、输尿管结石为X线 不透光结石，在KUB表现为高密度影
治疗
目的
去除病因 清除结石 保护肾功能 防止结石复发
治疗方法
取决于结石的大小和部位
直径6mm的结石 90％可自行排出 较大的结石
保守治疗
顽固性肾绞痛 复发性尿路感染 持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石
外科治疗
排石治疗
止痛治疗
多饮水2000ml 中医中药制剂 适度运动 减少并发尿路感染机会
实验室检查
影像学检查
临床表现
肾结石的诊断和治疗原则
生活方式调整
多饮水、适量运动、避免长时 间久坐等，有助于减少结石复 发的风险。
药物预防
根据结石成分和患者具体情况 ，选择合适的药物进行预防， 如尿酸结石患者可服用碱化尿 液的药物。
定期随访
定期进行尿液常规检查和B超等 检查，及时发现并处理结石复 发。
05
患者教育与心理支持
饮食调整建议
限制高草酸食物
体外冲击波碎石
利用冲击波将结石击碎，使其随尿液 排出，适用于直径小于2cm的肾结石 。
饮食调整
根据结石成分调整饮食，减少结石形 成的风险，如限制高钙、高草酸等食 物的摄入。
手术治疗
输尿管软镜碎石术
通过输尿管软镜进入肾脏，使用 激光或气压弹道将结石击碎并取
出。
经皮肾镜碎石术
在腰部建立通道，通过肾镜进入 肾脏，使用激光或超声将结石击
辅导服务
提供肾结石相关知识和治疗过程中的 心理辅导服务，帮助患者建立积极的 治疗态度和信心。
家庭支持
鼓励家属参与患者的心理支持过程， 提供情感支持和理解。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
诊断准确性有待提高
目前肾结石的诊断主要依赖于影像学检查和临床表现，但存在一定 的误诊和漏诊率。
治疗手段有限
针对不同类型、不同大小的肾结石，现有的治疗手段相对有限，且 效果因人而异。
碎并取出。
开放手术
对于复杂或巨大的肾结石，可能 需要开放手术进行取石，但现已
较少采用。
术后处理与随访
01
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术后护理
包括伤口护理、疼痛管理、预 防感染等。
饮食调整
根据结石成分和医生建议调整 饮食，以降低结石复发的风险
外科主治医师(泌尿外科学)模拟试卷12(题后含答案及解析)
外科主治医师（泌尿外科学）模拟试卷12(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题 2. A2型题 3. A3型题1．前列腺癌的内分泌治疗分为部分阻断和完全阻断，请指出何为完全阻断A．双侧睾丸切除B．双侧睾丸切除＋己烯雌酚C．手术或药物去势＋雄激素受体阻滞剂D．双侧睾丸切除＋双肾上腺切除E．手术去势＋药物去势正确答案：C解析：前列腺癌绝大部分为雄激素依赖性，手术或药物去势＋雄激素受体阻滞剂可完全阻断雄激素的产生及作用途径，达到控制前列腺癌及其转移病灶的目的。
2．前列腺癌首选的姑息治疗通常是A．睾丸切除和(或)内分泌治疗B．可的松治疗或肾上腺切除术C．垂体切除术D．耻骨上前列腺切除术E．上述都不是正确答案：A解析：睾丸切除和(或)内分泌治疗是前列腺癌首选的姑息治疗方法。
3．BPH行TURP下列哪项不是手术后的并发症A．短暂的尿失禁现象B．尿路感染C．尿道括约肌损伤D．膀胱颈瘢痕挛缩E．术后高钠血症正确答案：E4．前列腺新的分区方法将前列腺分为A．中叶及两侧叶B．前、中、后叶及两侧叶C．中央区、外周区和移行区D．中央区和外周区E．腺体区和平滑肌区正确答案：C解析：目前多采用前列腺新的分区方法即中央区、外周区和移行区。
5．前列腺增生的病理特征是A．腺上皮细胞增生B．基质增生C．血管增生D．上皮细胞增生E．腺上皮化生正确答案：B解析：正常情况下前列腺内纤维肌肉基质占45％，增生后增至60％，腺上皮细胞仅占12％，基质增生是前列腺增生的主要病理特征。
6．青年男性中死于恶性肿瘤以下列哪种肿瘤为最常见A．膀胱肿瘤B．前列腺癌C．睾丸肿瘤D．肾癌E．肾胚胎癌正确答案：C解析：青年男性中死于恶性肿瘤以睾丸肿瘤为最常见。
7．原发性醛固酮增多症患者的临床特点为A．高血压、高血钾、高肾素血症B．高血压、低血钾、低肾素血症C．高血压、高肾素血症D．低血压、低血钾E．低血压、高血钾正确答案：B解析：原发性醛固酮增多症是由肾上腺或异位组织分泌过多的醛固酮，抑制肾素分泌，产生高血压、低血钾为特征的综合征。
肾及输尿管结石
肾及输尿管结石肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。
（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。
较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射（图6-25）。
有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。
疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。
如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。
疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。
（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。
（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。
（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。
肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。
结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
二、诊断（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。
查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。
合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。
尿石症考点总结
尿石症考点总结尿石症【考试大纲】尿石症概述结石预防②+③熟练掌握肾及输尿管结石病因、表现、诊断与鉴别诊断、治疗②+③熟练掌握膀胱及尿道结石表现、诊断与鉴别诊断、治疗②+③熟练掌握考情分析重难点：肾、输尿管结石易考点：各种结石的形成、治疗方法；结石的预防概述（一）结石形成的诱发因素（1）尿路感染：感染性结石：感染的细菌、脓块、坏死组织等都可构成结石的核心。
大肠埃希菌、变形杆菌将尿素分解为氨的作用，从而使尿液变为碱性，有利于磷酸盐沉淀而形成结石。
（2）尿路梗阻：包茎、尿道狭窄、前列腺增生等，均可引起尿流不畅，尿液淤积易致晶体沉淀形成结石。
（3）异物：异物，成为结石的核心，尿中晶体易于沉淀其表面而形成结石。
（4）新陈代谢紊乱：①甲状旁腺功能充进：由于钙和磷的代谢异常，导致血钙、尿钙、尿磷的含量增高而发生肾结石。
②痛风：因尿酸代谢紊乱，致使血中尿酸含量增高，尿中尿酸排泄量增力，尿酸沉淀形成尿酸盐结石；③特发性高尿钙症：因尿钙增多，易于沉淀形成结石。
（5）营养：儿童营养缺乏时，会出现营养不良性酸中毒，而发生膀胱的尿酸结石。
（6）长期卧床：骨折或截瘫患者，长期卧床骨质脱钙，血钙上升，尿钙亦增高，同时因尿液的潴留，并发感染，均易形成结石。
（7）生活环境：尿石症在某些地区多发，可能与气候、地质、水质等因素有关。
（二）结石的预防1.养成多饮水的习惯成人每日尿量应保持在2000ml以上。
2.及时解除梗阻因素如对包茎、尿道狭窄及前列腺增生等要及时给予矫正和治疗。
3.积极防治尿路感染对慢性尿路感染患者，要及时去除感染因素（如梗阻、畸形等），作尿液细菌培养和药物敏感试验，合理抗感染治疗。
4.长期卧床患者，应鼓励多活动，减少骨质脱钙。
5.积极治疗全身代谢性疾病：甲旁亢，宜行手术治疗。
6.调节饮食及药物预防草酸盐结石：减少食用含有草酸类的食物，如菠菜、红茶、坚果等，维生素B6减少尿内草酸盐排出；氧化镁，草酸盐溶解。
磷酸盐结石：低磷酸钙饮食，并酸化尿液。
泌尿系结石
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结石分析方法
❖ 化学方法：
1.定性分析：初步检测尿石含有的晶体成分 2.定量分析：检测尿石含有的晶体成分多少
❖ 物理方法：
1.元素分析：有发射光谱、原子吸收光谱、能谱仪等 2.物相分析：有X射线衍射、红外光谱和热分析等 3.结构分析：有偏光显微镜和扫描电镜等
引起泌尿系结石的局部因素：
1. 尿路梗阻 2. 尿路感染 3. 异物
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泌尿系结石的病理改变
局部机械性损害：尿路黏膜上皮细胞脱落、溃疡
形成甚至糜烂坏死，造成血尿及局部的炎症。
尿路梗阻： 感染：可进一步加速结石的形成。 结石合并息肉或恶性肿瘤：
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尿石症的实验室检查
尿液检查： a. 尿常规 b. 细菌培养及药敏 c. 24小时尿钙、磷、草酸、尿酸、镁、胱
路显示不清或造影剂过敏的患者 4. 肾穿刺尿路造影：
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尿石症的影像学检查
1. B超：
结石表现为高强回声，其后伴声影
2. CT：
敏感性最高，达96-100%
3. MRI：
适用于IVP禁忌者
4. 放射性核素检查：
肾图
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上尿路结石
上尿路结石
一.临床表现 肾和输尿管结石表现为与活动有关的血尿和疼
2. 草酸盐最多见，占90% ；以草酸钙结石为主，多存 在于肾和输尿管结石内，呈深褐色，状如桑葚，切 面色泽均匀。硬度高，可在X-ray上显影。
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草酸钙结石
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结石的成分及结构
晶体
一.尿石成分
3. 磷酸盐：包括磷酸钙、磷酸氢钙和磷酸镁铵三种， 可存在肾、输尿管及膀胱内，均可在X-ray上显影。
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肾结石合并输尿管结石处理原则：
（1）一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
（2）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。
（3）双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。
如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石
双肾结石处理原则：
（1）先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。
（2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。
（3）一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。