咳嗽咳痰的诊断学

急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液， 出血来自肺梗死部位。
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问诊要点(三)
咳嗽时音调： 咳嗽呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支 气管肺癌直接压迫气管； 声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌， 支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返 神经； 无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或 有溃疡； 呛咳：多见于异物、液体吸入气道； 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日 咳。
咳嗽的分类
分为急性或慢性：
急性咳嗽：最常见病因是普通感冒。 慢性咳嗽：超过
肺癌等。 3 周，常见病因有哮喘、鼻后滴漏，
鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和
咳嗽的病因
• 呼吸道疾病：喉部杓状软骨和气管分叉粘膜最敏感 • 胸膜疾病
• 心血管疾病：实质是心脏疾病累及肺部
• 中枢神经因素 • 其他因素所致慢性咳嗽：ACEI类药物，GER
ACE 抑制剂史。
问诊要点(一)
咳嗽性质： 干咳：提示急性咽喉炎，气管、支气管炎， 早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。 湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎， 肺炎、支气管扩张症，肺脓肿及空洞型肺 结核。
问诊要点(二)
咳嗽时间与规律： 发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压 迫气管； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张； 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘 和肺结核等； 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核 病。
支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示 右中叶实变。
支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺 炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。
支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧 示意图为支气管周围炎的表现。
右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。
严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌 物，充满支气管管腔。
问诊要点(四)
伴随症状： 发热：呼吸道或肺部炎症； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：PND； 呕吐：百日咳等； 多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成 支气管胸膜瘘； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎， 肺炎； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管 胸膜瘘等；
问诊要点(四)
• 伴随症状： • 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重 症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸； • 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支 气管炎、气管内异物； • 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核， 肺癌； • 烧心、返酸：胃食道返流。
咳嗽与咳痰
郧阳医学院附属太和医院呼吸内科
唐以军
咳嗽生理功能 咳嗽是一种保护性反射动作 咳嗽也有不利的一面 咳痰的定义
咳嗽发生机理
咳嗽的实质是一种ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经反射：
咳嗽的受体存在于体内的许多部位：如：咽、喉、
气管支气管树，心包、胸膜、膈肌等。
咳嗽中枢在延髓
咳嗽动作由咽肌、膈和其它
呼吸肌协同完成
急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图 显示受累的气管和支气管
胸主动脉瘤压迫支气管
支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意 图示癌体与支气管和隆突的关系
支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表 现为左上肺空洞
左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张； 支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。
问诊要点(五)
咳嗽的程度： 轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 剧烈咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢 性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、 晚期中心性肺癌等； 长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音， 可为某些哮喘患者的突出症状。
问诊要点(六)
咳嗽合并症： 咳嗽性晕厥或头痛：剧烈而持久的咳嗽可引 起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内 一时性低压； 呕吐：剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生 呕吐； 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿， 使股疝、腹股沟斜疝病情加重。
咳嗽的临床表现（一）
• 咳嗽的性质
咳嗽的临床表现（二）
• 咳嗽的时间和规律
急性与慢性咳嗽 突发性或发作性咳嗽 夜间咳嗽
咳嗽的临床表现（三）
• 咳嗽的音色 声音嘶哑；鸡鸣样咳嗽；金属音咳嗽； 声音低微无力
• 痰的性质和质量 性质：黏液、浆液、脓性、血性 量的多少：
咳嗽的伴随症状
• • • • • • • 咳嗽伴发热 咳嗽伴胸痛 咳嗽伴呼吸困难 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓痰 咳嗽伴有哮鸣音 咳嗽伴杵状指
咳嗽诊断步骤
（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；
（2）完整的体格检查；
（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实
验室检查。
病
史
病因诊断第一步：注意病程、特征，时间、 发生频度、时期、发生在白天或夜间的时 间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有 无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治 疗可减轻咳嗽。有无高血压病史及服用
查
体
耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕， 咽喉壁的卵石样改变，音哑； 胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有 无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）； 有无杵状指； 心血管系统：包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征，
实验室检查
胸片：咳嗽3周以上者应摄胸片 鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如 果结果为阴性，可作支气管激发试验； 胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道 pH 监测。 胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的 表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂 片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。